婁冬梅  北京市通州區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科

【前言】

眾所周知，當(dāng)發(fā)生急性細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞會(huì)迅速升高。于 2016年11月26日之前，我也是這么認(rèn)為的，并且也從來(lái)沒有考慮過(guò)急性細(xì)菌感染的時(shí)候白細(xì)胞會(huì)降低的問題。就在2016年11月26日發(fā)生的產(chǎn)科這個(gè)病例之后，我覺得我們得重新審視我們的工作經(jīng)驗(yàn)了，白細(xì)胞總數(shù)驟然降低也有可能是發(fā)生了嚴(yán)重的細(xì)菌感染。

【案例經(jīng)過(guò)】

患者基本信息：姓名，張某某，性別，女，年齡，27，科別，產(chǎn)科(順產(chǎn)產(chǎn)后)。

簡(jiǎn)要病例：患者產(chǎn)后住院恢復(fù)期間，常規(guī)血常規(guī)檢查大致正常，主訴無(wú)不適，結(jié)果如下： 

9小時(shí)后，也就是當(dāng)日19:00左右突感寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫39.2℃，急查血常規(guī)并且同時(shí)抽血培養(yǎng)，白細(xì)胞驟降至1.3*109/L，檢驗(yàn)科值班人員經(jīng)反復(fù)復(fù)查找不到原因馬上與臨床護(hù)士溝通，核對(duì)操作流程，但是仍然沒有找到合理的理由解釋白細(xì)胞驟降的原因，為了保證結(jié)果準(zhǔn)確，值班人員要求護(hù)士嚴(yán)格按照操作規(guī)程重新采集標(biāo)本復(fù)查。20:10左右送來(lái)重新采集的復(fù)查標(biāo)本，結(jié)果如下：

考慮再三值班人員將當(dāng)日的10:00、19:30、20:10三次標(biāo)本放在一起檢查，結(jié)果也基本與當(dāng)時(shí)結(jié)果所測(cè)吻合，所以排除標(biāo)本混淆的錯(cuò)誤發(fā)生，唯恐耽誤臨床診治，將20:10送來(lái)的標(biāo)本結(jié)果回報(bào)給臨床。

第二天（27日）早交班時(shí)，夜班人員將這一特殊情況交代給下一班值班人員，請(qǐng)當(dāng)日值班人員注意。27日早上該患者又送一標(biāo)本，結(jié)果如下：

可見白細(xì)胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白的炎癥指標(biāo)均增高，并且PCT是前一天晚上結(jié)果的200倍之多，發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題，首先排除檢驗(yàn)中的操作問題，重新嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)再操作一遍，結(jié)果同上，因從未有過(guò)PCT升高如此之快的工作經(jīng)驗(yàn)，值班人員將這一情況按照特殊結(jié)果處理流程首先報(bào)告給科主任，請(qǐng)示下一步工作?？浦魅螒岩苫颊咭呀?jīng)發(fā)生了敗血癥，要求高度關(guān)注該患者的每一次標(biāo)本并且要求臨檢室和細(xì)菌室通力合作，及時(shí)溝通，保證及時(shí)準(zhǔn)確的結(jié)果回報(bào)給臨床。臨檢室值班人員向細(xì)菌室工作人員詢問血培養(yǎng)情況，細(xì)菌室告知發(fā)現(xiàn)該患者血培養(yǎng)4瓶均報(bào)陽(yáng)性，革蘭染色為陰性桿菌，已將這一有價(jià)值的檢測(cè)結(jié)果按危急值報(bào)告程序報(bào)告給臨床。臨床當(dāng)即選用了適合革蘭氏陰性桿菌的3代頭孢抗生素治療，并且隔離觀察，以免發(fā)生院內(nèi)感染。經(jīng)過(guò)1天治療后，患者沒有進(jìn)一步發(fā)生更為嚴(yán)重的癥狀，常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)結(jié)果如下：

并且如期按照產(chǎn)后恢復(fù)要求下床鍛煉行走，也沒有再繼續(xù)發(fā)熱，很明顯，抗生素治療有效。

事已至此，大家都會(huì)好奇為何一個(gè)如此重癥的細(xì)菌感染而且抗生素治療效果顯著的患者，在發(fā)熱后的半小時(shí)時(shí)白細(xì)胞下降的會(huì)這么快，并且已經(jīng)幾乎達(dá)到了粒細(xì)胞減少癥的范圍？帶著問題我們也是從各方面查找原因。首先我們追蹤檢查26日三次標(biāo)本、27日一次標(biāo)本、28日一次標(biāo)本放在一起再次上機(jī)檢測(cè)，然后我們將每次標(biāo)本進(jìn)行手工計(jì)數(shù)白細(xì)胞與機(jī)器復(fù)核，最后再將每次標(biāo)本血涂片染色觀察白細(xì)胞形態(tài)，結(jié)果分析如下：

1、手工計(jì)數(shù)白細(xì)胞的結(jié)果與機(jī)器檢測(cè)差別不大，并且兩日儀器質(zhì)控在控，排除儀器造成的誤差；

2、用一表格總結(jié)患者白細(xì)胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白的變化：

通過(guò)表格數(shù)據(jù)我們不難看出，白細(xì)胞雖然有降低的問題，但是PCT結(jié)果卻在悄悄上升，并且有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的支持，細(xì)菌感染毋庸置疑；

3、第二次血涂片中我們發(fā)現(xiàn)部分白細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則、細(xì)胞膜邊界不清晰，并且中性粒細(xì)胞的顆粒粗大有空泡現(xiàn)象。如圖：

就在這時(shí)，我們收到了細(xì)菌室工作人員的報(bào)告，該患者的血培養(yǎng)在轉(zhuǎn)種過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有兩種革蘭氏陰性桿菌同時(shí)生長(zhǎng)，這個(gè)結(jié)果更讓我們驚嘆，血培養(yǎng)同時(shí)培養(yǎng)出兩種細(xì)菌在我們這所?？漆t(yī)院來(lái)說(shuō)十分少見，繼續(xù)將這份標(biāo)本分離培養(yǎng)等待上機(jī)鑒定。28日下午我們收到了細(xì)菌室的最終報(bào)告確定兩種革蘭氏陰性桿菌一種為大腸埃希菌，另一種是肺炎克雷伯氏菌。至此，問題的最終原因終于被找到。

【總結(jié)】

1、嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞面對(duì)如此大量的細(xì)菌繁殖時(shí)，一時(shí)消耗過(guò)多，造成白細(xì)胞驟降，這是給臨床醫(yī)生一個(gè)寶貴的提示；醫(yī)生給予高度關(guān)注嚴(yán)密觀察，檢驗(yàn)科及時(shí)檢測(cè)共同配合找到一個(gè)適合患者的最佳治療路徑；

2、該患者感染的細(xì)菌為肺炎克雷伯氏菌和大腸桿菌，該兩種菌均屬于條件致病菌，正常情況下存在于人的腸道和呼吸道，當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)感染機(jī)體；孕產(chǎn)婦屬于易感人群所以應(yīng)加強(qiáng)防控，謹(jǐn)慎觀察各種不適；

3、嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作后方可客觀找到問題的原因，以前的工作模式都首先是互相懷疑對(duì)方的操作是否準(zhǔn)確，因此延誤了找到真正原因的寶貴時(shí)間，對(duì)工作伙伴信任并且將基礎(chǔ)和臨床有效地結(jié)合起來(lái)，這樣我們的工作思路會(huì)更廣泛；

4、檢驗(yàn)科及時(shí)給臨床醫(yī)生的危急值報(bào)告得到臨床醫(yī)生的重視，在最短的時(shí)間內(nèi)讓細(xì)菌繁殖得到有效控制，沒有讓病情進(jìn)一步發(fā)展，從而沒有發(fā)生嚴(yán)重的后果。

5、最后就是我們的團(tuán)隊(duì)合作非常重要，檢驗(yàn)工作切不可因?yàn)榉纸M而分家，各組齊心協(xié)力、相得益彰；

希望各位同仁在看完這個(gè)實(shí)驗(yàn)室小故事的時(shí)候能得到更多的啟發(fā)，也能給自己的檢驗(yàn)工作生涯多增加一份經(jīng)驗(yàn)。

感謝北京市通州區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科全體同事對(duì)本案例的發(fā)現(xiàn)和技術(shù)支持！

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