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上頜竇內(nèi)提升已成為口腔醫(yī)院，診所常規(guī)開展的診療項(xiàng)目，術(shù)式可以分為敲擊沖頂式和水壓，氣囊等提升，隨著水壓，氣囊等新技術(shù)的改良，原有余留骨高度小于5mm需做外提升的適應(yīng)癥已慢慢動(dòng)搖，有余留骨高度僅2mm都有學(xué)者在嘗試使用水壓，氣囊做內(nèi)提升，同時(shí)術(shù)中選擇加骨代用品或者不加骨代用品，也是眾說紛紜，參加過很多培訓(xùn)，講座，講師們有中規(guī)中矩加骨代用品的，有加明膠海綿的，有加膠原蛋白膜的，有加慶大霉素粉劑與紅霉素軟膏混合物的，有加若干ml生理鹽水的，還有什么都不加的，均有詳細(xì)的術(shù)中精彩記錄，缺憾的是大部分無術(shù)后CT，僅僅是一張根尖片或者全口曲斷片，基本無5年以上術(shù)后CT片供參考學(xué)習(xí)。 希望本文能吸引來各路高手踴躍將自己上頜竇內(nèi)提升病例共享，包括各類術(shù)式，上頜竇內(nèi)加骨或者加其他的病例，有遠(yuǎn)期的隨訪，CT片最好，旨在開壇，活躍論壇氣氛。 一、沖頂式提升(osteotome） 經(jīng)牙槽嵴頂預(yù)備種植孔，在預(yù)備至接近竇底時(shí)，改用專用的骨鑿將竇底骨敲擊，造成竇底骨板青枝骨折，同時(shí)沖擊頂入竇內(nèi)，提升竇底黏膜。根據(jù)所提升的高度，選擇植入骨替代品后植入種植體，或直接植入種植體。 一般來說，所需提升高度約3 mm及以下時(shí)，采用這種術(shù)式是較為安全的；在預(yù)期提升高度為4~5 mm 時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師仍選擇這種術(shù)式，但穿破竇底黏膜的可能性增加，一旦穿破竇底黏膜后，難以進(jìn)行補(bǔ)救； 優(yōu)點(diǎn)：植入的骨代用品能保證位于以種植體頂端為中心的位置； 缺點(diǎn)：提升過程中需要敲擊沖頂，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較為明顯的不適和恐懼，上頜竇膜破裂。 不光患者對(duì)此術(shù)式心存恐懼和反感，也許有部分醫(yī)生對(duì)此術(shù)式也是沒有好感， “我敲了啊”~~ “咚” “......沒有破......，我敲了啊” “咚” “......沒有破......再來一下啊' '咚'...... '咚咚” “咚咚咚” '好了好了，穿了穿了.....” 仿佛又回到10年前在公立口腔醫(yī)院頜面外科拔牙時(shí)，此起彼伏的榔頭聲，到處都是喊”劈一下“，”敲！！“，以及手提榔頭來回巡視，隨時(shí)準(zhǔn)備上場(chǎng)的美女護(hù)士們 . 言歸正傳，其實(shí)敲擊沖頂式內(nèi)提升目前隨著超聲骨刀的應(yīng)用 ，創(chuàng)傷越來越小，用超聲骨刀磨除臨近竇底的皮質(zhì)骨，僅余留一小薄層骨質(zhì)，輕輕的一下就可以穿入，敲擊沖頂式內(nèi)提升手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)面暴露時(shí)間少，相應(yīng)的減少了術(shù)后的并發(fā)癥，優(yōu)點(diǎn)也許是其他幾種方式無法達(dá)到的，就是植入的骨代用品能保證位于以種植體頂端為中心的位置，也就是術(shù)中如果植骨的話，術(shù)后CT片會(huì)顯示骨粉呈蘑菇蓋狀覆蓋包繞種植體穿入部分，效果完美，為什么其他方式達(dá)不到，下面再說，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，敲擊沖頂式做為首選的依然很多。 敲擊沖頂式病例一例 王XX 女 A7B7D7缺失，要求先行B7D7種植 術(shù)前CT 治療計(jì)劃：B7敲擊沖頂式加骨內(nèi)提升，D7常規(guī)種植。 術(shù)后CT
術(shù)中仔細(xì)檢查竇膜完整性，捏住患者鼻孔，囑其輕發(fā)“嗡'的聲音，植體窩內(nèi)血平面可隨患者發(fā)生微微波動(dòng)，無氣泡溢出，則為竇膜完整，植骨或者種植，如有氣泡溢出，膠原蛋白膜填塞植體窩，停止種植，嚴(yán)密縫合軟組織，術(shù)后抗感染以及收縮鼻腔毛細(xì)血管的滴鼻液使用，擇期再種； 水壓加骨內(nèi)提升一例 劉XX 女 B5缺失 術(shù)前CT
手術(shù)過程（碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉，當(dāng)然涂表麻先）
牙槽嵴頂偏腭側(cè)切開
翻開腭側(cè)牙齦，可見持針器處裂隙缺損
先鋒鉆定點(diǎn)
4.1mmCAS鉆備至6mm處
CAS鉆上的骨屑備用，與骨粉混合回填
探查器探查，不可大力探查，輕輕探查洞底，如有竇底穿破，可感覺到勾住探查器
未探到穿破處，換7MM CAS鉆，轉(zhuǎn)速300
探查到頰側(cè)有勾住感，因上頜竇底不是平的，最低點(diǎn)先穿破
生理鹽水抬升竇膜，打入0.2ml，回吸0.1ml，回吸有血，已穿入上頜竇腔，再打0.5ml，回吸0.2ml，打1ml,回吸0.5ml，打水要溫柔
捏住患者鼻孔，囑發(fā)“嗡”的聲音，輕輕發(fā)，可見植體窩內(nèi)血平面顫動(dòng)，無氣泡溢出，竇膜完整
骨屑與BIO-OSS骨粉混合
回填入植體窩
骨粉壓實(shí)器輕輕壓入，止動(dòng)環(huán)采用第一次探查到穿入的止動(dòng)環(huán)減去1mm的環(huán)，也就是6mm
重復(fù)以上步驟，再用CAS旗鉆采用5mm止動(dòng)環(huán)攪拌填入的骨粉，使其均勻堆積，然后準(zhǔn)備植體植入 深度骨下1mm（韓國(guó)oss-tem TS3 5.0X10mm)
上覆蓋螺絲，可見頰側(cè)裂隙
頰側(cè)皮質(zhì)骨球鉆備孔，開放骨髓腔，有助成骨，覆蓋骨屑與骨粉混合物
覆蓋BIO-GIDE骨膜
牙齦減張，對(duì)位縫合，沖洗，術(shù)畢
術(shù)后CT
可見植體頂端及頰側(cè)骨粉均勻覆蓋 術(shù)后：口服抗炎，止疼，消腫藥物5日，滴鼻液使用1周，術(shù)區(qū)冷敷，嚴(yán)禁擤鼻，不適隨診 術(shù)后24小時(shí)回訪：略痛，不過可以承受 總結(jié)：在做了多例水壓提升后，發(fā)現(xiàn)水壓提升弊端，就是對(duì)患者上頜竇內(nèi)要求略高，水壓提升可能無法達(dá)到?jīng)_頂提升的優(yōu)點(diǎn)，就是水總是往阻力小的地方流動(dòng)，如患者有上頜竇膜增厚或者粘結(jié)，就不容易達(dá)到?jīng)_頂提升后骨粉均勻堆積的優(yōu)點(diǎn)，植入骨粉是向著水壓提升的空隙，也就是竇膜阻力小的地方去，一部分患者術(shù)后CT會(huì)顯示植體沒有被骨粉均勻包裹，而是堆積在近或遠(yuǎn)中或頰側(cè)，腭側(cè)很少有大量被抬升，也許是因?yàn)殡駛?cè)骨板疏松，更易粘連的原因，恰恰關(guān)鍵點(diǎn)就在這里，上頜竇內(nèi)需要成骨，就需要豐富的血供，上頜竇內(nèi)血供主要來源于腭側(cè)疏松骨板，所以評(píng)價(jià)上頜竇內(nèi)提升手術(shù)預(yù)后也好，外提升也好，腭側(cè)竇膜抬升很關(guān)鍵，這也許就是各有利弊吧。 腭側(cè)竇膜的抬升不是越高越好，過高抬升腭側(cè)竇膜，竇膜翻折后會(huì)堵塞上頜竇與下鼻甲的開口，術(shù)后引流不暢，引起竇內(nèi)感染，手術(shù)易失敗。 沖頂式內(nèi)提升除了患者的不適感覺外，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為耳石癥，耳石癥又稱良性陣發(fā)性位置性眩暈，俗稱類美尼爾綜合癥，正常情況下耳石是附著于耳石膜上的，頭部撞擊導(dǎo)致耳石會(huì)脫離原來位置,滾到半規(guī)管里,稱為耳石脫位，如果患者坐起,躺下或者翻身轉(zhuǎn)頭的時(shí)候,耳石的移動(dòng)就會(huì)刺激壺腹嵴,產(chǎn)生劇烈的眩暈，耳石癥簡(jiǎn)單的治療方法，取仰臥垂頭位，向患側(cè)轉(zhuǎn)45度，臉朝上，頭及軀體向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，直至臉朝下，頭位與中線成45度，與原仰臥位成135度，保持每種頭位6-20秒，然后坐起。 不過隨著超聲骨刀的應(yīng)用，沖頂式內(nèi)提升已越來越微創(chuàng)，很多醫(yī)生也慢慢的又操起老本行，相信大家都會(huì)隨著設(shè)備，技術(shù)的更新，做的越來越漂亮，越來越穩(wěn)妥。
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