【案例經(jīng)過(guò)】

一名來(lái)自國(guó)外旅游者，男，35歲，不明原因的低熱，輕微渾身無(wú)力。自述有感冒癥狀，但自服感冒藥未緩解，遂入我院就診。血液常規(guī)檢驗(yàn)：RBC 3.0×10¹² /L，HGB 92 g/L，PLT 121×10⁹ /L ，WBC 3.81×10⁹ /L。在對(duì)涂片進(jìn)行人工鏡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)有環(huán)狀體，部分有為2個(gè)及以上環(huán)狀體，故報(bào)告為惡性瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體。并及時(shí)報(bào)告給臨床后對(duì)該患者進(jìn)行抗瘧疾治療，治療一周后，患者癥狀無(wú)明顯改善，對(duì)其進(jìn)行瘧原蟲(chóng)抗原血清學(xué)檢查，其結(jié)果為陰性。繼而對(duì)患者的血片進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)該環(huán)狀體與瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體存在一些差異，查閱文獻(xiàn)，并與巴貝斯圓環(huán)形蟲(chóng)體進(jìn)行比較，確定為巴貝斯環(huán)形蟲(chóng)。給予相應(yīng)治療后患者痊愈出院。

【形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)圖譜】

附圖 患者外周血涂片檢驗(yàn)圖譜

A：患者外周血涂片厚血膜中可見(jiàn)紅細(xì)胞內(nèi)有一巴貝斯蟲(chóng)環(huán)狀體；B：患者外周血涂片薄血膜中可見(jiàn)紅細(xì)胞內(nèi)有2個(gè)巴貝斯蟲(chóng)圓形環(huán)狀體；C：患者外周血涂片薄血膜中可見(jiàn)紅細(xì)胞內(nèi)有2個(gè)巴貝斯蟲(chóng)橢圓形環(huán)狀體；D：患者外周血涂片薄血膜中可見(jiàn)紅細(xì)胞內(nèi)有1個(gè)巴貝斯蟲(chóng)四分體（又稱馬爾他十字）。

【分析與體會(huì)】

血液寄生蟲(chóng)篩查一般需要同時(shí)準(zhǔn)備厚血片和薄血片。厚血片被認(rèn)為是巴貝斯蟲(chóng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槭褂酶笱恐苽涞暮裱梢蕴岣甙拓愃瓜x(chóng)血癥感染的檢出率；與此相反，薄血片可以為巴貝斯蟲(chóng)的診斷和鑒別診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。薄血片為寄生蟲(chóng)篩查者提供更加詳盡、客觀的形態(tài)識(shí)別證據(jù)。雖然巴貝斯蟲(chóng)和瘧原蟲(chóng)在寄生蟲(chóng)形態(tài)上有很多相似之處，但也可以通過(guò)以下微小差別加以辨認(rèn)和鑒別：

1. 被感染紅細(xì)胞的大?。?/span>巴貝斯蟲(chóng)和惡性瘧原蟲(chóng)都可感染所有大小的紅細(xì)胞。卵圓瘧原蟲(chóng)和間日瘧原蟲(chóng)則優(yōu)先感染偏幼稚、體積較大的大紅細(xì)胞或嗜多色性紅細(xì)胞，所以被卵圓瘧原蟲(chóng)和間日瘧原蟲(chóng)感染的紅細(xì)胞比其他紅細(xì)胞體積更大。惡性瘧原蟲(chóng)通常感染更加成熟些的紅細(xì)胞，所以被惡性瘧感染的紅細(xì)胞看起來(lái)與正常細(xì)胞相近或者略小。

2. 寄生蟲(chóng)階段：巴貝斯蟲(chóng)在環(huán)狀體階段與瘧原蟲(chóng)的環(huán)狀體和早期滋養(yǎng)體階段形態(tài)十分相似，與惡性瘧和三日瘧很難區(qū)分。但是三日瘧可以通過(guò)查找三日瘧其他生命周期的形態(tài)加以區(qū)分，例如瘧色素、滋養(yǎng)體、橢圓形或香蕉形的配子體或裂殖體等。巴貝斯蟲(chóng)也存在其他形式：例如梭形、橢圓形或長(zhǎng)條形環(huán)狀體，這些形態(tài)在惡性瘧中基本見(jiàn)不到，可以通過(guò)上述形態(tài)加以區(qū)分惡性瘧和巴貝斯蟲(chóng)。此外，在巴貝斯蟲(chóng)在受感染的紅細(xì)胞中還存在四分體（又稱馬爾他十字），發(fā)現(xiàn)四分體則肯定為巴貝斯蟲(chóng)，但四分體并不易查見(jiàn)，多見(jiàn)于偶發(fā)感染的病例；多重感染或者嚴(yán)重感染的病例環(huán)狀體最常見(jiàn)。

我國(guó)為巴貝斯蟲(chóng)非疫源地，比較少見(jiàn)。在中國(guó)巴貝斯蟲(chóng)主要寄生于馬屬動(dòng)物和牛屬動(dòng)物，一般不感染或很少感染人類。但隨著旅游業(yè)和國(guó)際交流的增多，也存在少量的輸入性病例（與美國(guó)為首的美洲地區(qū)較常見(jiàn)），在臨床中應(yīng)注意詢問(wèn)病史及地區(qū)來(lái)源。巴貝斯蟲(chóng)傳染途徑主要通過(guò)被寄生有巴貝斯蟲(chóng)的蜱叮咬傳染。但也存在獲得性輸血傳播（輸注攜帶有巴貝斯蟲(chóng)感染的血液制品）。對(duì)于健康人感染巴貝斯蟲(chóng)后一般無(wú)癥狀或癥狀較輕，類似禽流感或普通感冒，但嚴(yán)重感染與免疫力低下的人群，發(fā)病率和死亡率都較高。

【教訓(xùn)】

位于紅細(xì)胞內(nèi)的巴貝斯圓環(huán)形蟲(chóng)體與瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體形態(tài)相似，再加上臨床癥狀也相似，很容易被誤認(rèn)為瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體，但巴貝斯圓環(huán)形蟲(chóng)體較千細(xì)直徑約為2-3μm，多數(shù)蟲(chóng)體位于紅細(xì)胞的中部，可見(jiàn)少數(shù)四分體，呈十字樣。因?yàn)閷?duì)巴貝斯蟲(chóng)的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致誤報(bào)，這也是我們應(yīng)該吸取的教訓(xùn)。

編輯：何訸