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來源：無痛分娩中國行 定義 肩難產(chǎn)診斷是當(dāng)胎頭娩出后，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩的主觀診斷。 基于產(chǎn)科處理的定義： 胎頭娩出后前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，常規(guī)牽引胎頭不能娩出前肩，需要借助其他產(chǎn)科輔助手法幫助娩出胎肩 基于胎頭與胎肩娩出時間的定義為： 胎頭與胎肩娩出時間間隔超過60秒，但不常使用基于時間間隔的定義 由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不確定，臨床所報道的肩難產(chǎn)發(fā)生率有很大差異，大約在0.2％?3％。 預(yù)見 肩難產(chǎn)通常是難以預(yù)料、難以防范的一個產(chǎn)科急癥。由于胎肩不能夠自然娩出，可能導(dǎo)致各種母胎損傷并發(fā)癥。 臂叢神經(jīng)損傷是最嚴(yán)重的新生兒并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2％～16％。幸運的是絕大多數(shù)患兒神經(jīng)功能可恢復(fù)正常，只有約10%的患兒出現(xiàn)永久性的神經(jīng)功能障礙。但并非所有臂叢神經(jīng)損傷都和肩難產(chǎn)有關(guān)，臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約1/3的臂叢神經(jīng)損傷與肩難產(chǎn)無關(guān)，有4%的臂叢神經(jīng)損傷見于剖宮產(chǎn)后【1，2】。與肩難產(chǎn)有關(guān)的損傷還有鎖骨骨折、肱骨損傷等。胎兒肩-頭比例或者肩-胸比例增加與肩難產(chǎn)密切相關(guān)，也成為胎兒機械性損傷的一個重要機理。 從病理生理學(xué)角度，胎頭娩出后，胎肩嵌頓在母親恥骨聯(lián)合上方，導(dǎo)致臍帶受壓，臍帶血流中斷，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息、胎糞吸入，更嚴(yán)重的可出現(xiàn)新生兒缺血缺氧性腦病、腦癱甚至死亡。一項對6238例陰道分娩合并新生兒窒息的研究結(jié)果表明【3】，無論母親是否有糖尿病，新生兒窒息在肩難產(chǎn)中更為常見。 產(chǎn)婦的并發(fā)癥則以陰道撕裂傷、產(chǎn)后大出血及子宮破裂為主。 預(yù)防 常見討論的危險因素有以下幾個 產(chǎn)前因素： 新生兒體重：最為相關(guān)。其發(fā)病率隨胎兒體重增加而增加【4】。新生兒體重在4000-4500克的肩難產(chǎn)發(fā)生率為3％-10%；大于4500克的，發(fā)生率為8％-24%【5】；但50%的肩難產(chǎn)發(fā)生在<4000克的新生兒。 糖尿?。?/span>患有糖尿病孕產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的風(fēng)險特別高，因為胎兒出生體重大，胎兒胸部和頭部的比例比未患糖尿病孕產(chǎn)婦的胎兒高。未患糖尿病孕產(chǎn)婦預(yù)計胎兒體重 > 5000克、患有糖尿病孕產(chǎn)婦預(yù)計胎兒體重 > 4500克者肩難產(chǎn)發(fā)病率高；懷疑高出生體重、產(chǎn)程異常和器械助產(chǎn)陰道分娩三者組合的肩難產(chǎn)風(fēng)險可達21％。 既往有肩難產(chǎn)史：此次妊娠肩難產(chǎn)發(fā)生率為1％至25％，而一般產(chǎn)科人群的發(fā)生率<1％ 。 其他：還包括肥胖、過期妊娠、男嬰、高齡、孕期體重增加過多等因素。 產(chǎn)時因素： 器械助產(chǎn)陰道分娩 產(chǎn)程異常／產(chǎn)程停滯 鑒于上述情況，Uptodate和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會的結(jié)論歸納如下【4，6】： 1、懷疑巨大兒的孕婦，并不是擇期引產(chǎn)或者剖宮產(chǎn)的指征。下述三種情況是擇期剖宮產(chǎn)指征（2C級證據(jù)水平）： 妊娠期糖尿病孕婦，胎兒預(yù)計體重大于4500克；非糖尿病孕婦，胎兒預(yù)計體重大于5000克。 需要坐骨棘平面以上產(chǎn)鉗助產(chǎn)陰道分娩和胎兒預(yù)計體重大于4000克。 有肩難產(chǎn)病史，尤其有嚴(yán)重新生兒產(chǎn)傷史的孕婦。 2、在妊娠39周預(yù)計胎兒體重為巨大兒（預(yù)計體重>4000克）的孕婦選擇性引產(chǎn)是合理的，繼續(xù)觀察也是合理的。因為妊娠39周引產(chǎn)所致的肩難產(chǎn)及并發(fā)癥高于妊娠37周或38周引產(chǎn)的產(chǎn)婦，但在妊娠37周或38周引產(chǎn)的新生兒并發(fā)癥則高于前者，如高膽紅素血癥和呼吸系統(tǒng)問題。 產(chǎn)科 約50%的肩難產(chǎn)病例并無明確的危險因素，產(chǎn)前預(yù)測肩難產(chǎn)價值很低（小于10％），包括骨盆測量結(jié)果和胎兒體重在內(nèi)的，兩兩危險因素結(jié)合的預(yù)測價值也不例外。對這些孕產(chǎn)婦的胎兒預(yù)計體重、孕周、孕婦血糖耐受能力及上次新生兒損傷程度進行綜合評估后，應(yīng)向孕產(chǎn)婦本人及家屬說明擇期引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的利弊，并告知肩難產(chǎn)預(yù)測、預(yù)防的不確定性。 麻醉 提供最佳無痛分娩的同時，使用目前提倡的大容量超低/低濃度混合阿片以加強鎮(zhèn)痛、減少運動阻滯的第二產(chǎn)程椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。完全松馳的骨盆將有利于胎肩的娩出，如遇到肩難產(chǎn)，更容易將娩出的胎頭再推回到子宮內(nèi)。 對于具有巨大胎兒的孕婦，應(yīng)實施超前分娩鎮(zhèn)痛，隨時準(zhǔn)備即刻剖宮產(chǎn)。 預(yù)警/應(yīng)急 必須清楚地認識到，產(chǎn)房多學(xué)科團隊醫(yī)療與安全體系是有效處理肩難產(chǎn)的最根本保證。 肩難產(chǎn)團隊合作處理原則： 發(fā)生肩難產(chǎn)后不要慌亂。首先啟動即刻剖宮產(chǎn)模式，呼叫產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)生和兒科醫(yī)生到場。 產(chǎn)科 按程序采取不同的手法娩出胎肩： Leg→Pressure→Arm 1)屈大腿法： Legs, McRoberts maneuver 屈曲產(chǎn)婦雙腿貼近腹部是處理肩難產(chǎn)的首選方法。在松解嵌頓的胎肩或者減少母嬰并發(fā)癥時，沒有循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)表明哪種手法更為優(yōu)越。但是建議首先實施McRoberts maneuver手法似乎更合理。 2)恥骨上加壓法： Suprapubic pressure 在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒前肩，向后下加壓，結(jié)合屈大腿法可以成功解除大多數(shù)的肩難產(chǎn)。 3)牽后臂娩后肩法： Delivery of posterior arm 手沿骶骨伸入陰道，進手困難則行會陰切開。胎背在產(chǎn)婦左側(cè)用左手，胎背在產(chǎn)婦右側(cè)用右手。沿胎兒后上肢到肘部。如果肘關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)，可抓住前臂或胎手，經(jīng)胸前娩出后臂；如果肘關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)，在肘窩處用力使肘關(guān)節(jié)屈曲，然后抓住前臂或胎手娩出后臂，屈曲肘關(guān)節(jié)是防止肱骨骨折的關(guān)鍵。此方法是處理肩難產(chǎn)的最有效的方法【7】。 4)胎頭復(fù)位法： Zavanelli 如果牽后臂娩后肩法失敗，下一步如何處理沒有共識，其他手法的成功率都不高?？蛇x擇胎頭復(fù)位法（Zavanelli法），將胎頭復(fù)位于產(chǎn)道或?qū)m腔內(nèi)然后行即刻剖宮產(chǎn)。方法選擇應(yīng)根據(jù)胎兒情況、家屬要求、醫(yī)生經(jīng)驗和醫(yī)院條件而定。此時，胎兒多有嚴(yán)重并發(fā)癥。 5)美國很少采用斷胎兒鎖骨的方法，也不用產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合切開術(shù)。 麻醉 高危產(chǎn)婦超前鎮(zhèn)痛，隨時啟動即刻剖宮產(chǎn)模式【8】 緊急反應(yīng)，加入搶救團隊。必要時3%氯普魯卡因20 mL硬膜外推注后／過程中，快速轉(zhuǎn)運產(chǎn)婦到手術(shù)室，啟動即刻剖宮產(chǎn)。 新生兒科 聽到緊急呼叫，奔赴產(chǎn)房隨時做好心肺復(fù)蘇的搶救準(zhǔn)備【6】 參考文獻
2 Rodis JF, Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies https://www./contents/shoulder-dystocia-risk-factors-and-planning-delivery-of-at-risk-pregnancies 3 Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80. 4 ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines For Obstetrician-Gynecologists Number 40, November 2002. ObstetGynecol 2002; 100:1045-50. 5 Al-Najashi S, Al-Suleiman A, et al. Shoulder dystocia-a clinical study of 56 cases. Aut N Z J ObstetGynaecol 1988; 28:107. 6 RodisJF,Shoulderdystocia:Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies http://www./contents/shoulder-dystocia-risk-factors-and-planning-delivery-of-at-risk- pregnancies 7 Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272. 8 Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen NH, Young WL. Miller's anesthesia. Elsevier Health Sciences; 2014 Oct 20. 中文引用：李成付，胡靈群，蔡貞玉，鄭勤田 肩難產(chǎn)團隊合作 [J] NPLD-GHI. 2016 Nov 19; 3(11):19 英文引用：Lee C, Hu LQ, Cai ZY, Zheng QT. Team-based practice for shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2016 Nov 19; 3(11):19 作者： |
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