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中醫(yī)脈診雖然一直被人們蒙上神秘的面紗，但它卻是中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展過程中的不可或缺的部分，也是現(xiàn)如今很多人比較信奉的診法之一。在臨證中，當(dāng)人們遇上脈證不合的時候，總是會遲疑、會猶豫，如何從舍總是難以抉擇，然國醫(yī)大師李士懋堅持以脈辨虛實，用之果效，值得后輩學(xué)習(xí)！ 李某，女，42歲。 2013年5月31日初診：手足心熱，四肢涼，夜重，易疲乏，頭暈納呆，偶有惡心。乙肝小三陽20余年，病毒復(fù)制，3月至今復(fù)查肝功能，ATL30～64（0～40），病人未帶化驗單。低血壓，發(fā)作時頭暈，目不清亮。脈弦數(shù)，按之陽減尺弦，左力遜于右。舌嫩紅少苔。 證屬：脾虛濕濁下注，少陽樞機(jī)不利，相火內(nèi)竄。 法宜：健脾升提，和少陽樞機(jī)，滋陰清相火。 方藥：小柴胡湯合補(bǔ)中益氣湯、大補(bǔ)陰丸加減。 生黃芪12g，白術(shù)10g，升麻7g，黨參12g，炙甘草8g，柴胡9g，黃芩7g，生姜3片，大棗5枚，肉蓯蓉12g，熟地15g，制龜板20g（先煎），巴戟天12g，炮附子9g（先煎）。14劑，水煎服。 6月17日二診：癥狀同上，變化不明顯，手足心熱，以晚上為重，握涼物方可入睡。脈沉弦細(xì)減，舌嫩。 證屬：氣陰兩虛。 法宜：益氣養(yǎng)陰。 上方去附子，加肉桂4g。14劑，水煎服。 7月8日三診：手足心熱減輕二成，夜睡時手需握涼物。勞累后手足心熱加重。疲乏、頭暈、納呆均好轉(zhuǎn)。脈弦略數(shù)，按之陽弱尺弦。舌淡暗。 證屬：氣虛，火不生土。 法宜：補(bǔ)中，補(bǔ)火生土。 方藥：補(bǔ)中益氣湯加桂附。 生黃芪12g，白術(shù)10g，柴胡7g，炮附子6g（先煎），黨參12g，炙甘草6g，升麻5g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，肉桂4g。7劑，水煎服。 7月15日四診：手足心熱已減大半，身疲乏，咽堵有痰，有口氣。脈弦稍數(shù)兼拘，按之減。舌暗，少苔。上方加干姜6g。7劑，水煎服。 8月23日五診：癥狀較上次減輕。脈弦細(xì)拘緊力減。舌暗少苔。上方7劑，繼服。 9月7日六診：手足心熱已除，勞累后加重，疲乏減輕，咽堵有痰。脈濡滑減，尺弦。舌可。上方加桂枝9g、生半夏12g。7劑，水煎服。 按 補(bǔ)中益氣湯乃東垣之名方，李老在臨床中亦常用之。東垣謂此方可治陰火，惜其解釋未明，致后人對陰火不甚理解，李老在長期臨證過程中，發(fā)現(xiàn)陰火之產(chǎn)生乃是脾虛所致，脾虛不能制水，水中相火亦失其制約，沖逆于上，為病種種，此即所謂陰火。 此患者脈雖弦數(shù)，卻按之陽減，減主虛，可知此熱乃虛熱，非實熱。觀其癥狀疲乏、頭暈、納呆，偶有惡心，可知為脾氣虛，氣不升清之證，手足心熱等是腎中相火妄動所致，同時李老認(rèn)為只要脈弦按之無力，無論兼何脈，且有柴胡八癥中任何一癥就可以使用小柴胡湯和解少陽樞機(jī)。合大補(bǔ)陰丸乃是李老多年運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯之經(jīng)驗，脾土虛衰，腎中相火無制，沖逆于上，法須用健脾升清，但恐升提之品更引相火上逆，故取大補(bǔ)陰丸中之熟地、龜板，潛藏相火，以免亢逆之害?；騿枮楹尾皇褂迷剑鴥H取此二味？因此患者四肢涼，夜晚加重，尺脈弦，此由腎中陽氣不足，火不生土所致，大補(bǔ)陰丸中知母、黃柏于證不符，故去之，加巴戟天、炮附子，溫腎助陽。 二診之時，癥狀減輕不顯，又問之手足心熱，晚上加重，脈沉弦細(xì)減，細(xì)而減主陰血虛，故去大辛大熱之附子，以防其傷陰，而加肉桂引火歸原。一加一減又成益氣養(yǎng)陰之方也。 三診諸癥均有好轉(zhuǎn)，然勞累后手足心熱加重，雖有弦數(shù)之象按之卻陽弱尺弦，乃是脾氣虧虛，腎陽餒弱，火不生土之象也，故以補(bǔ)中益氣湯加桂附，7劑后，脈變弦數(shù)減拘按之減，陽虛之象明，加干姜亦助溫陽之力，再服7劑后，諸癥減輕，效不更方，據(jù)癥略作加減而已。 此案雖表現(xiàn)出一派熱象，常法不過是滋陰清熱，然李老堅持以脈辨虛實，脈雖數(shù)卻按之無力，診得此證乃氣虛發(fā)熱也，用之果效，可見李老以脈辨虛實的可行性與準(zhǔn)確性，值得后輩學(xué)習(xí)。 |
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