最新指南：教你處理外陰上皮瘤變管理

huangjingbing 2017-01-05

展開全文

外陰上皮內(nèi)瘤變（vulvar intraepithelial neoplasia，VIN）多見于 40 歲以上女性，盡管有報道顯示外陰上皮病變能自然消退，但作為癌前病變，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。目前四價、九價人乳頭瘤病毒病毒疫苗能有效對抗 6、11、16、18、31、33、45、52 和 58 型 HPV 病毒感染，能有效地減少高級別鱗狀上皮病變 (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL) ，也就是常見的外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）。疫苗接種最佳年齡段是 11～12 歲，最遲不超過 26 歲。

目前沒有有效的篩查方法早期發(fā)現(xiàn) HSIL，肉眼觀察及組織病理作為確診有限，而 HSIL 一旦被發(fā)現(xiàn)是需要治療的。如果發(fā)現(xiàn)有潛在的侵襲行為，一旦確診，需行廣泛局部切除術(shù)，若沒有侵襲高危因素，則可行切除病灶、激光病灶消融或外涂咪喹莫特。雖然其發(fā)展惡化的發(fā)生率相對較低，徹底治療之后需隨訪半年到一年，之后一年隨訪一次。

該管理意見由美國婦產(chǎn)學(xué)院（The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）和美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)協(xié)會（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP) 整理發(fā)表在 OBSTETRICS And GYNECOLOGY 雜志上。

分類

既往外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）分為三級，類似于宮頸 CIN 分級。2004 年國際外陰疾病協(xié)會（International Society for the Study of Vulvovaginal Disease ，ISSVD) 應(yīng)用單一的分類方法取代了以前的三級分類，該方法只有高級別病變才分歸類為 VIN。將其分類為常見型外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN），包括外陰疣、基底細(xì)胞癌及混合型和特殊類型病變。

常見型外陰上皮內(nèi)瘤變常與有致癌性 HPV 基因型及其他誘導(dǎo) HPV 感染的因素如：吸煙、免疫抑制狀態(tài)有關(guān)；也常常與外陰皮膚硬化性苔蘚相關(guān)聯(lián)。特殊類型外陰上皮內(nèi)瘤變常發(fā)展為外陰鱗狀細(xì)胞癌，該類型發(fā)率高，其中外陰浸潤型鱗狀細(xì)胞癌生存率低。

2015 年對 HPV 相關(guān)下生殖道鱗狀上皮病變統(tǒng)一了術(shù)語有：低級別外陰上皮細(xì)胞病變（LSIL），高級別外陰上皮細(xì)胞病變（HSIL）。2015 年分類與世界衛(wèi)生組織相似，分常見 VIN 主要為 HSIL 和特殊類型。LSIL 包括平坦型病變：基底細(xì)胞病變和挖空樣改變，常與濕疣或 HPV 感染有關(guān)。其他 Paget 病和黑色素瘤比較罕見。

預(yù)防

如前所述，HPV 疫苗可以有效預(yù)防常見型外陰上皮內(nèi)瘤變，吸煙是高危因素，但對于復(fù)發(fā)的影響還不明確；特殊類型外陰上皮內(nèi)瘤變與外陰皮膚病變及外陰皮膚病不正規(guī)治療有關(guān)。

診斷

將組織病理學(xué)作為篩查手段對于發(fā)現(xiàn)所有的病變是有限的。外陰上皮內(nèi)瘤變顏色、形態(tài)變化大，有紅色、棕色、白色、灰色等；形態(tài)有巨大型，也有扁平型。對于臨床上診斷困難，懷疑有惡變，對常規(guī)治療無效，組織破壞、有典型異型血管的，組織破壞伴有顏色變化快、病灶變大、生長迅速的可以采用活檢。所有外陰上皮內(nèi)病變是否需要活檢專家意見有分歧，但絕經(jīng)后女性及外陰濕疣常規(guī)治療無效的需要取活檢。對于免疫抑制狀態(tài)和 HIV 抗體陽性的患者，懷疑為低級別病變也需要活檢。

對持續(xù)瘙癢、疼痛但外陰病灶不明顯，或者按外陰陰道炎正規(guī)治療后癥狀持續(xù)存在的患者可行陰道鏡檢查或者其他放大鏡檢。鏡檢前需要使用浸濕 3%～5% 醋酸紗布外敷。角質(zhì)化部分需要延長酸化時間，而且通常不能按照典型的陰道鏡分級標(biāo)準(zhǔn)來判定。甲苯胺藍(lán)試驗常被推薦于該疾病診斷中，但是該實驗方法無效而且臨床應(yīng)用很少。

治療

適用于所有高級別鱗狀上皮病變（HSIL）患者，由于其潛在的浸潤性，如果懷疑癌變，則必須行局部廣泛切除。如果沒有局部浸潤可行局灶切除、激光治療或者經(jīng)典的外涂咪喹莫特治療。

手術(shù)局部切除要求切除肉眼可辨別區(qū)域外 0.5～1 cm，懷疑有惡變的也可以考慮局部廣泛切除，但是對于免疫系統(tǒng)抑制，多病灶，外陰廣泛切除術(shù)一般不推薦，應(yīng)避免陰蒂、尿道、肛門。

激光治療可以用于懷疑癌變、單發(fā)、多發(fā)病灶患者，使用功率 750～1250 W/cm²，治療過程中避免消融過深，但是范圍也要求達(dá)到病灶外 0.5～1 cm，陰阜區(qū)域病灶需切除毛囊全部及皮下脂肪層 3 mm，但是復(fù)發(fā)率比手術(shù)治療高。因此較大的 HSIL 和陰阜區(qū)域病灶多選擇手術(shù)切除，除陰阜區(qū)域外的皮膚，范圍深度最好能達(dá)真皮下 2 mm。

臨床中 5% 咪喹莫特外涂安全有效，用法為每周 3 次，連續(xù)治療 12～20 周，治療期間 4～6 周做一次陰道鏡檢查，殘余病灶需補(bǔ)充手術(shù)切除。

高級別鱗狀上皮病變（HSIL）患者治療后復(fù)發(fā)率 9%～50%，病灶切緣陽性復(fù)發(fā)率最高，陰性者復(fù)發(fā)率較低，多病灶患者復(fù)發(fā)率也較高，因此，一旦發(fā)現(xiàn)，需徹底治療，治療后需隨訪 6～12 個月非常重要。

最終美國婦產(chǎn)學(xué)院和美國陰道鏡宮頸病理學(xué)協(xié)會總結(jié)推薦如下幾條：

1. 四價、九價人乳頭瘤病毒病毒疫苗能有效對抗 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 和 58 型，能有效的減少高級別鱗狀上皮病變（HSIL）。疫苗接種最佳年齡段是 11～12 歲，最遲不超過 26 歲。

2. 吸煙是高級別鱗狀上皮病變（HSIL）致病因素。

3. 目前沒有確切的方法能夠篩查出癌前病變：高級別鱗狀上皮病變（HSIL）。

4. 肉眼觀察評估組織病理作用有限。

5. 臨床常規(guī)方法治療無效，懷疑惡性和或者典型的異型血管或表面顏色、邊界和大小異常需組織活檢。

6. 懷疑是外陰濕疣常規(guī)治療無效或者絕經(jīng)后外陰可見的疣狀物需組織活檢。

7. 由于其潛在的浸潤性，所有外陰高級別鱗狀上皮病變（HSIL）均需要治療，至少也是局部切除。

8. 如果沒有局部浸潤可行切除、激光治療或者經(jīng)典的外涂咪喹莫特治療。

9. 反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在。