高峰教授作報(bào)告

臨床行機(jī)械取栓，常會(huì)遇到合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的病例，對(duì)狹窄病變?nèi)绾翁幚?？北京天壇醫(yī)院介入神經(jīng)病學(xué)科高峰主任為大家介紹了狹窄病變的處理原則和臨床體會(huì)。

探討這方面的問題之前，我們先了解一下相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

（1）急性缺血性卒中合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率，有種族差異：亞洲人群高達(dá)30%~50%，而北美只有8%~10%。中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄研究（CICAS）結(jié)果顯示中國(guó)急性缺血性卒中患者最常見的原因是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，約占46.6%，1年再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)大約7%。

（2）急性缺血性卒中血管內(nèi)治療合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率：西方國(guó)家相關(guān)研究顯示大約10%~15%，需要說明的是他們進(jìn)行的支架取栓臨床研究，一般都排除了合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的病例。韓國(guó)相關(guān)研究顯示，此比例大約30%，若僅后循環(huán)比例稍高大約40%；國(guó)內(nèi)的EAST研究顯示該比例約45%，若僅后循環(huán)大約為50%~60%。

（3）取栓后合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，若不干預(yù)，狹窄處發(fā)生急性閉塞的幾率：韓國(guó)研究顯示約65%的比例會(huì)發(fā)生急性閉塞，國(guó)內(nèi)EAST研究顯示發(fā)生急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)69%。

對(duì)于機(jī)械取栓合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的處理有以下幾種方式：不處理；動(dòng)脈/靜脈使用抗血小板藥物，指GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班；單純球囊擴(kuò)張；支架成形術(shù)。究竟選擇哪種方式，尚無定論，但可依據(jù)幾方面原則選擇合適的治療方式：

（1）手術(shù)處理的一個(gè)總的原則是前向血流mTICI≥2b/3。臨床判斷一個(gè)血管內(nèi)治療手術(shù)是否成功，是根據(jù)開通后前向血流mTICI≥2b/3，而非殘余狹窄情況，只要前向血流達(dá)到mTICI≥2b/3，手術(shù)即可終止。然后造影觀察至少20~30min，觀察前向血流維持情況，同時(shí)鑒別血管內(nèi)膜是否有損傷，是否有血管夾層、血管痙攣，以及是否有殘留血栓等。

（2）個(gè)體化選擇，還應(yīng)根據(jù)各種具體情況：①術(shù)前梗死面積、側(cè)支循環(huán)情況、術(shù)中造影情況（滯留、滲出、靜脈早顯）、術(shù)中血管開通時(shí)間；②解剖情況：血管條件（迂曲），病變長(zhǎng)度、形態(tài)，是否有潰瘍；③應(yīng)用單純球囊擴(kuò)張時(shí)，可改善血管直徑，同時(shí)也避免了抗血小板藥物使用會(huì)出現(xiàn)的一些問題，若有出血轉(zhuǎn)化，可立即停止使用，但缺點(diǎn)是血管會(huì)有彈性回縮，內(nèi)膜會(huì)有損傷及引發(fā)血小板激活等；④球囊擴(kuò)張不能有效改善時(shí)，可應(yīng)用支架成形術(shù)，其作用有：可改善血管直徑，增加前向血流，抑制血小板初期激活，覆蓋內(nèi)膜及內(nèi)膜下膠原組織過多暴露。

這些原則在臨床上如何應(yīng)用呢？高峰主任隨后以幾個(gè)典型病例分類進(jìn)行了說明。

A．急性基底動(dòng)脈閉塞支架取栓后擇期血管成形：該病例基底動(dòng)脈取栓后發(fā)現(xiàn)有狹窄，狹窄程度不高，前向血流很好。術(shù)后24h行CTA檢查示前向血流仍很好，狹窄仍存在，因此未予特殊處理。3個(gè)月后患者因再發(fā)意識(shí)障礙急診入院，造影發(fā)現(xiàn)狹窄較前加重，遂給予球囊擴(kuò)張+Winspan支架置入。該病例提示：對(duì)取栓后合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的病例，若狹窄程度不高，前向血流好，不必做過多干預(yù)，可擇期處理狹窄。

B．急性大腦中動(dòng)脈閉塞支架取栓后球囊擴(kuò)張擇期血管成形：該病例術(shù)中取栓后血流再通，大腦中動(dòng)脈M1段近端重度狹窄，僅球囊擴(kuò)張，觀察前向血流尚可，未予其他處理。術(shù)后CTA檢查示殘余狹窄70%。術(shù)后4個(gè)月患者因再發(fā)肢體無力入院，隨給予M1段球囊擴(kuò)張后置入Winspan支架。該病例比上一個(gè)病例術(shù)中多了步球囊擴(kuò)張，血管成形也選擇了擇期進(jìn)行。

C．急性基底動(dòng)脈閉塞支架取栓狹窄未處理再次閉塞：該病例術(shù)中取栓4次后，血流再通，基礎(chǔ)狹窄未處理。術(shù)后24h患者深昏迷，多模式CT檢查顯示基底動(dòng)脈急性閉塞，小腦腦干大面積梗死?？偨Y(jié)治療經(jīng)過，深夜手術(shù)，血流再通后未耐心觀察半小時(shí)血流情況，導(dǎo)致急性閉塞發(fā)生。因此，血流再通后的造影觀察很有必要，也決定了狹窄是否立即或擇期處理。

D．急性基底動(dòng)脈閉塞支架取栓后狹窄直接支架成形術(shù)：該病例取栓后發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈交界處重度狹窄，表面有血栓，遠(yuǎn)端基底動(dòng)脈尖有栓塞表現(xiàn)。處理策略是先取遠(yuǎn)端血栓，然后再用球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后觀察10min，發(fā)現(xiàn)前向血流逐漸變慢，狹窄表面不是很光滑（有急性血栓形成），隨即置入Winspan支架，患者預(yù)后良好。該病例提示取栓后若發(fā)現(xiàn)血流不是很通暢，應(yīng)選擇立即血管成形處理狹窄。

E．急性基底動(dòng)脈閉塞未取栓直接血管成形術(shù)：該病例是取栓裝置到位后，造影發(fā)現(xiàn)血流通暢，未見明顯血栓（導(dǎo)絲導(dǎo)管上行相當(dāng)于碎栓），基底動(dòng)脈中段中度狹窄，治療策略是取栓支架取出，不取栓，直接置入Apollo支架。該病例代表了一類病例，若發(fā)現(xiàn)血栓消失或不明顯，可以不取栓，直接行血管成形處理狹窄。