文：豐丙程   齊魯醫(yī)院

來源：醫(yī)學(xué)界消化頻道

食管解剖結(jié)構(gòu)特殊，淋巴系統(tǒng)穿透粘膜肌層，即使在早癌階段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦較高，且食管癌預(yù)后不良，進(jìn)展期食管癌五年生存率約20%，而食管癌早期癥狀多不明顯，對于早癌的診斷，內(nèi)鏡檢查就顯得尤為重要，下面就系統(tǒng)的學(xué)習(xí)一下食管癌的診斷過程吧。

首先了解一下食管癌的發(fā)病

從發(fā)病位置看：中段多見（50%），下段次之（30%），上段最少（20%）；從病理類型看，我國以鱗癌為主，西方國家腺癌多見；根據(jù)病變浸潤深度，分為早期癌和進(jìn)展期癌，早期癌是指病變深度局限于黏膜下層，進(jìn)展期癌是指病變浸潤超過黏膜下層，其中局限于黏膜上皮層的被稱為原位癌。（下圖為食管HE染色后分層）

對于食管癌來說，及時發(fā)現(xiàn)食管早癌才是克服食管癌的關(guān)鍵所在。內(nèi)鏡在食管早癌的篩查及診斷方面，是不可或缺的利器，作為是內(nèi)鏡入門者，對于食管早癌的判斷似乎是一個很難的過程，就讓我從一個入門者的角度看一下，內(nèi)鏡下的食管早癌是什么樣子的。

白光內(nèi)鏡下，食管早癌表現(xiàn)并不典型，可以表現(xiàn)為局灶的糜爛、突起、甚至只有顏色的改變，需要檢查者仔細(xì)觀察，防止漏掉病變，對于懷疑的病變，不要怕麻煩，一定要積極進(jìn)行進(jìn)一步檢查。根據(jù)白光內(nèi)鏡下的表現(xiàn)，日本內(nèi)鏡協(xié)會將食管早癌分為以下四型：I型-隆起型、II型-平坦型、III型-凹陷性；平坦型又可分為IIa-輕微隆起型、IIb-完全平坦型、IIc-淺凹陷型。對于內(nèi)鏡檢查醫(yī)師來說，II型病變最難觀察，退鏡時應(yīng)該更加重視食管粘膜的異常，對于食管表面覆蓋的唾液等影響觀察的覆蓋物應(yīng)充分沖洗，以免漏診。

圖A為IIa型病變，病變區(qū)域表面粗糙隆起于正常食管表面 圖B三點鐘方向有一斑塊狀I(lǐng)Ib型病變，如不仔細(xì)觀察或被粘液覆蓋，極易漏診 圖C為IIc型病變，略有凹陷，表面粗糙

對于白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病變以及高度懷疑存在食管病變的患者，盧戈碘染色是發(fā)現(xiàn)食管病變的不可或缺的檢查方法，碘染可以顯露病變的邊界，將病變與正常黏膜區(qū)別開來，正常黏膜碘染后呈棕色，炎癥、不典型增生等病變存在時，黏膜呈現(xiàn)失染狀態(tài)，“粉紅征”是存在瘤變的特征性表現(xiàn)。

圖A顯示食管上段黏膜充血水腫，表面粗糙，邊界難辨 圖B為圖A病變碘染后圖像，可見較清晰的不染區(qū)，呈現(xiàn)典型的“粉紅征” 該病變活檢后病理為中分化鱗癌

在發(fā)現(xiàn)食管某一明顯病變時，切勿過分把注意力集中在這一點上，附近的黏膜也要觀察清楚，有時候可能會有病變伴隨出現(xiàn)

圖1：5點方向可見一白色結(jié)節(jié)狀隆起型病變（I型），其周圍黏膜白光下似乎沒有異常，仔細(xì)觀察后可發(fā)現(xiàn)周圍黏膜血管網(wǎng)消失；圖2：碘染后可見結(jié)節(jié)隆起周圍黏膜失染（IIb型）

近年來電子染色內(nèi)鏡在消化道早癌中的應(yīng)用越來越廣泛，其可以提高病變區(qū)域與正常黏膜間的對比度，判斷病變范圍，結(jié)合放大內(nèi)鏡還可以觀察黏膜表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)。內(nèi)鏡下，上皮乳頭內(nèi)袢狀毛細(xì)血管（IPCL）的形態(tài)變化是區(qū)別癌與非癌組織以及病變浸潤深度的主要依據(jù)。

首先了解一下什么是IPCL

IPCL是從食管樹枝狀血管發(fā)出，垂直于黏膜表面生長的袢狀毛細(xì)血管，其本質(zhì)是動靜脈末端的吻合部分，在乳頭頂端形成弧形的袢狀結(jié)構(gòu)。正常的IPCL管徑細(xì)而均一，形態(tài)一致，排列規(guī)則。在ME-NBI（放大結(jié)合窄帶成像）觀察下，正常的IPCL呈現(xiàn)位于黏膜淺層的一個個棕褐色的小圓點或小圓圈。

圖1中A為黏膜下層引流靜脈 B為樹枝狀血管 C為上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢；圖2 ME-NBI下可見圓點狀棕褐色I(xiàn)PCL垂直派生于樹枝狀血管。

IPCL現(xiàn)在分型系統(tǒng)很多，我們撿最經(jīng)典的Inoue分型看一下，根據(jù)病變時IPCL特征性表現(xiàn)分為五型：

I型為正常IPCL，該型黏膜碘染呈棕色。

II型IPCL表現(xiàn)為擴張和延長，碘染色略淺，但并非失染，代表組織增生或炎癥反應(yīng)。

III型IPCL變化微小，ME-NBI下形態(tài)與周圍黏膜IPCL相似，但病變區(qū)域碘染色呈現(xiàn)失染的狀態(tài)，此時食管粘膜形成較明顯的病灶區(qū)域，病理結(jié)果往往與輕度異型增生相關(guān)。

IV型IPCL不規(guī)則程度增加，存在“擴張、扭曲、口徑不一、形態(tài)不均一”4種變化中的2-3個，碘染后失染，提示重度異型增生或原位癌。

V型IPCL不規(guī)則變化包含“擴張、扭曲、口徑不一、形態(tài)不均一”4種變化，碘染失染，提示病變已經(jīng)發(fā)展為食管粘膜內(nèi)癌或黏膜下癌。

V型又進(jìn)一步分為：

V1：IPCL不規(guī)則變化包含“擴張、扭曲、口徑不一、形態(tài)不均一”4種變化，提示m1黏膜內(nèi)癌（瘤變浸潤至固有層上1/3）

V2：IPCL較V1型延長，提示m2癌（瘤變浸潤至固有層上2/3）

V3：IPCL高度破壞、消失、交錯連接。提示m3癌（浸潤固有層全層）或sm1（浸潤至黏膜下層上1/3）

VN：IPCL完全消失，可見粗大不規(guī)則的腫瘤血管，提示腫瘤已經(jīng)浸潤至sm2層或以下。

左圖為I型IPCL，呈棕色小圓點；右圖為II型IPCL較I型延長，形態(tài)基本規(guī)則

左圖為IV型，IPCL形態(tài)扭曲，管徑不一；右圖為V1型，IPCL扭曲、擴張、形態(tài)不一、口徑不等

左圖為V2型，IPCL較V1型延長；右圖為V3型 IPCL高度破壞、消失，邊緣尚有部分IPCL存在，箭頭所指為腫瘤血管（毛糙、扭曲）

參考文獻(xiàn)：

1.消化內(nèi)鏡診斷圖譜 令狐恩強 楊云生

2.消化內(nèi)鏡窄帶顯像技術(shù)臨床應(yīng)用圖譜 戈之錚 藤城光弘 佐野寧

3.上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢形態(tài)在食管表淺型病變診治中的應(yīng)用 余強 井上晴洋 工藤遙英