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近期 Rita Joarder 等人在 Springer 上發(fā)表了一個(gè)病例，與大家分享一下。 基本病史 85 歲，女性。3 天前胸痛，現(xiàn)呼吸急促。頸靜脈壓升高。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清肌鈣蛋白升高。 心電圖：左束支傳導(dǎo)阻滯。 影像學(xué)檢查
問題 1. X 線胸片顯示什么？ 2. 最有可能的放射學(xué)診斷和潛在病因是什么？ 3. 在住院期間，患者進(jìn)一步胸痛急性發(fā)作，應(yīng)采取什么治療？
放射學(xué)表現(xiàn) X 線平片：兩肺紋理增多，呈網(wǎng)狀，局部透亮度增加（圖 2 )。 兩側(cè)肋膈角消失，橫膈輪廓欠清。
放射學(xué)診斷 1. 雙側(cè)胸腔積液。 2. 肺水腫。 3. 在住院期間，患者進(jìn)一步胸痛急性發(fā)作，應(yīng)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。 鑒別診斷 成人型呼吸窘迫綜合癥 病例解析 肺野透亮度不一，雙肺透亮度減低，局部增加，同時(shí)結(jié)合網(wǎng)狀影和胸水，最有可能是肺水腫所致。這樣可以縮小考慮范圍。在閱片時(shí)，還需緊密結(jié)合臨床。患者由于心肌梗死繼發(fā)心室衰竭，可超聲心動(dòng)圖進(jìn)一步檢查。超聲顯示：適度的收縮功能障礙及前間壁運(yùn)動(dòng)減弱。肺水腫常為心衰的晚期表現(xiàn)。 病例要點(diǎn) 肺的主要功能是氣體交換，在此過程中，肺內(nèi)液體平衡是維持正常氣體交換的基本因素，任何原因?qū)е碌姆窝芡庖后w的堆積即形成肺水腫。 從液體堆積的不同間隙可分為間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫。引起間質(zhì)性或肺泡性肺水腫最常見的原因是心力衰竭致毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高（即心源性肺水腫），毛細(xì)血管內(nèi)液體滲漏至肺間質(zhì)， 形成肺間質(zhì)水腫， 進(jìn)一步外溢進(jìn)入肺泡，則形成肺泡性肺水腫。心源性肺水腫常見于心肌梗死、 高血壓和主動(dòng)脈等疾病引起的左心衰竭。 1. X 線 間質(zhì)性肺水腫：1. 肺門增大，肺血管紋理增粗增多、模糊不清；2. 雙肺透亮度減低；3. 肺小葉間隔增厚，形成小葉間隔線，即 KerleyA 線、KerleyB 線、KerleyC 線；4. 多伴心影增大和少量胸腔積液。 KerleyA 線：為斜行引向肺門的線狀影，長約 5 cm 到 6 cm，寬 0.5 mm 到 1 mm，最長可達(dá) 11 cm，無分支，有時(shí)可略為彎曲，不出現(xiàn)在肺外帶，以右肺多見，不與支氣管和肺血管走行一致，系增厚的小葉間隔互相連接形成復(fù)合的間隔線所致。 KerleyB 線：在肺下野近胸膜處長 2 到 3 cm 、寬 1 mm 的橫行線影，為小葉間隔水腫之故，肺中野少見。 KerleyC 線：表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)中、下肺野的網(wǎng)狀陰影，邊緣模糊，常常出現(xiàn)在肺內(nèi)有 B 線或 A 線的胸片上，為 A 線與 B 線交織形成的影像。 肺泡性肺水腫：以兩肺內(nèi)中帶彌漫性分布的腺泡狀致密影或不規(guī)則融合的模糊陰影，典型者呈由肺門向兩側(cè)向外擴(kuò)張的蝶翼狀影，肺尖、肺底及肺外帶清晰，部分病變分布可不對稱或局限于肺一側(cè)，少數(shù)伴有少量胸腔積液。 2. CT 間質(zhì)性肺水腫（圖 3 )：1. 中軸支氣管血管束增厚模糊，可呈袖套樣改變；2. 支氣管血管束周圍呈中央型分布的磨玻璃影；3. 肺小葉間隔增厚；4. 不同程度的心臟增大、心包積液和（或）兩側(cè)胸腔積液。
肺泡性肺水腫（圖 4 )：以沿兩側(cè)中軸支氣管血管束呈中央型分布的腺泡狀或斑片狀模糊影，典型者呈蝶翼狀影，肺外周清晰，部分病變分布可不對稱或局限于肺一側(cè)，可伴有少量胸腔積液。
治療 導(dǎo)管造影顯示左前降支局部狹窄，應(yīng) PCI 治療。 |
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