IUAs專(zhuān)家共識(shí)背景：

　　IUAs診斷系統(tǒng)很多：1、1978年March評(píng)分法；2、1988年AFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；3、1995年ESGE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；4、2000年NasrAL宮腔鏡評(píng)分。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，造成很難把數(shù)據(jù)集中起來(lái)，手術(shù)治療操作不規(guī)范，忽視對(duì)子宮內(nèi)膜保護(hù)，忽略對(duì)卵管功能評(píng)估，不重視術(shù)中檢測(cè)，缺乏再粘連預(yù)防方法。臨床嘗試多種措施預(yù)防在粘連，包括機(jī)械屏障隔離創(chuàng)面、人工周期，但缺乏促進(jìn)內(nèi)膜再生修復(fù)的有效措施。為了統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范手術(shù)操作，強(qiáng)調(diào)再粘連預(yù)防，結(jié)合我國(guó)具體臨床實(shí)踐，歸納總結(jié)IUAs的專(zhuān)家共識(shí)是當(dāng)務(wù)之急。

IUAs手術(shù)治療——專(zhuān)家共識(shí)指出：

　　手術(shù)目的是恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)和宮腔容積，治療相關(guān)癥狀，預(yù)防在粘連形成，促進(jìn)內(nèi)膜再生修復(fù)。指征：1、無(wú)癥狀、無(wú)生育要求，不需要手術(shù)；2、月經(jīng)過(guò)少、但無(wú)生育要求，不需要手術(shù)；3、不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過(guò)少且有生育要求者，宮腔鏡粘連分離手術(shù)為首選治療。

IUAs手術(shù)原則與技巧——專(zhuān)家共識(shí)：

　　TCRA是宮腔粘連治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，不主張盲視分離操作。（證據(jù)等級(jí)III）。原則是切除瘢痕組織，恢復(fù)宮腔形態(tài)，保護(hù)殘留內(nèi)膜，IUA分級(jí)評(píng)分直接影響手術(shù)效果。

TCRA手術(shù)的能源選擇：

　　以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提（推薦等級(jí)C），機(jī)械分離可以減少電熱效應(yīng)，受限于宮腔形態(tài)和粘連分型，（證據(jù)等級(jí)III）；單極電路循環(huán)止血效果確切，適用于周邊性粘連，存在組織熱損傷效應(yīng)（證據(jù)等級(jí)IIb或IIc）；理論上講雙極電路循環(huán)對(duì)組織電熱效應(yīng)更小，但目前尚無(wú)研究證實(shí)何種能源療效更好（證據(jù)等級(jí)IIc）。中央型粘連可以使用機(jī)械分離，但對(duì)于周邊型的粘連，推薦能源的使用。

TCRA手術(shù)并發(fā)癥與防治：

　　減少子宮穿孔，推薦聯(lián)合超聲/腹腔鏡監(jiān)護(hù)。當(dāng)粘連嚴(yán)重、宮腔鏡經(jīng)驗(yàn)不豐富、患者需要同時(shí)評(píng)估生育方式時(shí)，酌情使用腹腔鏡。TCRA手術(shù)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)處理，仍有5%的子宮穿孔率。降低灌流液過(guò)量吸收，出現(xiàn)液體超負(fù)荷、低鈉血癥，進(jìn)行心肺功能及電解質(zhì)的監(jiān)護(hù)，灌流液付欠量≧2000ml終止手術(shù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、尿量，出現(xiàn)TURP綜合征按急救流程及處理原則展開(kāi)救治。

TCRA手術(shù)前注意事項(xiàng)：

　　1、重視手術(shù)前U/S評(píng)估與“IUA診斷分級(jí)評(píng)分”應(yīng)用，明確粘連范圍、性質(zhì)與殘留內(nèi)膜分布；2、制定手術(shù)方案；3、術(shù)后綜合管理措施。（推薦等級(jí)C）

TCRA手術(shù)中注意事項(xiàng)：

　　1、中重度IUAs手術(shù)建議在三級(jí)以上醫(yī)院施術(shù)；2、由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師施術(shù)；3、強(qiáng)調(diào)初次TCRA手術(shù)的重要性（推薦等級(jí)C）。在宮腔粘連手術(shù)中，應(yīng)該避免二次手術(shù)、三次手術(shù)的發(fā)生，操作次數(shù)越多，療效越不樂(lè)觀，重視手術(shù)操作的規(guī)范性，并做好后續(xù)管理。

IUAs術(shù)后再粘連預(yù)防——專(zhuān)家共識(shí)：

　　IUA預(yù)防措施多樣，包括宮內(nèi)節(jié)育器、支撐球囊、生物材料。均缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，要酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措施。IUD能否預(yù)防粘連，觀點(diǎn)上不一致，支持的觀點(diǎn)認(rèn)為T(mén)CRA術(shù)后自然妊娠和活產(chǎn)率達(dá)到47.2%、28%（證據(jù)等級(jí)I)，中重度IUAs TCRA手術(shù)后再粘連率降低至35%（證據(jù)等級(jí)I），月經(jīng)改善率28.5-100%，不同研究之間差距很大（證據(jù)等級(jí)I）。反對(duì)的觀點(diǎn)認(rèn)為：宮內(nèi)節(jié)育器屬于宮腔異物，易引起過(guò)度的炎癥反應(yīng)，出血、感染、嵌頓、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)IIc），總體妊娠率僅22.5%，且術(shù)后重復(fù)治療率明顯升高（證據(jù)等級(jí)IIa）。釋放孕激素的IUD抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)，不推薦TCRA術(shù)后使用。近五年來(lái)，宮腔球囊的作用與使用越來(lái)越多的得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，支撐球囊阻隔創(chuàng)面，降低TCRA術(shù)后再粘連形成（推薦等級(jí)B）。推薦球囊內(nèi)注液/注氣量≤5ml，留置時(shí)間5-7天（推薦等級(jí)C）。支持的觀點(diǎn)認(rèn)為T(mén)RCA術(shù)后使用月經(jīng)改善率達(dá)到81.4%-95%，與IUD相比，明顯降低治療后IUA評(píng)分，減少再粘連形成。存在的問(wèn)題是球囊形態(tài)與宮腔不適宜，很難達(dá)到阻隔創(chuàng)面效果，注液/注氣不當(dāng)，過(guò)度壓迫，致內(nèi)膜缺血，住院時(shí)間增加。因此，亟待符合宮腔形態(tài)的適形球囊裝置，目前具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的宮腔適型球囊裝置已進(jìn)入臨床前研究，有望盡快投入臨床使用。生物膠類(lèi)可抑制炎性細(xì)胞活性、聚集，減少創(chuàng)面滲出，抑制成纖維細(xì)胞生成，減少膠原纖維增生，降低瘢痕形成，在預(yù)防TCRA術(shù)后粘連有一定的作用，但臨床納入相關(guān)研究的證據(jù)級(jí)別較低，有待進(jìn)一步高質(zhì)量的研究證實(shí)（證據(jù)等級(jí)I）。

TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施，目前使用和研究的方法是：

　　雌激素，羊膜、干細(xì)胞的應(yīng)用及其他中醫(yī)中藥、物理方法，在內(nèi)膜修復(fù)方面都起到一定的作用，但尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案。

　　雌激素可以促進(jìn)內(nèi)膜再生，利于創(chuàng)面修復(fù)，加/不加孕激素均有助于減少再粘連形成，降低復(fù)發(fā)幾率（推薦等級(jí)A），但雌（孕）激素的作用必須在足夠殘留內(nèi)膜的基礎(chǔ)上，用量選擇尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用戊二酸雌二醇2-4mg/d或等效激素同時(shí)聯(lián)合其他輔助治療措施（推薦等級(jí)C）。雌激素的方案選擇包括雌孕激素序貫療法（雌激素連續(xù)應(yīng)用，后半周期加用孕激素）和單用雌激素療法（小劑量雌激素連續(xù)用藥，不加用孕激素）。序貫療法劑量：臨床常用戊酸雌二醇4mg/d或等效激素連續(xù)應(yīng)用21天，后7-10天加用孕激素周期用藥。AAGL指南：結(jié)合雌激素（妊馬雌酮）2.5mg/d（相當(dāng)于戊酸雌二醇8mg/d）2-3個(gè)周期（推薦等級(jí)B）。研究顯示，高雌激素環(huán)境加速內(nèi)膜纖維化，促進(jìn)再粘連形成，生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)。重度IUAs內(nèi)膜大面積損傷，大劑量的雌激素的益處和風(fēng)險(xiǎn)不得而知。雌激素治療效果整體樂(lè)觀，相關(guān)研究對(duì)雌激素提高妊娠率和活產(chǎn)率效果差異很大（證據(jù)等級(jí)I），術(shù)后不使用雌激素，月經(jīng)改善率4.3%，單獨(dú)使用雌激素為22.5-100%，同時(shí)使用雌激素和其他輔助措施，月經(jīng)改善率63.8-100%。因此，同時(shí)使用雌激素和其他輔助措施可提高療效。

　　羊膜在子宮內(nèi)膜再生修復(fù)中的作用：現(xiàn)有證據(jù)不足以說(shuō)明羊膜在TCRA中的價(jià)值（推薦等級(jí)B）。羊膜的生物學(xué)特性：基底膜調(diào)控細(xì)胞分化、形態(tài)、運(yùn)動(dòng)和功能；分泌多種生物活性因子，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育并改善微環(huán)境；抑制炎癥反應(yīng)，抗基質(zhì)纖維化，降低瘢痕形成；含干細(xì)胞樣細(xì)胞且免疫源性低。研究顯示新鮮羊膜與凍干羊膜在重度IUAs治療中可降低再粘連，改善月經(jīng)量（證據(jù)等級(jí)I），新鮮羊膜取材與儲(chǔ)運(yùn)和存在的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床使用受限，并且現(xiàn)有研究多為單中心、小樣本嘗試性研究，亟需大規(guī)模臨床研究證實(shí)。

　　干細(xì)胞的作用有待進(jìn)一步證實(shí)。子宮內(nèi)膜細(xì)胞具有自我更新、無(wú)限增值和多分化潛能，表明其在生長(zhǎng)與再生中存在干細(xì)胞。骨髓干細(xì)胞或胚胎干細(xì)胞來(lái)源的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞能促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜間質(zhì)和上皮再生。有個(gè)案報(bào)道，重度IUAs原發(fā)不孕患者，自體骨髓干細(xì)胞移植宮腔，使內(nèi)膜由3.2mm增至6.9mm，通過(guò)IVF-ET實(shí)現(xiàn)生化妊娠（證據(jù)等級(jí)Ic）。目前存在問(wèn)題是無(wú)論何種來(lái)源的干細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的子宮內(nèi)膜細(xì)胞，均無(wú)法對(duì)雌孕激素反應(yīng)和實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜周期性生理變化。

　　藥物、物理治療對(duì)IUAs的作用，有待于進(jìn)一步的證實(shí)（推薦等級(jí)C）。藥物如擴(kuò)血管藥物阿司匹林、硝酸甘油等，能改善子宮內(nèi)膜血流，增加子宮內(nèi)膜厚度，有助于提高妊娠率（證據(jù)等級(jí)IIb或IIc），僅為個(gè)案或小樣本報(bào)道，其理論依據(jù)與臨床效果有待于證實(shí)。物理療法如仿生物電刺激療法，刺激血管平滑肌收縮和松弛，加速血液流動(dòng)，改善子宮內(nèi)膜血流灌注，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，增加內(nèi)膜厚度。目前僅用于非創(chuàng)傷性薄型子宮內(nèi)膜，對(duì)于創(chuàng)傷、粘連瘢痕所致的薄型內(nèi)膜作用尚不確定。

IUAs術(shù)后是否需要使用抗生素：

　　TCRA有感染風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)面炎性滲出和感染易至再粘連形成，術(shù)前排查并及時(shí)治療。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院(ACOG)不推薦宮腔鏡手術(shù)使用抗生素。

TCRA術(shù)后管理：

　　TCRA術(shù)后應(yīng)常規(guī)宮腔鏡二次探查。隨訪內(nèi)容：二探對(duì)內(nèi)膜修復(fù)與宮腔形態(tài)的評(píng)估是指導(dǎo)受孕與輔助治療的重要依據(jù)。月經(jīng)情況（月經(jīng)周期與經(jīng)期、劑量）評(píng)估參考PBAC圖。隨訪時(shí)間：AAGL推薦術(shù)后2-3月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評(píng)估，也有術(shù)后1周或1月進(jìn)行二探的。術(shù)后隨訪時(shí)間不統(tǒng)一，可每月一次隨訪3個(gè)月，以后每6月一次至一年，可增加隨訪次數(shù)，觀察妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。

IUAs與生育的銜接——專(zhuān)家共識(shí)：

　　輕度IUAs試孕或人工授精(推薦等級(jí)C)；中重度IUAs：內(nèi)膜厚度≥7mm時(shí)，IVF-ET(推薦等級(jí)C）。內(nèi)膜厚度<6mm< span=''>時(shí)，IVE妊娠率僅為28.6%；內(nèi)膜厚度>6mm時(shí)，IVE妊娠率僅為67.7%；增殖晚期達(dá)到7mm是實(shí)施輔助生殖技術(shù)的基本條件（證據(jù)等級(jí)I）。目前研究報(bào)道中最薄的妊娠子宮內(nèi)膜厚度是3.7mm，重度IUAs內(nèi)膜很難達(dá)到7mm，依據(jù)內(nèi)膜厚度實(shí)施輔助生殖技術(shù)應(yīng)遵循個(gè)體化原則。