1．膽系解剖和生理特點(diǎn)有哪些？
膽囊位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，為梨形中空器官。膽囊分底、體、頸、管四部分，長(zhǎng)約7－9cm，寬2.5－3.5cm，容量30－60ml。膽囊底部微露于肝臟下緣，其體表投影相當(dāng)于右上腹直肌外緣和右肋弓緣的交界處或右側(cè)第9肋軟骨處。膽囊體是膽囊底向左后上方逐漸縮窄的部分，在近肝門右側(cè)與膽囊頸相接。膽囊頸膨出的后壁形成一個(gè)漏斗狀的囊，稱為哈德門囊（Hartmanrh’s pouch），其遠(yuǎn)端較細(xì)，內(nèi)有螺旋瓣，與膽囊管相接。
膽囊結(jié)石常嵌頓在膽囊頸部，超聲探測(cè)時(shí)須注意。膽囊管長(zhǎng)約2－3cm，內(nèi)徑0.2－0.3cm，常以接近平行的銳角從右側(cè)匯入膽總管。
膽囊按機(jī)體需要起著貯存、濃縮和調(diào)節(jié)膽汁排放作用。膽總管下端的奧狄括約肌在空腹時(shí)處于收縮狀態(tài)，能承受一定壓力，因而肝膽管內(nèi)膽汁轉(zhuǎn)流入膽囊，膽囊壁能吸收大部分水份及鹽類。膽汁濃縮后貯存于膽囊內(nèi)。進(jìn)食后，由于神經(jīng)反射及內(nèi)分泌作用，膽囊收縮、奧狄括約肌松弛，膽囊內(nèi)膽汁排入十二指腸內(nèi)。
肝內(nèi)膽管由肝內(nèi)毛細(xì)膽管匯合成小葉間膽管，再匯合成段肝管（三級(jí)分支）、葉肝管（二級(jí)分支），在近肝門處匯總成左、右肝管（一級(jí)分支）。左、右肝管在肝門處匯合成肝總管，長(zhǎng)約3－4cm。肝總管背側(cè)有右肝動(dòng)脈橫行通過(guò)，有肝動(dòng)脈在門脈和肝總管之間穿行，是肝總管定位標(biāo)志之一。肝總管與膽囊管匯合形成膽總管。膽總管長(zhǎng)約6－9cm，內(nèi)徑0.4－0.6cm，管壁厚0.2－0.3cm。膽總管依行程分為十二指腸上段、十二指腸后段、十二指腸下段（胰腺段）和十二指腸壁內(nèi)段等四部分。除十二指腸上段外，其余各段易被十二指腸和橫結(jié)腸遮擋。通常膽總管和胰管匯合后略膨大，形成Vater壺腹，最后開口于十二指腸降部的十二指腸乳頭，此處有奧狄括約肌。
2．膽道超聲探查前的準(zhǔn)備及探測(cè)方法如何？
（1）探查前準(zhǔn)備：
①檢查前禁食8小時(shí)以上，以保證膽囊、膽管內(nèi)膽汁充盈，并減少胃腸內(nèi)容物和氣體的于擾。
②檢查前24小時(shí)禁食脂肪食物，停用影響排空膽汁的藥物。
③超聲檢查應(yīng)在X線胃腸造影3天后、膽系造影2天后進(jìn)行。X線胃腸造影的鋇劑是超聲波的強(qiáng)反射和吸收劑。膽囊膽管附近胃腸道內(nèi)殘存鋇劑會(huì)影響超聲檢查。膽道X線造影劑雖不像鋇劑那樣構(gòu)成直接影響，但對(duì)膽道正常生理狀態(tài)有影響，因此超聲檢查應(yīng)在X線胃腸造影3天后、膽系造影2天后進(jìn)行。我們?cè)谌粘９ぷ髦袨榭s短病人等待時(shí)間，經(jīng)常在鋇餐次日進(jìn)行超聲檢查，膽道、胰腺也能清晰顯示。
④橫結(jié)腸內(nèi)容物和氣體較多，干擾膽囊、膽管的成像和觀察，可灌腸排便后檢查。
（2）探查方法：
①體位：患者通常取仰臥位或左側(cè)臥位。
②膽囊的觀察：將探頭置于右肋緣與腹直肌外緣交界處移動(dòng)探查，直到在肝右葉下方出現(xiàn)膽囊輪廓。探頭方向與膽囊的長(zhǎng)軸平行時(shí)，先觀察長(zhǎng)軸切面，然后探頭原地轉(zhuǎn)動(dòng)90o，可清晰顯示膽囊底、體、頸，并可見肝門處肝總管和其后方與之平行的門靜脈橫斷面。
③肝外膽管的觀察：右上腹斜切顯示門靜脈后，其右側(cè)前壁可見與其平行的肝外膽管。膽囊切除或膽囊顯示困難的患者，可利用肝左葉內(nèi)門靜脈呈“工”字形結(jié)構(gòu)的特征，向右追蹤至門靜脈主于，來(lái)發(fā)現(xiàn)肝外膽管。
④肝內(nèi)膽管的觀察：探頭置于劍下右側(cè)肋緣下，側(cè)動(dòng)探頭可顯示門靜脈左、右支。向右掃查可顯示門靜脈右前支及右后支。各級(jí)肝管與相應(yīng)的門靜脈伴行，膽管走行于門脈前方。向左可顯示門靜脈左支矢狀部，肝內(nèi)膽管走行于“工”字結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)緣。
3．正常膽道超聲圖像及正常值有哪些？
（1）膽囊：正常多數(shù)縱切呈梨形或橢圓形。囊壁為輪廓清晰的光環(huán)，邊緣光滑，膽囊頸部常有皺折。囊內(nèi)膽汁為無(wú)回聲區(qū)，膽囊后壁回聲增強(qiáng)。超聲測(cè)量正常膽囊的長(zhǎng)徑＜7cm，前后徑＜4cm，囊壁厚＜0.3cm。
（2）肝內(nèi)膽管：正常肝內(nèi)小膽管內(nèi)徑較小，肝切面圖像顯示不清。若管腔增寬并與門靜脈形成平行管征，應(yīng)考慮存在擴(kuò)張。左右肝管位于門靜脈左右支前方，正常內(nèi)徑＜2mm，若＞3mm，則提示存在擴(kuò)張。門靜脈左支矢狀部和外側(cè)支的分支構(gòu)成特征性的“工”字形結(jié)構(gòu)，肝管走行于“工”字結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)緣。可據(jù)此識(shí)別肝管和門靜脈。
（3）肝外膽管：在聲像圖上膽總管大致分為上、下兩段，上段位于門靜脈主干前方，易于顯示；下段與下腔靜脈伴行，走行于胰頭背外側(cè)。下段因腸道氣體回聲的干擾，多不易清晰顯示。正常肝總管內(nèi)徑一般0.4cm，＞0.6cm時(shí)提示有擴(kuò)張（如有膽囊切除及膽系手術(shù)史除外）。膽總管內(nèi)徑一般＜0.6cm，多為相應(yīng)門靜脈內(nèi)徑的1/3。膽總管＞0.7cm提示擴(kuò)張，多因部分梗阻或炎癥影響。＞1.0cm時(shí)為顯著擴(kuò)張，可確定膽總管存在病變。
4．急性膽囊炎的類型及超聲圖像特征有哪些？
主要病因?yàn)槟懼瓬艉图?xì)菌感染。視炎癥輕重分為3種類型：
（1）單純性膽囊炎：膽囊稍大，壁輕度增厚，粘膜充血水腫，膽汁正?；蚵燥@混濁。
（2）化膿性膽囊炎：膽囊腫大明顯，壁明顯充血水腫，膽汁混濁或膿性。膽囊周圍組織有炎性滲出或膿腫形成。
（3）壞疽性膽囊炎：膽囊輕度腫大，壁壞死穿孔，膽汁外流形成腹腔膿腫。
單純性膽囊炎聲像圖表現(xiàn)為：膽囊腫大，囊壁毛糙、增厚，厚度＞3mm?；撔阅懩已壮晥D像表現(xiàn)為：囊壁增厚明顯，可達(dá)0.5－1.0cm，常有“雙環(huán)征”改變。膽汁暗區(qū)可清晰顯示多少不一、強(qiáng)弱不等的細(xì)小點(diǎn)狀回聲，?？梢姷浇Y(jié)石圖像。脂餐試驗(yàn)可見膽囊無(wú)收縮功能。將探頭壓迫膽囊體表區(qū)，觸痛加重，即超聲莫非征（Ultrasonic Murphy’s sign）陽(yáng)性。急性膽囊炎穿孔時(shí)，可顯示膽囊壁的局部膨出或缺陷，膽囊輪廓模糊不清，膽囊周圍探及局限性積液或囊腔內(nèi)積氣。時(shí)間較長(zhǎng)后膽囊周圍組織炎癥反應(yīng)與膽囊可形成一邊界模糊的炎性腫塊，呈實(shí)性低或強(qiáng)回聲。
國(guó)外有學(xué)者提出超聲診斷急性膽囊炎標(biāo)準(zhǔn)為：①膽囊壁增厚＞5mm。②膽囊壁呈雙環(huán)征，回聲減低。③膽囊擴(kuò)張，最大前后外徑＞5cm。④多有膽石癥史。
5．慢性膽囊炎的超聲圖像特征有哪些？
輕度慢性膽囊炎膽囊壁可稍增厚，毛糙或無(wú)明顯的聲像圖改變。多數(shù)病人聲像圖表現(xiàn)為：
（1）膽囊增大，前后內(nèi)徑＞4cm。
（2）囊壁毛糙，增厚呈強(qiáng)回聲，厚度＞3mm。
（3）膽囊腔內(nèi)可出現(xiàn)中等或較弱的點(diǎn)狀回聲區(qū)，呈團(tuán)塊狀，乳頭狀或長(zhǎng)條狀，無(wú)聲影。改變體位時(shí)可緩慢流動(dòng)，系稠厚淤積的膽汁所致。
（4）有時(shí)可見結(jié)石強(qiáng)回聲伴聲影。
（5）少數(shù)病人膽囊萎縮。空腹8－12小時(shí)后膽囊腔變小，內(nèi)徑小于1.3－1.5cm，囊壁明顯增厚、毛糙?；騼H可見膽囊區(qū)呈一弧形光帶，后壁顯示不清，囊腔閉合即可診斷膽囊萎縮。如合并結(jié)石，可出現(xiàn)囊壁－結(jié)石－聲影三合征。慢性膽囊炎脂餐試驗(yàn)?zāi)懩叶酂o(wú)收縮功能。
6．膽管炎的類型及超聲診斷依據(jù)是什么？
膽管炎分化膿性膽管炎和硬化型膽管炎兩種類型。
化膿性膽管炎的病理特征為膽道梗阻和化膿性感染。其聲像圖主要表現(xiàn)為：肝外膽管明顯增粗，管腔擴(kuò)張，內(nèi)可見細(xì)密點(diǎn)狀回聲，為粘稠膿性膽汁，壁增厚、回聲增強(qiáng)或模糊。部分患者可伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽囊炎、膽管內(nèi)結(jié)石、膽道蛔蟲肝臟腫大，少數(shù)可出現(xiàn)肝膿腫。
硬化性膽管炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者病理特點(diǎn)為膽管壁均勻性纖維性增厚，管腔狹窄或閉塞。繼發(fā)性膽管炎多由手術(shù)損傷、引流管及肝動(dòng)脈插管化療等引起，病理多表現(xiàn)為局限性管壁增厚，纖維化狹窄。聲像圖均表現(xiàn)為膽管壁明顯增厚，可達(dá)5mm以上，回聲明顯增強(qiáng)；管腔顯示不同程度狹窄。肝內(nèi)小膽管受累者可見肝內(nèi)散在多個(gè)“＝”狀強(qiáng)回聲。膽囊受累時(shí)囊壁增厚，收縮功能減低或消失。肝門區(qū)可探及腫大淋巴結(jié)。
7．膽結(jié)石的化學(xué)成分及超聲圖像特征是什么？
（1）膽結(jié)石的化學(xué)成分：主要為膽色素、膽固醇、碳酸鹽及鈣。常見結(jié)石有以下三類：①混合型結(jié)石：由上述多種成分混合構(gòu)成，表面光滑，呈深綠或棕色。②膽色素結(jié)石：主要由膽色素構(gòu)成，呈泥沙狀。③膽固醇結(jié)石：主要由膽固醇組成，類圓形，表面較光滑，大小不一，切面呈放射狀，外層可有鈣鹽沉積。X線對(duì)后兩種結(jié)石不顯影，但超聲可清晰顯示。
（2）典型膽囊結(jié)石超聲圖像特點(diǎn)：
①膽囊形態(tài)清晰，囊腔內(nèi)有一個(gè)或數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)塊。
②強(qiáng)回聲團(tuán)塊可隨患者體位的改變而沿重力方向移動(dòng)。
③在強(qiáng)回聲團(tuán)塊后方有與之相應(yīng)的清晰聲影，呈一條無(wú)回聲暗帶。這是聲束在通過(guò)結(jié)石的途徑中反射、衰減和折射使能量喪失的結(jié)果。一般在結(jié)石直徑＞0.3mm、超聲束垂直射于結(jié)石表面時(shí)，即可形成聲影。同時(shí)具備以上三個(gè)特征是超聲診斷典型膽囊結(jié)石的可靠依據(jù)。
（3）不典型結(jié)石的聲像圖特點(diǎn)：
①膽囊泥沙狀結(jié)石：顯示清晰的近側(cè)膽囊壁輪廓，遠(yuǎn)側(cè)膽囊壁則因多量結(jié)石堆聚以至明顯增厚和粗糙，回聲增強(qiáng)，后方伴有聲影。變換體位，膽囊后壁強(qiáng)光帶隨重力方向移動(dòng)并且形態(tài)有改變，可散開呈細(xì)小點(diǎn)狀回聲或堆積成團(tuán)。
②膽囊充滿型結(jié)石：膽囊的液性暗區(qū)消失，僅在膽囊區(qū)見一半圓形或弧形強(qiáng)回聲帶，后方伴有相應(yīng)寬度的聲影。
③膽囊頸部嵌頓性結(jié)石：表現(xiàn)為典型膽囊結(jié)石圖像，但結(jié)石位于頸部，不隨體位改變而移動(dòng)。也可表現(xiàn)為膽囊頸部囊腔被結(jié)石充滿而不顯示，呈團(tuán)塊強(qiáng)回聲，后方伴聲影。
④無(wú)聲影的疏松結(jié)石：表現(xiàn)為囊內(nèi)中等回聲團(tuán)塊，無(wú)聲影，隨體位移動(dòng)。此型結(jié)石需與凝血塊、蛔蟲殘?bào)w、膿液、淤積膽汁、炎癥壞死組織等鑒別。后者均有相應(yīng)的臨床癥狀，且體位改變時(shí)移動(dòng)緩慢，可出現(xiàn)漂浮狀或分層征。
8．膽管結(jié)石的種類及超聲表現(xiàn)有哪些？肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)與哪些疾病鑒別？
（1）種類：膽管結(jié)石按部位可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，后者含肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石。
（2）肝外膽管結(jié)石的超聲圖像特征：
①有結(jié)石的膽管近端擴(kuò)張，內(nèi)徑＞0.6cm，膽管壁增厚，回聲較強(qiáng)。
②膽管腔內(nèi)可見到形態(tài)固定不變的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴有聲影。
③強(qiáng)回聲光團(tuán)與膽管壁之間分界清楚，典型的可見到細(xì)窄的液性暗區(qū)包繞著結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)。
④胸膝臥位或脂餐后結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)發(fā)生位置變動(dòng)，或直接觀察到結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)的移動(dòng)過(guò)程。
（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲圖像特征：
①在肝內(nèi)沿膽管的走向出現(xiàn)形狀、大小差異較大的強(qiáng)回聲區(qū)，可為斑點(diǎn)狀、條索狀、圓形或邊界不規(guī)則的片狀。
②強(qiáng)回聲區(qū)后方伴有聲影。
③結(jié)石阻塞部位以上的小膽管擴(kuò)張，多與伴行的門靜脈分支形成“平行管征”，亦可成分叉狀，合并感染時(shí)可呈囊狀。
（4）肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)與以下疾病相鑒別：①肝內(nèi)膽管積氣：多有膽道手術(shù)史，其雖沿膽管分布，呈條索狀強(qiáng)回聲，但與膽管壁分界不清，有氣體多重反射的慧星征。一般不伴膽管擴(kuò)張，深呼吸或體位改變后形態(tài)位置可改變，另X線片上可見氣體影像。
②肝內(nèi)鈣化斑：分布在膽管分枝和門脈分支之間。為邊界清晰的強(qiáng)回聲斑塊，后方多伴聲影，但無(wú)膽管擴(kuò)張。③膽管慢性炎癥：呈散在“＝”狀強(qiáng)回聲，后方無(wú)聲影，膽管不擴(kuò)張。④肝圓韌帶：其橫切面表現(xiàn)為肝內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，后方常伴聲影。但原地轉(zhuǎn)動(dòng)探頭90o改縱切面后，可顯示條索狀強(qiáng)回聲，并延伸至腹壁。
9．膽總管結(jié)石與壺腹周圍癌如何超聲鑒別？
壺腹周圍癌可來(lái)源于主胰管末端，膽總管末端或十二指腸乳頭部。與膽總管結(jié)石聲像圖差別有：
（1）壺腹癌為擴(kuò)張膽總管末端和胰頭右后方實(shí)性低回聲團(tuán)塊，邊界不清，外形不規(guī)整，后方無(wú)聲影；膽總管結(jié)石為擴(kuò)張膽總管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)塊，后方伴聲影。
（2）壺腹癌與膽總管壁分界不清；膽總管結(jié)石與膽管壁分界清晰，可見細(xì)窄液性暗區(qū)包繞強(qiáng)回聲團(tuán)塊。
（3）壺腹癌團(tuán)塊不隨體位改變而移動(dòng)；膽總管結(jié)石在體位變動(dòng)或脂餐后位置可移動(dòng)。
（4）壺腹癌因病變部位特殊，早期即可造成膽道末端阻塞，因此較早出現(xiàn)膽道及主胰管全程擴(kuò)張，擴(kuò)張呈進(jìn)行性加重；膽總管結(jié)石因結(jié)石大小不同而造成膽道擴(kuò)張輕重不一，一般擴(kuò)張程度較壺腹癌輕且擴(kuò)張程度有波動(dòng)，結(jié)石位置稍高時(shí)可不引起主胰管擴(kuò)張。
（5）壺腹癌常伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及周圍淋巴結(jié)腫大；膽總管結(jié)石則無(wú)，它常伴膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。
10．怎樣診斷膽道蛔蟲癥？其超聲圖像特征如何？
膽道蛔蟲是腸道內(nèi)蛔蟲經(jīng)Vater壺腹鉆入膽道系統(tǒng)引起的疾病?；紫x多位于總膽管內(nèi)，也可進(jìn)入膽囊或肝內(nèi)膽管。蟲體鉆入膽道可引起膽道阻塞導(dǎo)致膽管擴(kuò)張和繼發(fā)細(xì)菌感染，但很少引起黃疸。臨床多見于青少年，曾有上腹部及臍周反復(fù)疼痛史。發(fā)病急驟，上腹部陣發(fā)性劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，少數(shù)人可嘔出蛔蟲，不發(fā)作時(shí)如正常人。實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便鏡檢有蛔蟲卵，血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞增高。聲像圖特征為：
（1）肝外膽管，特別是膽總管有明顯擴(kuò)張。
（2）擴(kuò)張的膽管內(nèi)有數(shù)毫米寬的雙線狀長(zhǎng)條形的平行強(qiáng)回聲帶，形態(tài)自然，邊緣光滑，前端圓鈍，光帶中間可見暗區(qū)，是蛔蟲的假體腔。
（3）超聲探測(cè)看到蟲體在膽管內(nèi)蠕動(dòng)是具有診斷意義的特異性表現(xiàn)。
（4）肝內(nèi)膽道蛔蟲，可見肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，其中可見平行線狀強(qiáng)回聲光帶。存活蛔蟲可見蠕動(dòng)。
（5）膽囊蛔蟲，在膽囊內(nèi)可見雙線狀強(qiáng)回聲光帶，多呈弧形或蜷曲狀。
（6）如蛔蟲死亡則蟲體萎縮，逐漸裂解成段，不易識(shí)別。

11．膽囊息肉樣病變的超聲圖像有哪些特點(diǎn)？
膽囊息肉樣病變多數(shù)為膽囊非瘤性增生性病變，如膽固醇息肉。少數(shù)為膽囊腺瘤，小膽囊癌很少見。其聲像圖總體表現(xiàn)為膽囊內(nèi)附壁強(qiáng)回聲小結(jié)節(jié)，直徑一般＜2cm，圖像呈不規(guī)則分葉狀，邊界清晰，后方無(wú)聲影。好發(fā)于膽囊頸部或底部，單發(fā)或多發(fā)，可有蒂，不隨體位改變而移動(dòng)。其中膽固醇息肉最多見，常多發(fā)，基底窄，有蒂，直徑一般＜1cm。膽囊腺瘤直徑稍大，1cm左右，常單發(fā)，好發(fā)于膽囊頸部或底部。小膽囊癌常單發(fā)，體積較上述兩種更大，直徑1.5cm左右，基底較寬，內(nèi)回聲較雜亂，外形不規(guī)整。好發(fā)于膽囊頸部，內(nèi)部可檢測(cè)到彩色血流信號(hào)。
12．什么是膽囊腺肌癥？超聲圖像特征如何？
膽囊腺肌癥好發(fā)于成年女性，是膽囊壁的一種非炎癥也非腫瘤性良性病變。病理表現(xiàn)為囊壁增厚，可達(dá)正常的3－5倍、囊腔縮小、粘膜上皮增生、羅－阿竇增多和肌層增厚。羅－阿竇多擴(kuò)大成囊并深入肌層，一般不超過(guò)漿膜層。竇較深者易發(fā)生膽汁淤積，形成結(jié)石，或并發(fā)感染。根據(jù)病變范圍不同可分為三型：彌漫型，節(jié)段型和局限型。其中以局限型較多，常發(fā)生于膽囊底部，呈腫塊樣增生。
膽囊腺肌癥超聲圖像特征有：
（1）膽囊壁彌漫性、節(jié)段性或膽囊底部局限性增厚。
（2）增厚囊壁內(nèi)有類圓形無(wú)回聲小囊腔樣結(jié)構(gòu)。
（3）囊壁內(nèi)有結(jié)石強(qiáng)回聲改變，后方有彗星尾征。
（4）脂餐實(shí)驗(yàn)，膽囊收縮功能亢進(jìn)。
增厚囊壁內(nèi)有類圓形無(wú)回聲小囊腔樣結(jié)構(gòu)是區(qū)別于膽囊癌和慢性膽囊炎的重要特征。彌漫型膽囊腺肌癥可通過(guò)脂餐實(shí)驗(yàn)與厚壁型膽囊癌和慢性膽囊炎鑒別。前者膽囊收縮功能亢進(jìn)，而后二者收縮功能減低或喪失。局限型膽囊腺肌癥超聲難以與腺瘤或息肉鑒別。
13．膽囊癌的聲像圖特征有哪些？
膽囊癌多見于50歲以上女性，50％合并有慢性膽囊炎，80％伴有膽結(jié)石。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性上腹痛，向右肩背部放射?；颊呦菔秤徽?，可有惡心、嘔吐，半數(shù)患者有阻塞性黃疽。臨床觸診，可捫及腫大膽囊，壓痛不明顯。
膽囊癌聲像圖根據(jù)其不同的癌變特點(diǎn)和不同的發(fā)展階段可分為四種類型：隆起型、厚壁型、混合型和實(shí)塊型。
（1）隆起型：顯示膽囊壁向腔內(nèi)有結(jié)節(jié)狀、蕈傘狀、圓球形隆起?；讓?，邊緣凹凸不平，內(nèi)部回聲不均勻，直徑一般1.5cm左右。
（2）厚壁型：膽囊壁呈不均勻增厚，表現(xiàn)多不規(guī)則，往往以頸、體部增厚顯著（見圖29）。
（3）混合型：膽囊壁顯示不規(guī)則的增厚，并且伴有結(jié)節(jié)狀或蕈傘狀突起物，突入膽囊腔，為隆起型和厚壁型的混合表現(xiàn)。
（4）實(shí)塊型：膽囊形態(tài)失常，其內(nèi)無(wú)回聲區(qū)消失，充滿低回聲或不均勻回聲，呈一實(shí)質(zhì)性腫塊圖像，常伴有結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)及聲影。當(dāng)癌腫浸潤(rùn)肝臟時(shí)，肝與膽囊之間的正常強(qiáng)回聲帶被破壞、中斷甚至消失。癌腫侵及周圍組織和腸袢時(shí)，則膽囊輪廓顯示不清。本型為晚期表現(xiàn)。
各型膽囊癌彩色多普勒超聲探測(cè)可見膽囊動(dòng)脈及其分支迂曲擴(kuò)張，血流信號(hào)豐富。病變區(qū)內(nèi)也不檢測(cè)到彩色血流信號(hào)，呈動(dòng)脈頻譜或動(dòng)、靜脈混合頻譜，血流阻力指數(shù)較低。
14．膽管癌的超聲圖像特征是什么？需要與哪些疾病鑒別？
膽管癌指肝外膽管的惡性腫瘤，多見于50歲以上男性。起病緩慢，早期無(wú)特殊癥狀，黃疽常是最早就診原因，晚期伴感染才有腹痛。腫塊好發(fā)于膽總管遠(yuǎn)端及膽總管與膽囊管匯合處，多伴有明顯的肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張。在膽汁無(wú)回聲區(qū)襯托下可見膽管阻塞處腫瘤呈不同形態(tài)；
（1）乳頭型：腫塊呈乳頭狀強(qiáng)回聲團(tuán)，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，邊緣不整齊，后方無(wú)聲影，與管壁多無(wú)分界。其形態(tài)、位置于脂餐后固定不變。
（2）截?cái)嘈停簲U(kuò)張的膽總管遠(yuǎn)端突然截?cái)?，阻塞端及其周圍區(qū)域可見到實(shí)性團(tuán)塊，邊界不清楚，系癌組織浸潤(rùn)所致。
（3）狹窄型：癌腫沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使管腔不規(guī)則狹窄，變細(xì)如鼠尾狀。
間接征象有：
（1）病灶以上的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及膽囊腫大。
（2）肝臟彌漫性腫大。
（3）肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移病灶。
膽管癌需要與下列疾病鑒別：
（1）肝外膽管結(jié)石：結(jié)石有聲影，可隨體位改變移動(dòng)，易與膽管癌鑒別。無(wú)聲影結(jié)石且嵌頓不隨體位移動(dòng)或疏松泥沙樣結(jié)石較難與之區(qū)別，但結(jié)石所在部位膽管壁完整、連續(xù)性好，加之結(jié)石嵌頓后的急腹癥表現(xiàn)可以鑒別。
（2）胰頭癌：胰頭區(qū)探及實(shí)質(zhì)性腫塊：膽管癌時(shí)胰頭正常。
（3）肝門區(qū)腫大淋巴結(jié)：腫大淋巴結(jié)可壓迫膽管導(dǎo)致梗阻，但梗阻部位團(tuán)塊包膜光滑、呈類圓形、回聲相對(duì)較低、邊界清晰，體積也較大，臨床有原發(fā)病史。
（4）膽管內(nèi)癌栓：膽管內(nèi)可見點(diǎn)狀稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊，但膽管壁光滑、連續(xù)性好，無(wú)被浸潤(rùn)現(xiàn)象。
（5）硬化性膽管炎：常伴肝內(nèi)膽管硬化，管壁增厚，一般無(wú)膽道擴(kuò)張。
15．先天性膽道異常的超聲表現(xiàn)有哪些？
先天性膽道異常依據(jù)部位不同分為先天性膽囊異常及先天性膽管囊狀擴(kuò)張。
（1）先天性膽囊異常聲像圖特征：先天性的膽囊異常種類較多，一般均無(wú)重要臨床意義，多偶然發(fā)現(xiàn)。其中常見的先天性膽囊異常有：
①皺折膽囊 聲像圖顯示在膽囊的體底部之間或頸體部之間有強(qiáng)回聲皺壁，膽囊被分隔成前后兩個(gè)相通的腔。
②雙膽囊 在肝下顯示兩個(gè)相互獨(dú)立、分離而各自完整的膽囊圖像是其特征。兩個(gè)膽囊大小可一致或不一致。
③膽囊憩室 一般膽囊形態(tài)、大小正常。囊壁局部向外突起，形成一個(gè)圓形的囊腔、大小約1cm，此囊與膽囊腔相通。憩室內(nèi)常有小結(jié)石。
（2）先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥聲像圖特征：依據(jù)發(fā)生的部位不同有以下三種類型：
①先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥 膽總管局部膨大，呈囊狀擴(kuò)張，可為圓形、橢圓形、梭形，其內(nèi)為液性暗區(qū)，后方有增強(qiáng)效應(yīng)。囊內(nèi)可以有結(jié)石征像，囊狀擴(kuò)張與近端膽管相通，較大的囊腫與遠(yuǎn)端膽管的關(guān)系常不易顯示清楚。膽囊常被推移至腹前壁。
②先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥 亦稱卡路里病。囊腫沿左右肝管分布并與膽管相通，囊腔呈圓形或梭形液性暗區(qū)，有時(shí)可呈節(jié)段性或均勻性擴(kuò)張。
③膽總管與肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥可合并存在。
16．梗阻性黃疸有哪些原因？超聲如何判定梗阻部位？
（1）梗阻性黃疽的原因有：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝臟腫瘤壓迫肝內(nèi)膽管、膽囊癌、膽管癌、膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲、炎癥、肝總管腫瘤、慢性胰腺炎、胰頭癌、壺腹周圍癌、十二指腸腫瘤等。
超聲依據(jù)膽道擴(kuò)張來(lái)診斷梗阻性黃疽。當(dāng)肝內(nèi)小膽管與并行門脈形成平行管征，左右肝管內(nèi)徑＞3mm，肝總管內(nèi)徑＞6mm，膽總管內(nèi)徑＞8mm，膽囊增大前后徑＞4mm時(shí)即提示膽道擴(kuò)張。
（2）梗阻部位不同則超聲表現(xiàn)不同：
①雖膽總管、肝總管正常，但左右肝管有兩側(cè)或一側(cè)擴(kuò)張，則提示肝內(nèi)膽管阻塞。
②僅有膽囊腫大，而肝內(nèi)、肝外膽管正常，提示膽囊管阻塞或膽囊本身存在病變。
③膽總管正常而肝內(nèi)膽管或左右肝管擴(kuò)張，提示膽總管上段肝門部有梗阻。
④多數(shù)情況下，膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，如膽囊擴(kuò)張則提示其下端梗阻，膽囊不大提示其上端膽道梗阻。
⑤膽總管擴(kuò)張是膽道下段梗阻的可靠佐證。
⑥膽管、胰管均擴(kuò)張，提示Vater壺腹水平的阻塞。
17．哪些原因可造成膽囊壁增厚呈“雙邊影”改變？空腹超聲檢查膽囊不顯示應(yīng)考慮哪些可能？
造成膽囊壁增厚呈“雙邊影”改變的原因有膽囊本身疾病和非膽囊性疾病兩類。前者常見于急性膽囊炎。后者常見于低蛋白血癥、肝硬化、慢性腎病、急性肝炎、右心衰竭等也可造成膽囊壁增厚呈“雙邊影”。
如超聲檢查技術(shù)正確，空腹時(shí)正常充盈的膽囊應(yīng)易顯示。膽囊不顯示，應(yīng)考慮以下可能：①慢性膽囊炎致膽囊萎縮，囊腔縮小或消失。②充滿型膽囊結(jié)石。③實(shí)塊型膽囊癌。④膽囊管水平以上膽管梗阻，膽囊未充盈。③膽囊內(nèi)積氣。多見于產(chǎn)氣菌感染、消化道內(nèi)瘺及膽系手術(shù)后。⑥膽囊先天性缺如或過(guò)小。⑦膽囊切除術(shù)后。⑧膽囊位置異常。