作者：謝黨賜醫(yī)師，美國(guó)凱撒北加州醫(yī)療系統(tǒng)家庭醫(yī)生，福醫(yī)美國(guó)校友會(huì)

編輯：石應(yīng)珊醫(yī)師，美國(guó)芝加哥大學(xué)Comer兒童醫(yī)院，社區(qū)兒童家庭醫(yī)療總策劃

來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

心力衰竭是臨床常見的慢性病，患者常常因心衰反復(fù)住院，也是老年人的主要死因。心衰的早期診斷對(duì)于成功治療潛在的病因，并防止進(jìn)一步心肌功能障礙和臨床惡化是至關(guān)重要的。然而，早期診斷心力衰竭并非易事，因?yàn)樾牧λソ叱３臒o癥狀開始，逐漸或迅速發(fā)展到晚期心源性休克和肺水腫。據(jù)估計(jì)，只有50%的心衰患者得到早期正確診斷。在臨床需要遵循一套系統(tǒng)診斷方法以提高早期心力衰竭的準(zhǔn)確性。

心力衰竭的診斷

基于同時(shí)存在兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。

主要標(biāo)準(zhǔn)

• 陣發(fā)性夜間呼吸困難

• 在治療后5天內(nèi)體重減輕4.5 kg

• 頸靜脈怒張

• 雙側(cè)肺羅音

• 急性肺水腫

• 肝靜脈反流

• 第三心音奔馬律

• 中心靜脈壓> 16 cm

• 未稍循環(huán)時(shí)間≥25秒

• 心臟肥大

• 肺水腫，內(nèi)臟充血或心臟擴(kuò)大

次要標(biāo)準(zhǔn) (僅在不能歸因于其他疾病時(shí)接受 )

• 夜間咳嗽

• 呼吸困難

• 肺活量降低記錄的最大值的三分之一

• 胸腔積液

• 心動(dòng)過速（速率120 bpm）

• 肝腫大

• 雙側(cè)踝水腫，男性陰囊，女性大陰唇水腫

心力衰竭的檢測(cè)

心力衰竭的臨床檢測(cè)應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行選擇，包括心電圖和胸部X光片；心臟二維超聲心動(dòng)圖有助于區(qū)分收縮期和舒張期功能障礙；冠狀動(dòng)脈造影適用于心力衰竭，心絞痛，和胸痛患者；對(duì)心電圖提示缺血或心肌梗死的患者強(qiáng)烈推薦。

Valsalva試驗(yàn)：檢測(cè)心力衰竭患者左心室收縮和舒張功能障礙，簡(jiǎn)單且具有高度特異性（91%）和靈敏性（69%）。Valsalva的操作是給血壓袖帶加壓至高于收縮壓15mm Hg。當(dāng)醫(yī)生聽診肱動(dòng)脈時(shí)，讓患者深吸氣后屏氣, 再用力做呼氣動(dòng)作。

BNP （腦鈉肽）

• <100 pg / mL  -  心衰可能性小

• > 400 pg / mL -  95%可能是心衰

• 100-400 pg / mL  - 需進(jìn)一步檢查。（因?yàn)榉涡牟?，肺栓塞，肺癌，肝硬化腹水，原發(fā)性高醛固酮和庫(kù)辛病都可引起B(yǎng)NP升髙，但通常不會(huì)高過400）。

美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)（中國(guó)采用）

此分級(jí)基于癥狀嚴(yán)重程度和引起癥狀所需的運(yùn)動(dòng)量，已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐及研究。

I級(jí)：體力活動(dòng)時(shí)無明顯癥狀；

II級(jí)：日常活動(dòng)有癥狀，心臟開始發(fā)生結(jié)構(gòu)變化；

III級(jí)：輕微活動(dòng)有癥狀，有明顯的心臟結(jié)構(gòu)改變；

IV級(jí)：休息時(shí)即表現(xiàn)心衰癥狀，結(jié)構(gòu)性心臟病，即終末期心衰。

美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)-（ACC / AHA）的心力衰竭分級(jí)，有四個(gè)階段

階段A：有心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)但尚未發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟變化的患者（如糖尿病患者，冠狀動(dòng)脈疾病沒有心肌梗死的患者）。

階段B：具有器質(zhì)性心臟病變（即射血分?jǐn)?shù)減少，左心室肥大或擴(kuò)大，但無臨床心力衰竭癥狀的患者）。

階段C：具有器質(zhì)性心臟病變加上心力衰竭癥狀的患者。

階段D：晚期心衰，需要積極臨床治療（雙心室起搏器，左心室輔助裝置或移植）的心力衰竭患者。

ACC / AHA心力衰竭的分類與紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心力衰竭的功能分級(jí)有很大不同，因?yàn)锳CC / AHA的分類加入心力衰竭臨床前期。一旦心力衰竭進(jìn)入C階段就是不可逆轉(zhuǎn)的。相比之下，NYHA分級(jí)是臨床功能分類，隨著治療這四類心力衰竭是可以互相轉(zhuǎn)變，因?yàn)檫@個(gè)分級(jí)僅是以癥狀而定的。此外，在ACC / AHA分類之前，大量臨床研究是基于NYHA功能類別。

心力衰竭的個(gè)性化治療

重點(diǎn)放在臨床前期的預(yù)防及長(zhǎng)期有效的控制。停止吸煙，控制血壓，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重尤其是減少腰圍，控制血糖，以減少代謝綜合征。熟悉各種藥物在治療心衰的作用如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，阝受體阻斷劑，他汀，阿斯匹林增加心梗后的存活率。但硝酸類藥，氯吡格雷，鈣通道阻滯劑，和地高辛可改善癥狀，但不能增加存活率。避免用非激素類抗炎癥藥布洛芬尤其是二型環(huán)氧酶藥如塞來昔布。

心衰?？谱o(hù)士主導(dǎo),心衰團(tuán)隊(duì)介入的管理模式

許多老年心衰的病人常常反復(fù)入院。Cochrane 在2012年復(fù)習(xí)了25個(gè)隨機(jī)臨床研究提出出院后的老年心衰病人由心衰?？谱o(hù)士門診隨訪及心衰團(tuán)隊(duì)介入的管理模式, 可以明顯減少各種原因再入院的機(jī)率及死亡率。這種護(hù)理管理模式包括家訪，電話隨訪，病人及家屬的教育,  及病人的心衰自我護(hù)理。

參考文獻(xiàn)

Yancy CW, et al.2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for HeartFailure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of HeartFailure。ACC/AHA/HFSAFOCUSED UPDATE  http://circ./content/early/2016/05/18/CIR.0000000000000435.

Yancy CW, JessupM, Bozkurt B, et al.  Heart FailureFocused Update on Pharmacological Therapy.

http://www./latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2016/05/18/16/26/2016-acc-aha-hfsa-focused-update-on-new-pharmacological-therapy-for-hf.