腎細(xì)胞癌（RCC）大概占成人腫瘤的 5%，是第 2 大泌尿系統(tǒng)腫瘤，因其癥狀隱匿，大約 18% 的病人診斷時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，已手術(shù)病人 3 年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率也超過(guò) 50%。影響轉(zhuǎn)移的主要因素是分期和病理類型。

RCC 治療效果的評(píng)價(jià)首先是形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)，其中應(yīng)用最多的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是 RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)，本文予以簡(jiǎn)單介紹。

圖 1 RCC 淋巴轉(zhuǎn)移途徑和最常見轉(zhuǎn)移部位

上圖表明腎癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑，區(qū)域淋巴結(jié)（N）包括腎門淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)（主動(dòng)脈、腔靜脈周圍淋巴結(jié)）?？v膈、盆腔、會(huì)陰淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都視為 M1。胸導(dǎo)管收集體內(nèi)大多數(shù)的淋巴液匯入體循環(huán)，進(jìn)入體循環(huán)的第一站就是肺，肺部也可由血液循環(huán)轉(zhuǎn)移，所以肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位。

圖 2 RCC 血行轉(zhuǎn)移途徑（*是腸系膜下靜脈）

RCC 傾向于侵犯靜脈系統(tǒng)，可能產(chǎn)生靜脈血栓，進(jìn)入下腔靜脈后可能進(jìn)入右心房，進(jìn)一步向全身擴(kuò)散。腎周靜脈叢和腹膜后靜脈叢與腎關(guān)系密切，圖中顯示了 2 種轉(zhuǎn)移方式，可以通過(guò)結(jié)腸靜脈→腸系膜下靜脈→門靜脈→肝臟，以及通過(guò)腎周靜脈→性腺靜脈→性腺。

下面介紹幾種常見的轉(zhuǎn)移部位：

圖 3 RCC 肺轉(zhuǎn)移

左圖顯示縱膈旁轉(zhuǎn)移及左肺舌段轉(zhuǎn)移，較大者直徑約 5 cm，可以成為「炮彈轉(zhuǎn)移」（Cannonball metastasis）。右圖顯示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，其中右肺胸膜下轉(zhuǎn)移灶內(nèi)可見空洞。

圖 4 肺癌骨轉(zhuǎn)移

左圖增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期可見腰椎椎體及附件的溶骨破壞，轉(zhuǎn)移灶突入椎管。右圖顯示該病人胸骨可見血供豐富的轉(zhuǎn)移灶。

圖 5 腎癌淋巴轉(zhuǎn)移

左圖顯示腫大淋巴結(jié)短徑超過(guò) 3 cm，位于腹膜后腹主動(dòng)脈旁，病灶呈中等強(qiáng)化，其內(nèi)可見少許壞死。右圖可見高強(qiáng)化腫塊，中心可見壞死。

圖 6 腎癌轉(zhuǎn)移可能排序

淋巴結(jié)是第 3 大轉(zhuǎn)移部位，通常認(rèn)為最大短徑超過(guò) 1 cm 代表轉(zhuǎn)移。但是腫大淋巴結(jié)不一定是轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤壞死或者腔靜脈瘤栓都可能導(dǎo)致淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。另外，高強(qiáng)化淋巴結(jié)常見于透明細(xì)胞 RCC。強(qiáng)化不均勻的淋巴結(jié)更傾向于惡性。

圖 7 RCC 肝轉(zhuǎn)移

左圖顯示肝 S4 可見 3 個(gè)高強(qiáng)化病灶，右圖腎實(shí)質(zhì)期該病灶未見顯示。因此動(dòng)脈期對(duì)于評(píng)估轉(zhuǎn)移是重要的，另左圖可見胰頭高強(qiáng)化病灶。幾乎所有的 RCC 肝轉(zhuǎn)移患者另有其他部位轉(zhuǎn)移。

圖 8 RCC 腎上腺轉(zhuǎn)移

上圖雙側(cè)腎上腺腫大，靜脈期可見強(qiáng)化，提示惡性。

圖 9 RCC 腹膜及腹膜后轉(zhuǎn)移

左圖箭頭所指是腹膜轉(zhuǎn)移灶。右圖腎周可見小轉(zhuǎn)移灶（箭頭），可見細(xì)小血管供血（*）。

圖 10 少見轉(zhuǎn)移部位：A，B 可見動(dòng)脈期脾強(qiáng)化灶，腎實(shí)質(zhì)期未見明確顯示；C 右肺底膈上轉(zhuǎn)移灶；D 腎實(shí)質(zhì)期可見右側(cè)附件區(qū)強(qiáng)化灶；E 右乳外象限轉(zhuǎn)移灶；F 皮下脂肪及肌肉轉(zhuǎn)移灶

圖 11  RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)圖

RECIST1.1（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1）標(biāo)準(zhǔn)是使用最廣的實(shí)體腫瘤治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)病灶在軸位的最大徑評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展或緩解情況，CR、PR、SD、PD 概念被廣泛接受。

應(yīng)用舉例：

圖 12 患者軸位 CT 可見肝內(nèi)多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)

圖 13 患者接受靶向治療后 1 月，腫瘤大小并無(wú)明顯改變，依據(jù) RECIST1.1 患者目前疾病狀態(tài)是穩(wěn)定（SD）

圖 14 患者接受靶向治療 4 個(gè)月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病灶明顯縮小，縮小范圍＞30%，因此依據(jù) RECIST1.1，患者疾病狀態(tài)變?yōu)椴糠志徑猓≒R）