尹志輝  河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院

EDTA是一種可按1:1進(jìn)行螯合鈣離子和其他多價(jià)金屬離子的多聚酸，該化合物的鈉鹽和鉀鹽被廣泛應(yīng)用于檢驗(yàn)科標(biāo)本處理過(guò)程中，常見(jiàn)的有Na₂EDTA，K₂EDTA 和 K₃EDTA。國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（ICSH）也提倡使用的K2EDTA抗凝血樣進(jìn)行血液學(xué)分析，該建議已被大多數(shù)歐洲國(guó)家和日本所接受，但K₃EDTA仍然在英國(guó)和美國(guó)廣泛使用。使用K₂EDTA較K₃EDTA的一個(gè)附加優(yōu)點(diǎn)是噴霧干燥形式的實(shí)用性，還降低了因稀釋和血細(xì)胞滲透壓變化的影響。

EDTA作為抗凝劑廣泛應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中，EDTA依賴(lài)假性血小板減少癥（EDTA-PTCP）是罕見(jiàn)現(xiàn)象（一般人群發(fā)生率大約0.1%）。這種現(xiàn)象的發(fā)生多因體內(nèi)存在最適反應(yīng)溫度為0-4℃的抗血小板抗體，在EDTA存在時(shí)，該抗體通過(guò)識(shí)別血小板粘附受體gpⅡb-Ⅲa并觸發(fā)絡(luò)氨酸激酶途徑，活化血小板，在體外表現(xiàn)為表現(xiàn)為血小板聚集,最終導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)的假性減低。及時(shí)準(zhǔn)確地鑒別這種假象是非常重要的，因?yàn)槠浜苋菀着c其他威脅生命的真性血小板減少相混淆。

在1973年，Shreiner和Bell發(fā)表論文第一次描述了一種新型的血小板凝集素，通過(guò)觀察6例患者（3例合并動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病，2例合并肝臟疾病和1例急性自身免疫性血小板減少性紫癜）發(fā)現(xiàn)了該異?，F(xiàn)象。這種聚集現(xiàn)象可發(fā)生在37℃和室溫，同時(shí)伴隨EDTA存在。標(biāo)本內(nèi)大部分血小板在接觸到EDTA后30min內(nèi)聚集完成，在隨后的2h內(nèi)聚集血小板數(shù)量逐漸增加，凝集活性與γ-球蛋白含量相關(guān)。部患者該類(lèi)血小板聚集可被抗-IgG和抗Ig-M抗血清所抑制。該現(xiàn)象與年齡和性別無(wú)關(guān)，也很少與各種疾病有相關(guān)，比如燒傷，創(chuàng)傷，敗血癥，感染人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV），風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒，自身免疫性疾病，惡性腫瘤，心臟手術(shù)，藥物及心腦血管相關(guān)血栓性疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道，母體血清因子可經(jīng)胎盤(pán)傳給新生兒導(dǎo)致一過(guò)性血小板減少。一些患者存在典型的IgM抗體與檸檬酸鈉抗凝血37℃出現(xiàn)血小板聚集相關(guān)。通常來(lái)講，血涂片中血小板聚集體的大小和數(shù)量與血常規(guī)中血小板結(jié)果減低密切相關(guān)，但涂片內(nèi)可不存在血小板衛(wèi)星現(xiàn)象及巨大血小板。伴隨HIT或DIC時(shí)血小板變化是疾病影響所致，并不引起血小板激活或功能障礙。

準(zhǔn)確及時(shí)的識(shí)別血小板減少是真性血小板減少還是EDTA-PTCP是十分重要的，不僅因?yàn)閲?yán)重血小板減少可引起大出血風(fēng)險(xiǎn)，假性血小板減少可導(dǎo)致臨床醫(yī)生作出一些不恰當(dāng)?shù)呐R床決策，比如血小板輸注，脾切除，取消或延遲外科有創(chuàng)操作，避免麻醉，造成需要使用抗血小板或抗凝藥物患者延期治療以及實(shí)施更深一步過(guò)度檢查，最后最重要的是因其患者情緒焦慮。

根據(jù)當(dāng)前的科學(xué)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，為提高EDTA-PTCP的臨床檢出率應(yīng)履行：“五條基本原則”。

“五條基本原則”

1.PLT計(jì)數(shù)異常，特別是<100×10⁹/L；

2.發(fā)生在室溫下EDTA抗凝血樣的血小板減少者，將該標(biāo)本至于37℃溫育后再檢測(cè)血小板降低程度較前者小或使用其他抗凝劑的血標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果降低程度較低；

3.EDTA抗凝血樣的血小板計(jì)數(shù)結(jié)果呈時(shí)間依賴(lài)性的降低；

4.通過(guò)血細(xì)胞分析儀或顯微鏡檢測(cè)的證據(jù)證明在EDTA抗凝血樣中存在血小板凝集或凝塊；5.沒(méi)有血小板減少的臨床體征和臨床表現(xiàn)。

對(duì)于如何預(yù)防這種假象發(fā)生，已經(jīng)提出幾種補(bǔ)救措施，比如：將標(biāo)本在37℃下溫育，使用添加劑，或?yàn)轭A(yù)防血小板聚集設(shè)計(jì)的特殊抗凝劑配方。這些特殊添加劑包括緩沖的檸檬酸鹽，肝素，草酸銨，β-hydroxyethyltheophylline，氟化鈉，CPT(檸檬酸三鈉，5'-磷酸吡哆醛和Tris),抗血小板藥物如乙酰水楊酸（ASA），前列腺素 E1，三磷酸腺苷雙磷酸酶或用于識(shí)別纖維蛋白原和vW因子的結(jié)合位點(diǎn)的單克隆抗體，疊氮化鉀，丁胺卡那霉素，卡那霉素或其他氨基糖苷類(lèi)。然而值得注意的是，盡管將標(biāo)本在37℃下溫育同時(shí)添加枸櫞酸鈉，硼化鈉或肝素對(duì)預(yù)防EDTA-PTCP患者的血小板聚集絕大多數(shù)情況是有效的。這些補(bǔ)救措施對(duì)一些患者可能仍然無(wú)效（比例高達(dá)15%-20%）。

目前，血液學(xué)檢查在醫(yī)生制定臨床治療決策中起著十分重要的作用。然而，實(shí)驗(yàn)室診斷并沒(méi)有像期待的那樣安全可靠。在整個(gè)測(cè)試過(guò)程中，發(fā)生錯(cuò)誤的概率仍然是高的令人無(wú)法接受。可靠的證據(jù)表明大部分實(shí)驗(yàn)室錯(cuò)誤產(chǎn)生于分析前及分析后階段，尤其是標(biāo)本采集和處理過(guò)程。EDTA-PTCP患者本身并沒(méi)有相關(guān)疾病，但是該現(xiàn)象可導(dǎo)致醫(yī)生錯(cuò)誤診斷，尤其干擾嚴(yán)重血小板減少疾病的診斷如DIC或HIT。在一些血液分析儀上，表現(xiàn)為全血細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)導(dǎo)致假性白細(xì)胞增多。Chae等的研究認(rèn)為提高血液分析過(guò)程的有效性可降低由EDTA-PTCP引起結(jié)果錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定價(jià)值。對(duì)于大部分實(shí)驗(yàn)室來(lái)說(shuō)，最合適與最具操作性方法是使用采集末梢血加入適量稀釋液內(nèi)直接測(cè)定；另外采用枸櫞酸鈉，CPT,或CaCl₂/肝素混合物作為抗凝添加劑，將標(biāo)本保持在37℃直到完成血小板計(jì)數(shù)可適用于絕大部分的EDTA-PTCP。

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