肱骨近端骨折概述

假面超人傅艷燕 2016-11-10

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發(fā)病

機(jī)制多為間接暴力，故多見于中老年人；
預(yù)后不佳，常殘留肩關(guān)節(jié)功能障礙。

肱骨近端骨折Neer分類

Neer(1970年)在Codman的四部分骨塊（肱骨頭、肱骨干、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)）分類基礎(chǔ)上提出此分類方法。Neer分類方法考慮到骨折的部位和骨折的數(shù)目。但分類的主要依據(jù)是骨折移位的程度－即以移位大于1cm或成角畸形大于45°為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。
肱骨近端骨折，包括幾處的骨折，只要未超過上述的明顯移位的標(biāo)準(zhǔn)，說明骨折部位尚有一定的軟組織附麗連接，尚保持一定的穩(wěn)定性。這種骨折為輕度移位骨折，屬于一部分骨折。
二部分骨折是指某一主骨塊與其他三個(gè)部分有明顯的移位。
三部分骨折是指有兩個(gè)骨折塊彼此之間以及與另兩部分之間均有明顯的移位。
四部分骨折是肱骨上端四個(gè)主要骨折塊之間均有明顯移位，形成四個(gè)分離的骨塊。此時(shí)肱骨頭成游離狀態(tài)并失去血液供應(yīng)。
Neer對肱骨近端骨折脫位的診斷有明確、嚴(yán)格的定義。真正的骨折脫位是骨折伴有肱骨頭脫出盂肱關(guān)節(jié)，而不能將肱骨近端骨折時(shí)伴有的肱骨頭向下半脫位（關(guān)節(jié)內(nèi)）或肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位混為一談。
根據(jù)脫位的方向可分為前脫位、后脫位。根據(jù)骨折移位的數(shù)目可分為二部分骨折脫位、三部分骨折脫位玫四部分骨折脫位。
肱骨頭的劈裂骨折和關(guān)節(jié)面嵌壓骨折是特殊類型的肱骨上端骨折。根據(jù)肱骨頭關(guān)節(jié)面嵌壓的范圍大小可分為小于20%、20%－45%和大于45%三種。肱骨頭劈裂骨折可參照上述標(biāo)準(zhǔn)分類。

肱骨近端骨折AO分類

AO分類是在Neer分類的基礎(chǔ)上對Neer分類進(jìn)行改良，分類時(shí)更加重視肱骨頭的血循環(huán)供應(yīng)情況，因?yàn)殡殴穷^的血循環(huán)狀況與缺血壞死的發(fā)生和骨折治療的預(yù)后有密切關(guān)系。
根據(jù)損傷的程度，AO分類系統(tǒng)將肱骨近端骨折分為A、B、C三種類型。
A型骨折是關(guān)節(jié)外的一處骨折。肱骨頭血循環(huán)正常，因此不會(huì)發(fā)生頭缺血壞死。
A1型骨折是肱骨結(jié)節(jié)骨折。再根據(jù)結(jié)節(jié)移位情況分為三個(gè)類型。
A1－1：結(jié)節(jié)骨折，無移位。
A1－2：結(jié)節(jié)骨折，伴有移位。
A1－3：結(jié)節(jié)骨折，伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。
A2型骨折是干骺端的嵌插骨折（外科頸骨折）。根據(jù)有無成角及成角方向也分為三個(gè)類型。
A2－1型：冠狀面沒有成角畸形。側(cè)位前方或后方有嵌插。
A2－2型：冠狀面有內(nèi)翻成角畸。
A2－3型：冠狀面有外翻成角畸形。
A3型是干骺端移位骨折，骨端間無嵌插。可分為三個(gè)類型。
A3－1型：簡單骨折，伴有骨折塊間的成角畸形。
A3－2型：簡單骨折，伴有遠(yuǎn)骨折塊向內(nèi)或向外側(cè)的移位，或伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。
A3－3型：多塊骨折，可有楔形骨折塊或伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。
B型骨折是更為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外骨折。骨折發(fā)生在兩處，波及到肱骨上端的三個(gè)部分。一部分骨折線可延及到關(guān)節(jié)內(nèi)。肱骨頭的血循環(huán)部分受到影響，有一定的頭缺血壞死發(fā)生率。
B1型骨折是干骺端有嵌插的關(guān)節(jié)外兩處骨折。根據(jù)嵌插的方式和結(jié)節(jié)移位的程度可分為三個(gè)類型。
B1－1型：干骺端骨折有嵌插，伴有大結(jié)節(jié)骨折。
B1－2型：干骺端骨折有嵌插，伴有輕度的內(nèi)翻畸形和肱骨頭向下移位。合并有小結(jié)節(jié)骨折。
B1－3型：干骺端骨折有嵌插，側(cè)位有向前成角畸形，同時(shí)伴有大結(jié)節(jié)骨折。
B2型骨折是干骺端骨折無嵌插。骨折不穩(wěn)定，難以復(fù)位。常需手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。
B2－1型：干骺端斜行骨折伴有移位及結(jié)節(jié)骨折移位。
B2－2型：干骺端橫斷移位骨折，肱骨頭有旋轉(zhuǎn)移位一。伴有結(jié)節(jié)移位骨折。
B2－3型：干骺端粉碎移位骨折，伴結(jié)節(jié)移位骨折。
B3型骨折是關(guān)節(jié)外兩處骨折伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。
B3－1型：干骺端斜行骨折，伴盂肱關(guān)節(jié)脫位。雖然只有一骨折線，但通過結(jié)節(jié)及干骺端。
B3－2型：與B3－1型相似，伴有結(jié)節(jié)骨折及盂肱關(guān)節(jié)脫位。
B3－3型：干骺端骨折伴盂肱關(guān)節(jié)后脫位及小結(jié)節(jié)骨折。
C型骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，波及到肱骨解剖頸。肱骨頭的血循環(huán)常受損傷、易造成頭缺血壞死。
C1型骨折為輕度移位的骨折，骨端間有嵌插。
C1－1型：肱骨頭、大結(jié)節(jié)骨折。頸部骨折處有嵌插，成內(nèi)翻畸形。
C1－2型：頭、結(jié)節(jié)骨折，頸部骨折處有嵌插，成內(nèi)翻畸形。
C1－3型：肱骨解剖頸骨折，無移位或輕度移位。
C2型骨折是頭骨折塊有明顯移位，伴有頭與干骺端嵌插。
C2－1型：頭、結(jié)節(jié)骨折，頭與干骺端在外翻位嵌插，骨折移位較明顯。
C2－2型：頭、結(jié)節(jié)骨折，頭與干骺端在內(nèi)翻位嵌插。
C2－3型：通過頭及結(jié)節(jié)的骨折，伴有內(nèi)翻畸形。
C3型骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。
C3－1型：為解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位。
C3－2型：解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位及結(jié)節(jié)骨折。
C3－3型：頭和結(jié)節(jié)粉碎骨折，伴有頭脫位或頭的部分骨折塊脫位。

肱骨近端四部分骨折知識(shí)點(diǎn)

1.四部分骨折移位方向：肱骨干受胸大肌牽拉向內(nèi)前方移位，肱骨大小結(jié)節(jié)受肩袖肌牽拉向后上移位，肱骨頭外移外旋移位；
2.四部分骨折的關(guān)節(jié)部骨折塊失去軟組織附著從而失去血供導(dǎo)致骨壞死危險(xiǎn)性增加；骨壞死發(fā)生率20%以上；
3.外翻嵌插型骨折是四部分骨折的一個(gè)特殊類型，骨壞死發(fā)生率20%以下；可以選擇經(jīng)皮固定術(shù)；
4.四部分骨折注意檢查血管神經(jīng)損傷及胸壁情況；
5.四部分骨折閉合復(fù)位后骨折塊不能保持穩(wěn)定，僅適用于對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者和對功能要求低的患者；對于這些患者不行復(fù)位僅制動(dòng)；或者閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)；
6.四部分骨折骨質(zhì)差者行人工肱骨頭置換手術(shù)并重建肱骨結(jié)節(jié)；
7.四部分骨折骨質(zhì)好者行ORIF，固定的目的達(dá)到可以接受的復(fù)位和充分固定，以利于骨折愈合及早期功能鍛煉；手術(shù)的關(guān)鍵是恢復(fù)肱骨頭與大小結(jié)節(jié)的關(guān)系；

手術(shù)方法

全麻或臂叢麻醉，患者平臥位或坐立位。胸大肌三角肌間隙入路，將頭靜脈保護(hù)好后向外牽拉暴露肱骨近端并檢查旋轉(zhuǎn)肩袖是否破裂或撕脫。骨折復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，C形臂X線透視機(jī)下確認(rèn)骨折端復(fù)位良好，將LPHP接骨板置于肱骨近端，鉆速應(yīng)較慢。肱骨頭一般用二至三枚鎖定螺釘。骨折遠(yuǎn)端為皮質(zhì)骨可用鎖定螺釘固定，也可用普通3.5mmAO標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘。如有旋轉(zhuǎn)肩袖破裂或撕脫，崗上肌和肩胛下肌的肌腱可用5#不可吸收線將其固定在接骨板的縫合孔上，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)以檢查固定是否可靠。放置負(fù)壓引流逐層關(guān)閉傷口。
術(shù)后頸腕帶固定，術(shù)后3天開始腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛練，術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛練，術(shù)后3周肩關(guān)節(jié)上舉鍛練。

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