疾病篇

一、輸血指標

HB＜60--------濾白紅細胞懸液/洗滌紅細胞 2u

PLT＜20----------濾白單采血小板 1治療量（3天）

PT＞18或APTT＞48------濾白病毒滅活血漿 400ml

Fg＜0.8---------------濾白冷沉淀10u

預約血醫(yī)囑例：預約A型ＲＨ陽性濾白紅細胞懸液２ｕ。

輸血醫(yī)囑例：異丙嗪25mg輸血前im（或地塞米松5mg輸血前iv）；A型RH陽性濾白紅細胞懸液2u ivgtt；NS250ml沖路。

二、急性左心衰

診斷要點：呼吸困難，端坐呼吸，大汗，咳粉紅色泡沫痰，雙肺水泡音。

輔助檢查：血氣，TnI，BNP，心臟超聲，肺CT。

治療原則：利尿，擴血管，平喘，強心，鎮(zhèn)靜。

1. 取坐位，兩腿下垂。高流量吸氧；

2. 速尿：20-40mg靜注；血管擴張劑：硝普鈉，欣康；西地蘭0.2-0.4mg；

3. 多索茶堿，甲強龍；

4. 嗎啡：5mg靜脈緩注，5mg ih。必要時每隔15分鐘重復一次，共2~3次。

三、急性冠狀動脈綜合征（ACS）

診斷要點：胸痛持續(xù)不緩解，心電圖改變。

治療原則：

1. 病情交代并簽字。心電、血壓、血氧監(jiān)護，吸氧；

2. 全導心電圖（ECG*3），血常規(guī)、凝血三項、TnI、肌紅蛋白、D-D、BNP。

3. 阿司匹林、波立維、欣康/異舒吉（需除外右室梗塞）、磷酸肌酸鈉，必要時止痛（杜冷?。?；

4. 對癥抗心律失常；

5. 合并有心功能不全的給予抗心衰治療，心梗24小時內(nèi)慎用洋地黃制劑。

【ST段抬高的心肌梗死】發(fā)病12小時以內(nèi)，請心內(nèi)會診（PCI）。

【非ST段抬高心肌梗死】加用低分子肝素抗凝。

四、快速性心律失常

【快速房顫】房顫時室率大于120次稱為快速房顫。

治療原則：

完善心臟超聲注意有無附壁血栓。

1. 快速房顫伴心衰：西地蘭0.2-0.4mg。

2. 新發(fā)快速房顫給予轉律治療：完善心臟超聲注意有無附壁血栓。

1) 藥物轉律：

a) 心律平70mg+ NS20ml緩慢靜推，之后210mg加250ml鹽水中維持靜點6-8滴/分；

b) 胺碘酮150mg+ GS20ml緩慢靜推（5-10min），如轉復為竇性心律，可繼續(xù)用藥300mg+GS250ml維持靜滴24-72h。

2) 電轉律：藥物轉復無效或血壓下降需行同步直流電復律。

電復律適應癥：Af<半年，超聲心房內(nèi)無血栓，左房內(nèi)徑<50mm。

2. 慢性房顫，禁用轉律藥物。室率在60-100次/分，無明顯癥狀不需治療；VR>100次/分，應控制心室率，藥物：

1) 西地蘭0.2-0.4mg；倍他樂克；合貝爽。

3. 抗凝治療，如阿司匹林150-300mg qd po。

【室上速】

治療原則：

1. 吸氧、心電血壓監(jiān)護。

2. 藥物治療：①異搏定5-10mg+ 生理鹽水20ml,靜推。②有器質性心臟病者，首選西地蘭0.4mg。

3. 電復律：伴嚴重血流動力學紊亂或藥物無效者同步直流電復律。

4. 刺激迷走神經(jīng)法：頸動脈竇按摩。

5. 射頻消融治療：對心動過速發(fā)作頻繁者。

6. 預激伴室上速，可選用胺碘酮或心律平，禁用洋地黃類。

【預激伴房顫】

診斷要點：

1. 預激綜合征本身無癥狀，診斷靠心電圖： P-R間期<0.12s；QRS起始部粗鈍，有δ波，QRS>0.12s；可有繼發(fā)性ST-T改變。

2. 預激伴房顫時，有心悸、胸悶等癥狀，嚴重者可有心絞痛、暈厥、血壓下降、心衰等血流動力學障礙，并可能惡化為室顫。

3. 心電圖：P波消失，可見f波；QRS波群多寬大畸形，亦可正常，或二者并存，QRS波形態(tài)變化大；心室率多大于180-200次/分，R-R間期不規(guī)則或相對規(guī)則；發(fā)作間歇可見δ波。

治療原則：

立即終止極速房顫，預防復發(fā)，禁用洋地黃或異搏定類藥。

1. 吸氧、心電血壓監(jiān)護。

2. 藥物治療：

1) 胺碘酮150mg+ GS20ml，緩慢靜推

2) 心律平70mg+ NS20ml，緩慢靜推。復律后均應繼續(xù)小劑量靜脈維持給藥。

3. 預激伴極速房顫應盡快采用同步直流電復律。

4. 經(jīng)常發(fā)作或藥物無效者應予射頻消融治療。

【頻發(fā)室早】

診斷要點

1. 病因包括冠心病急性心肌梗死、風心病、缺氧、電解質紊亂、洋地黃中毒或應激等。

治療原則：

1. 利多卡因：首選，首次50-100mg(1mg/kg)靜脈注射，如無效每5-10min加50mg，直至早搏減少或消失，但第1小時總量不超過300mg。有效后1-4mg/min維持24-72小時。

2. β-阻滯劑，尤適于無器質性心臟病病人。

3. 室早伴緩慢心律失常時，可用阿托品或異丙基腎上腺素提高心率。

4. 室早伴洋地黃中毒時，應停洋地黃，補鉀和應用苯妥英鈉，苯妥英鈉用量：100mg加生理鹽水20ml緩慢靜推。

5. 急性心力衰竭時發(fā)生的室早，洋地黃治療可通過改善心功能而間接控制室早。

【陣發(fā)性室速】

治療原則：

1. 吸氧，心電、血壓監(jiān)護，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復蘇準備。

2. 有嚴重血流動力學障礙的室速，必須立即行同步直流電轉復，150-300J，洋地黃中毒者禁用電復律。

3. 藥物治療：

首選利多卡因100mg+ 生理鹽水20ml靜推，如無效可每隔5min加用50mg，直至室速終止或總量達300mg為止，轉復后用1-3mg/min，ivdrop維持；

4. 尖端扭轉型室速，可用異丙腎上腺素0.5-1mg+ 生理鹽水250ml，ivdrop，轉復后心率控制在90-110次/分，必要時考慮臨時心臟起搏。由低鉀低鎂血癥引起的尖端扭轉室速，應給予補鉀、補鎂。靜脈注射鎂鹽：硫酸鎂2g，稀釋至40ml，緩慢靜注，然后8mg/min ivdrip，同時靜滴補鉀。

5. 洋地黃中毒引起者，首選苯妥英鈉100mg+鹽水20ml 緩慢靜推，同時補鉀。

【室顫】

治療原則：

1. 目擊者立即心前區(qū)捶擊，胸外心臟按壓，心肺復蘇。

2. 心電血壓監(jiān)護，立即非同步直流電除顫，200-360J。

3. 藥物治療：

1) 如為細顫，可給腎上腺素1mg iv，使之變?yōu)榇诸?，易于除顫成功?/span>

2) 胺碘酮300mg稀釋后 iv。

五、緩慢性心律失常

【Ⅲ度房室傳導阻滯】

治療原則：

1. 心室率<40次/分或癥狀較重者藥物治療。

1) 阿托品；異丙基腎上腺素；

2) 糖皮質激素，適于急性心肌炎、急性心梗和心臟手術、射頻等急性損傷后，可用氫化考的松100mg+生理鹽水250ml ivdrop。

2. 臨時或永久人工心臟起搏器。

【嚴重竇緩】

治療原則：阿托品、異丙腎、起搏器、病因治療。

【病態(tài)竇房結綜合征】

治療原則：同竇緩。

1. 治療快速性心律失常：宜在安裝起搏器后用抗心律失常藥。對慢-快綜合征者房顫室率快，用洋地黃較其他藥安全。

2. 起搏器治療的適應證：藥物治療無效，腦缺血，阿斯，慢快綜合征。

六、重癥哮喘

診斷要點：病史，呼吸困難，肺部哮鳴音。

輔助檢查：血氣分析，血常規(guī)，BNP，肺CT

治療原則：

1. 吸氧、解痙、抗炎

1) 吸氧（根據(jù)血氣）

2) 藥物：多索茶堿，甲強龍，霧化，化痰，消炎。

如經(jīng)上述治療病人PaO₂<50mmHg，PaCO₂>50mmHg并出現(xiàn)酸中毒，可考慮給予有創(chuàng)機械通氣。

七、肺栓塞

診斷要點：呼吸困難、胸痛、咯血。

輔助檢查：血氣分析，D-2聚體，肺動脈CTA，雙下肢靜脈超聲。

治療原則：

介入會診，抗凝，存在血流動力學則溶栓。

八、糖尿病急性代謝紊亂

【糖尿病酮癥酸中毒（DKA）】

診斷要點：腹痛，惡心嘔吐。

血糖16.7-33.3mmol/L；尿常規(guī)酮體陽性；血氣分析pH<7.35。

治療原則：

1. 靜脈輸液：NS1000-2000ml 快速靜點。24內(nèi)4000-5000 ml。

2. 胰島素治療。加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。

1) NS250ml+胰島素20u 25-50ml/h 靜點；

3. 注意：當血糖降至13.9 mmol/L時，改10%GS+胰島素12u 靜點；

4. 糾正電解質及酸堿平衡失調：

視尿量和血鉀水平酌情補鉀。補10%氯化鉀，加入上述液體中靜脈滴注。pH低至7.1-7.0時，可給碳酸氫鈉100-250ml靜脈滴注。

【高滲性非酮癥糖尿病昏迷】

診斷要點：糖尿病病史，昏迷。

血糖常高至33.3mmol/L以上；血鈉升高可達155mmol/L，血漿滲透壓顯著增高達330-460mmol/L。

治療原則：

1. 輸液：NS1000-2000ml 快速靜點。24內(nèi)4000-5000 ml。鼻飼口服補液。

2. 胰島素治療。加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。

1) NS250ml+胰島素20u 25-50ml/h 靜點

2) 注意：當血糖降至16.7mmol/L時，改10%GS+胰島素12u 靜點。

3. 糾正電解質紊亂。

十、急性胰腺炎

診斷要點：腹痛，惡心嘔吐。

血淀粉酶、脂肪酶，肝功直膽，腎功，血糖，KNaCl，CaPMg，血常規(guī)，血氣；肝膽脾雙腎超聲；胰腺或全服增強CT。

治療原則：

1. 禁食水，胃腸減壓。

2. 抑制胰酶：生長抑素/奧曲肽；奧美拉唑；

3. 抗生素：

4. 補液、糾正電解質失衡

十一、急性一氧化碳中毒

診斷要點：病史，昏迷癥狀。

血氧分析（開血氣單子改成血氧）看COHb濃度，注意檢查TnI，CK-MB。

治療原則：

1. 急救措施：

1) 若有呼吸抑制，立即給人工通氣、氣管插管、吸入100%氧氣；

2) 一旦病人呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，立即做高壓氧治療。

2. 對癥、支持治療：

1) 為防止腦水腫發(fā)生，用20%甘露醇250ml靜脈滴注。

十二、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒

【苯二氮卓類中毒】

診斷要點：病史，昏迷癥狀。

1. 實驗室檢查：藥物濫用檢測（尿，440元）。

治療原則：洗胃，導瀉，補液，利尿，解毒藥，血灌，生命支持。

1. 急救措施：

1) 對神志清醒、生命體征平穩(wěn)的輕、中度患者，來診距服藥時間<4h，僅需要催吐、洗胃。

2) 芒硝20g導瀉。

3) 補液，利尿。

2. 解毒劑：納美芬0.1mg iv，NS500ml+納美芬0.4mg 80ml/h靜點。

3. 血液灌流。

4. 對癥、支持療法：昏迷病人應下尿管，注意保溫，維持水、電解質平衡，防治肺部感染及泌尿系感染。

【巴比妥類中毒】

同苯二氮卓類。

治療原則：

1) 血液透析：適合長效類（苯巴比妥、巴比妥）。

2) 血液灌流：適合短效（硫噴妥鈉、戊巴比妥、司可巴比妥）、中效（異戊巴比妥）類。

十三、急性有機磷農(nóng)藥中毒

診斷要點：瞳孔縮小，肺部濕羅音。

1. 特異檢查：膽堿酯酶（CHE）。

治療原則：洗胃，導瀉，補液，利尿，解毒藥，血灌，生命支持。

清除毒物：立即脫去污染的衣服，徹底清洗染毒的皮膚、毛發(fā)，眼部用清水沖洗。

1. 解毒治療：

1) 抗膽堿能藥：阿托品，根據(jù)病情靜推或小劑量靜脈維持。

2) 膽堿酯酶復能劑：NS250ml+碘解磷定2.0 ivgtt

2. 血液灌流。

3. 機械通氣——肺水腫或中間綜合征。

4. 營養(yǎng)神經(jīng)——有機磷遲發(fā)性神經(jīng)病

十四、急性乙醇中毒

診斷要點：病史。

治療原則：

1. 大量飲用高濃度乙醇1h內(nèi)未嘔吐者可引吐或洗胃。

2. 病情嚴重者必要可以做血液透析。

3. 藥物治療：

A) 納美芬0.1mg iv，NS250ml+納美芬0.2mg 80ml/h靜點。

B) 維生素B₁100mg靜注（需試敏）。

C) 10%葡萄糖溶液加入維生素C2.5g靜點或50%葡萄糖靜注。

4. 對癥支持療法。

十五、急性殺鼠劑中毒（氟乙酰胺、氟乙酸鈉）

診斷要點：嚴重抽搐癥狀，呼吸抑制。

1. 各類濫用藥物篩查（尿、鼠藥，33元）：氟乙酰胺定性陽性。

治療原則：洗胃，導瀉，補液，利尿，解毒藥，血灌，生命支持。

1. 特效解毒劑：乙酰胺：2.5-5.0g 立即肌注。根據(jù)病情每隔6-12h一次。

2. 對癥治療，營養(yǎng)心肌，營養(yǎng)神經(jīng)。

十六、其他急診常見疾病診療

AECOPD：血氣，肺CT；低流量吸氧，多索茶堿、維可萊、消炎、霧化、必要時甲強龍、呼吸興奮劑。

支擴咯血：血氣，肺CT；消炎、尖吻蝮蛇、垂體后葉。

肝昏迷：血常規(guī)，血型，凝血三項，肝功直膽，血氨；雅博司，保肝。

血小板減少：血常規(guī)，血型，抽血交錯；止血敏，特爾康，輸血小板，地塞？，丙球？。交代腦出血等致命風險。

鼠藥中毒（抗凝血類）：凝血三項，血型，抽血交錯；維生素K1，血漿。

百草枯中毒：檢查：血漿百草枯定性檢測（帶3個籃管血，由醫(yī)生送到中毒室），尿液百草枯定性檢測（1管尿液），各類濫用藥物篩查（1管尿液，手寫標注百草枯），危重病常規(guī)化驗，肺CT。處置：洗胃，導瀉，補液，利尿，甲強龍、血必凈，血灌。禁止吸氧。