哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科主任 王貴玉

　　直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其中低位直腸癌占60%～70%，目前主要的治療方式是外科手術(shù)。一談到直腸癌手術(shù)，患者最關(guān)心的問題往往就是能否保留肛門。其實保肛不僅是對肛門“外形”的保留，而且還是對肛門功能的保護。

　　保肛 需要哪些必要條件

　　一是解剖因素 腫瘤的位置是影響直腸癌手術(shù)能否保肛的重要因素。直腸指的是距離肛門15厘米以內(nèi)的腸管，根據(jù)與肛門齒狀線的距離通常分為三段，大于10厘米稱為高位直腸，5厘米～10厘米稱為中位直腸，小于5厘米稱為低位直腸。腫瘤位置距離肛門越遠，保肛的幾率就越大。隨著近些年雙吻合器的使用，保肛的距離也是越來越近，超低位保肛手術(shù)亦越來越成熟。

　　二是腫瘤因素 除腫瘤的位置之外，腫瘤本身的特點，也是影響直腸癌能否保肛的重要因素，如腫瘤的大小，腫瘤的浸潤深度，是否累及周圍臟器，腫瘤細胞的分化程度等。腫瘤的體積越大，侵犯周圍器官，或腫瘤細胞惡性程度越高，這些病理學因素都要求更大的切除范圍，那么保肛的概率就會降低。反之，保肛的機會就會增加。

　　三是血管因素 保肛手術(shù)切除病變腸管后，需將腸管對接，這樣就會形成一個接口，稱為吻合口。吻合口的愈合需要血液提供充足的養(yǎng)分。如果病人腸系膜血管達不到吻合的條件，即使將腸管吻合，吻合口也將成為無源之水，無根之木。吻合口的不愈合易導致吻合口漏，誘發(fā)腹腔感染，有時甚至需要二次手術(shù)。

　　低位保肛更像“風險投資”

　　直腸癌保肛術(shù)必須在“生命第一，功能第二”的原則下實施。一般來講，施行直腸癌手術(shù)時，腫物遠端切緣應(yīng)距離腫物超過2厘米，才能保證腫瘤徹底切除。但就低位及超低位直腸癌而言，直腸癌保肛手術(shù)中直腸遠端切除多少合適，為了患者的利益就必須要打破常規(guī)，由術(shù)者根據(jù)風險因素做出保肛判定。

　　直腸位于狹小的骨盆腔內(nèi)，解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)操作困難，在吻合器尤其是雙吻合器廣泛應(yīng)用于臨床后，使低位直腸保肛手術(shù)變得可行，極大地提高了保肛率。但在超低位保肛手術(shù)時，遠端切緣術(shù)中很難判斷，為了爭取保肛的機會，術(shù)中在切斷遠端直腸時，必須使用“雙吻合器”中的一把吻合器，此吻合器即為風險投資物，然后行直腸下切緣的術(shù)中病理檢查，以決定是否吻合腸管。盆腔空間狹小，腸道遠端閉合只有一次機會，如術(shù)中病理回報為陽性，則風險投資失敗。如術(shù)中病理回報為陰性，則風險投資成功，就可以行保肛手術(shù)。對超低位保肛手術(shù)患者而言，只有一次“投資機會”。應(yīng)該說，99%的患者是受益者，只有1%是失敗的。

　　保肛術(shù)后可能出現(xiàn)前切除綜合征

　　直腸癌保肛術(shù)在切除腫瘤的同時恢復了腸道的連續(xù)性，避免了永久造口對病人生理及心理的巨大傷害。但由于手術(shù)切除了部分或全部排便反射弧的感受器——直腸壺腹，并且吻合口位置低就可能損傷內(nèi)括約肌，手術(shù)還可能造成周圍神經(jīng)損傷、吻合口狹窄及其周圍組織瘢痕形成等，常使患者出現(xiàn)便急、便頻和氣便失禁等為主的一系列癥狀，稱之為低位前切除綜合征。隨著時間的推移，大部分患者的不適癥狀會有所改善，但有少部分患者會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，這對生活質(zhì)量的損害反而超過永久造口所致的危害。

　　這種前切除綜合征與很多因素有關(guān)，例如吻合口的高度、神經(jīng)的損傷、胃腸道重建的方式及術(shù)前輔助治療等。直腸大部或全部切除后，用作吻合的結(jié)腸往往是乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸，使用不同的腸段會對新直腸的功能產(chǎn)生一定的影響。手術(shù)可以完成腸管吻合，保持連續(xù)性及血運，但腸管吻合上下兩段的神經(jīng)支配無法建立，形成“鐵路警察各管一段”，很難建立協(xié)調(diào)一致的功能系統(tǒng)。所以患者要結(jié)合病情、基礎(chǔ)功能狀態(tài)及社會心理需求，在充分知情的情況下謹慎選擇保肛手術(shù)。（衣曉峰整理）