顱內動脈瘤無論是開顱夾閉還是介入栓塞，術后均有出現(xiàn)復發(fā)的可能性。而一旦出現(xiàn)復發(fā)，勢必需再次手術，這種手術對神經外科醫(yī)師來說是一件極有挑戰(zhàn)性的工作。

• 一方面，血管介入栓塞治療在一定程度能夠減少死亡率，然而對再發(fā)的動脈瘤進行反復栓塞可能會導致手術操作相關的并發(fā)癥，如術中動脈瘤破裂、遠端血栓形成等；

• 另一方面，若對再發(fā)的寬頸動脈瘤行開顱夾閉，動脈瘤夾則可能發(fā)生滑移。

那么，我們應該如何處理術后復發(fā)的動脈瘤？手術過程中我們應該要注意些什么？

最近發(fā)表在 World Neurosurgery 雜志的一項多中心研究中，來自本札幌市 Teishinkai 醫(yī)院卒中中心神經外科的 Kivelev 教授等分享了通過開顱手術處理顱內復發(fā)動脈瘤的方法與技巧。

該研究收集了日本札幌 Teishinkai 醫(yī)院卒中中心及旭川紅十字會醫(yī)院共 2 個醫(yī)學中心的病例資料，44 位出現(xiàn)動脈瘤術后復發(fā)的患者納入了本次研究，這 44 位患者皆進行了開顱手術。

Kivelev 教授等認為復發(fā)的動脈瘤直徑 ≥ 3 mm 且年齡 ≤ 75 歲、經彈簧圈栓塞后瘤頸無法內皮化是進行再次手術的適應證，Kivelev 教授等在處理這些復發(fā)的復雜動脈瘤時，共分 5 步進行。

開始詳見介紹步驟前，先看下術中常用的顯微器械：

圖 1 Kamiyama-Tanikawa 顯微器械。A、B：顯微剪；C：具有打水功能的吸引器

步驟 1：向動脈瘤所在位置進行解剖

在本研究中，大多數(shù)病例都采用改良的翼點入路向動脈瘤所在位置進行解剖。在經側裂入路中，則需要使用高倍鏡進行輔助解剖，這樣可以避免損傷側裂淺靜脈，若側裂淺靜脈發(fā)生損傷，則術后有極大的機率出現(xiàn)靜脈性腦梗塞。

萬一在術中造成了側裂淺靜脈破裂，不要慌，Kivelev 教授建議不要對其進行電凝，而是盡可能使用止血紗或者明膠海綿進行止血，亦或者通過顯微線對出血點進行縫合。打開側裂時，可以通過使用顯微剪及帶沖水器的顯微吸引管進行輔助銳性分離。

通過反復打水沖洗及吸引來保持手術視野時刻干凈，側裂淺靜脈、側裂深靜脈、大腦中動脈的分支、顳葉鉤回以及動脈神經通常會干擾側裂入路的視野，因此要仔細將他們分離。術中要需將這些大血管及神經解剖到足夠的長度，否則在隨后的夾閉操作及腦組織回縮過程中會對其形成牽拉而導致斷裂。

如果術中需要切除前床突，Kivelev 教授更傾向于通過暴露視神經管及頸內動脈的海綿竇段后切除遠端及近端的硬腦膜環(huán)，從而在硬腦膜外切除床突。

通過暴露上述組織及血管，能夠在最大程度上保證夾閉動脈瘤操作的安全性，解剖至靠近病變血管的相鄰部位后就可以清楚地看到動脈瘤以及前次手術留下的動脈瘤夾了。

步驟 2：進行搭橋輔助

術前評估患者是否有搭橋的指征（復發(fā)動脈瘤所在部位、瘤體大小、動脈粥樣硬化程度、手術次數(shù)等），為了保證遠端的血供，通過搭橋可以避免動脈瘤夾閉術后形成的大面積腦梗塞。往往復雜動脈瘤及巨大動脈瘤都需要進行搭橋來輔助夾閉（圖 2）。

圖 2 大腦后動脈復發(fā)動脈瘤，術前的 CTA 三維重建

然而使用高流量搭橋亦或是低流量來進行搭橋？作者的經驗是，根據(jù)動脈瘤所在血管遠端的直徑大小以及對側血流是否能夠代償至患側來進行選擇。

• 通常將遠端分支血管或離血管分叉處不遠的分支血管進行阻斷（如 M2、P2、A2 段等）可以選擇低流量搭橋；

• 若阻斷頸內動脈、基底動脈、椎動脈這種大血管，則需要通過術前進行球囊堵塞試驗或壓頸試驗來觀察對側血流有無代償，若無代償，則需要進行高流量搭橋。

顳淺動脈通常作為橋接血管運用到低流量搭橋中，在高流量搭橋中，由于橈動脈的血管直徑與頸內動脈相接近，作者更傾向于選擇其作為橋接血管。由于大隱靜脈的直徑較大，術后可能會增加高灌注綜合征、顱內出血的風險。

作者還介紹了一種「雙重保障搭橋法」治療復發(fā)的頸內動脈動脈瘤手術方法，手術的操作方式是將同時將低流量、高流量橋接血管搭橋至同側大腦中動脈的 M2 段。這種方法最大的好處是能夠在行顳淺動脈-大腦中動脈血管吻合后直接監(jiān)測大腦中動脈的血壓（通過將測量導管插進顳淺動脈的旁支）。

在高流量搭橋中，也可以對頸內動脈的血壓進行監(jiān)測，這是由于高流量橋接血管直接反應了相應腦組織的灌注情況。使用靛青綠熒光進行術中熒光造影容易出現(xiàn)假陽性，因為只能觀察血管有無充盈，卻無法測量具體的灌注情況。

當做好搭橋血管吻合及血壓監(jiān)測這兩項重要的工作后，我們就可以進入下一步操作。

步驟 3：移除舊的動脈瘤夾

舊的動脈瘤夾要不要移除呢？由于舊的動脈瘤夾可能掩蓋了殘余的動脈瘤，而且可能會干擾新的動脈瘤夾的置入，因此，作者認為有必要在術中移除舊的動脈瘤夾。然而，有些動脈瘤夾可能置入多年，已經與周圍的組織產生了粘連，動脈瘤夾上可能覆蓋了膠質疤痕組織。

對此，作者建議采用了顯微手術刀聯(lián)合顯微剪對動脈瘤夾進行分離（圖 3），任何殘留的粘連都會造成動脈瘤破裂。若復發(fā)的動脈瘤處在前次手術中已經放置 1 多個動脈瘤夾，則需要更長的時間，術中可能需要對供血血管進行阻斷，必要時進行搭橋。

圖 3 大腦中動脈分叉口巨大動脈瘤，用顯微剪及顯微手術刀分離動脈瘤夾與周圍的粘連組織

步驟 4：移除動脈瘤中的彈簧圈及血栓

術中移除動脈瘤中的彈簧圈及血栓有利于動脈瘤夾的準確置入，并且可以消除質量效應。若要移除動脈瘤中的彈簧圈，這就只能通過臨時阻斷供血血管或者夾閉瘤頸后，打開動脈瘤來進行操作。

作者認為夾閉瘤頸往往無效，打開動脈瘤后有很大的機率會出血，這是由于瘤體中的彈簧圈使得動脈瘤夾受力面積不均勻，存在縫隙，血流可從縫隙中噴射出來，所以還是推崇阻斷血供后再進行彈簧圈及血栓移除。

由于彈簧圈可能嵌入血管壁，因此移除彈簧圈是有難度的，作者的做法是：將彈簧圈用顯微剪刀切成小片后取出，或者通過一種超聲設備（SONOPET）將彈簧圈溶碎（圖 4）。

圖 4 前交通動脈瘤栓塞后再通。A：術前 CTA 三維重建；B：術中使用 SONOPET 設備熔斷彈簧圈并取出；C：顯微剪剪碎動脈瘤中的彈簧圈；D：術后影像學可以觀察到患者的高流量及低流量橋接血管（紫色），彈簧圈已經完全移除，動脈瘤已被夾閉

步驟 5：放置新的動脈瘤夾

過往處理復發(fā)動脈瘤往往需要放置多個動脈瘤夾來保證瘤頸的完全閉塞，然而，想要完全夾閉瘤頸是不現(xiàn)實的，這是由于大部分復發(fā)動脈瘤往往會發(fā)出穿支動脈（圖 5），這時我們就得重新調整我們的策略，在保留重要穿支動脈的前提下對動脈瘤盡可能大部分夾閉。

圖 5 頸內動脈復發(fā)巨大動脈瘤，通過血管近端阻斷聯(lián)合高流量搭橋進行處理

對于壁比較厚或者產生動脈粥樣硬化的動脈瘤則需要對上述操作形成的瘤體切口進行縫合。最后放置動脈瘤夾時可以選擇常規(guī)亦或者是帶孔的動脈瘤夾，采用多種夾聯(lián)合的方式進行夾閉（圖 6）。

圖 6 大腦中動脈分叉口存在 2 個復發(fā)動脈瘤 A：術前的手繪示意圖；B：暴露出瘤體及瘤頸；C：分別使用弧形夾及帶孔夾對動脈瘤進行夾閉

當然，這些操作大部分需要用到臨時夾閉，而前面所說的搭橋就是最好的保障，做到上述幾點，就能夠更自由地來調整架子的位置及角度了。

本研究共納入了 44 位患者，平均年齡為 63 歲，22 位患者曾接受過高開顱動脈瘤夾閉，20 位患者曾接受了動脈瘤介入栓塞治療，1 位患者曾接受了動脈瘤包裹術，1 位患者曾接受了供血動脈近端結扎。術后平均隨訪時間為 7.6 年，介入栓塞組中，動脈瘤復發(fā)需要再次手術治療的平均時間是 3.3 年，而開顱動脈瘤夾閉組中，動脈瘤復發(fā)的平均時間為 10.6 年。

在這 44 位動脈瘤復發(fā)的患者中，術前有 34 位患者是無任何癥狀的，10 位患者出現(xiàn)了不同程度的功能障礙（視力喪失、動眼神經麻痹、偏癱、構音障礙以及癡呆等），在無癥狀病人中，動脈瘤的平均直徑大小為 14 mm，在出現(xiàn)并發(fā)癥的病人中，動脈瘤的平均直徑大小為 28 mm。

本研究有 19 位患者進行了動脈瘤瘤頸夾閉，6 位患者進行了夾閉聯(lián)合血管搭橋，10 位患者接受了動脈瘤孤立術聯(lián)合血管搭橋，9 位患者接受了近端結扎聯(lián)合血管搭橋。術后平均隨訪時間為 3.5 年，大多數(shù)（84%）患者得到良好的預后。

全文總結

本文介紹了開顱顯微手術治療復發(fā)動脈瘤的手術方法及技巧，術前需要仔細分析動脈瘤復發(fā)的原因及其影像學特點，制定嚴密的手術計劃，術中進行一絲不茍的操作，只有做到這幾點才能保證患者有良好的預后。

編輯 | 程培訓