中國醫(yī)保進(jìn)入“怎么做都不對”時代，平安健康云憑什么改善支付環(huán)境？

不是我太懶 2017-01-08

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本文主要討論醫(yī)保商保支付的問題，兼論平安健康云的商業(yè)模式是否可行與可取之處。由于醫(yī)療屬于特殊行業(yè)，我們先講下中國的醫(yī)保，以期有個大概的了解。

進(jìn)入“怎么做都不對”時代的中國醫(yī)保，到底怎么了？

關(guān)于中國醫(yī)療改革和醫(yī)?，F(xiàn)狀，建議讀下楊昇老師的《鄉(xiāng)村醫(yī)療，在改革中離救死扶傷越來越遠(yuǎn)》一文。

中國醫(yī)保的核心訴求是要覆蓋最廣大的人群，這就注定了醫(yī)保不可能去承受很高的醫(yī)療費用，這是醫(yī)療服務(wù)費用長期被人為壓低的原因。

在廣覆蓋式和低水平的掣肘下，醫(yī)保往往只能介入醫(yī)療服務(wù)中最為緊迫的診療環(huán)節(jié)，而對費用較多并需要定制化服務(wù)的預(yù)防和康復(fù)環(huán)節(jié)，就鞭長莫及了。

在這種醫(yī)保體系下，醫(yī)療機構(gòu)很難依靠醫(yī)療服務(wù)收入來支撐，在財政補貼無大幅度增加的情況下，無論公立還是民營醫(yī)院都不得不通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”來維系，“以藥養(yǎng)醫(yī)”又造成了患者醫(yī)療開支的節(jié)節(jié)攀升，這又反過來推動了政府對藥價的不斷調(diào)節(jié)。

醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的出發(fā)點是將更多產(chǎn)品銷售出去，加大檢查和開藥的力度一直是主要盈利手段。這種醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)，造成了醫(yī)患之間的不信任。對于患者來說，在不得不接受這種“賣產(chǎn)品”式醫(yī)療服務(wù)的情況下，往往不愿意去基層醫(yī)院而選擇去大醫(yī)院找名醫(yī)看病。

中國醫(yī)保支付體系不是按醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和治療效果來報銷費用的，如大家所遇到過的，有著各種條條框框的限制，在反欺詐和反過度治療上的風(fēng)控機制也做的很差。

商業(yè)保險無從干預(yù)醫(yī)生的行為，沒有辦法去控制費用。在沉重的醫(yī)保支出壓力下，雇主們顯然缺乏為員工購買商保和其他健康福利的動力。

這就是我國醫(yī)保體系的基本現(xiàn)狀。

醫(yī)保體系之外的自費患者，總體體量有限，無法形成一個產(chǎn)業(yè)，而商保主要集中在高端，目前只能為少數(shù)高端醫(yī)療機構(gòu)形成支撐，市場規(guī)模雖然不大，但未來的醫(yī)療市場推動變革的力量，可能還是要來自商保。

為什么說商保有機會？

迅速老齡化和慢性病發(fā)病率升高導(dǎo)致醫(yī)療費用迅速上升，由于長期缺乏商保的風(fēng)險共擔(dān)，主要依靠政府醫(yī)保進(jìn)行低層次的廣覆蓋式保障，患者個人必須承擔(dān)很大一部分的醫(yī)療費用。

患者醫(yī)療費用的增加，主要原因在于醫(yī)藥不分和大醫(yī)院的擴張導(dǎo)致分級診療無法真正開展；在醫(yī)生收入得到明顯提高之前，醫(yī)藥很難徹底分開，而醫(yī)生收入的提高又會給醫(yī)保帶來支付的壓力。

在醫(yī)?；鸺磳⒋┑?，不少地方政府欠著一屁股債的前提下，政府無力去增加醫(yī)保覆蓋的深度，要減少患者的自費部分，只能引入商保，沒有商保的支持，中國醫(yī)療模式的變革就難以持續(xù)。

但目前商保的發(fā)展十分困難，雖然已出臺了個人健康險的稅收優(yōu)惠政策，是否能實質(zhì)性改善現(xiàn)狀，還有待觀察。如果引入互聯(lián)網(wǎng)的模式，兩者取長補短，或許會存在機會。

現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能解決的基本是醫(yī)療外圍的問題，還未深入核心，如果想要發(fā)展，下一步必須推動醫(yī)療支付的精細(xì)化管理，但臨床路徑的建立需要干苦活、累活，需要長時間的投入。

社保+商保一體化結(jié)算的平安健康云，能給我們帶來什么？

在醫(yī)療服務(wù)供給方，尤其是大醫(yī)院的強勢影響下，從掛號、支付和診后隨訪的切入的現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)模式，本質(zhì)上是在滿足醫(yī)療服務(wù)方的擴張需求，給待價而沽的大醫(yī)院提供了一個新擴張的渠道。

大醫(yī)院掌握最主要的醫(yī)療資源和醫(yī)生資源，今后也依然會是患者就醫(yī)看病的首選，大部分這類醫(yī)院都人滿為患，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療興趣了了；對二級以下醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)來說，他們對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有興趣，但患者對他們的需求卻不大。這種無法切實解決根本問題的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式注定是不會長久的。

這就尷尬了。

那么下一步要怎么辦？還是要從支付上入手，必須從支付方式上對醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行有效的制約和監(jiān)督，也就是要著手建立醫(yī)療支付的精細(xì)化管理體系。

與其他行業(yè)不同的是，目前中國的醫(yī)療模式能在網(wǎng)上完成的部分很少，核心環(huán)節(jié)還是要依靠線下。由于醫(yī)療信息數(shù)字化的不足、缺乏全國性統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，底層支撐系統(tǒng) （如醫(yī)療控費和精準(zhǔn)醫(yī)療所需要的結(jié)構(gòu)化的電子病歷）的缺失帶來了方方面面的問題。

這些難題如何解決，我們以平安健康云為例，來看看新的商業(yè)努力能否幫我們找到一個答案或一個路徑。平安健康云是平安集團內(nèi)部的社保+商保一體化結(jié)算的平臺業(yè)務(wù)部門，有支付平臺、醫(yī)療征信體系（平安有征信牌照）、醫(yī)院一賬通三個業(yè)務(wù)鏈。

這種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+綜合金融模式的社商平臺主要亮點在于，它們期待實現(xiàn)的“醫(yī)保+商保+自費”的一鍵支付和一站式結(jié)算。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就醫(yī)流程中的社保結(jié)算一直是線上支付的難題，微信支付、支付寶等線上支付平臺暫時無法完全保證社保資金的定點流向。社保之外的自費部分，如何有效的鏈接商保？這是平安健康云想要解決的問題?！拔覀兪且獜拇蛲ㄡt(yī)院開始就完成整個醫(yī)院場景下的一站式支付，”平安醫(yī)保公司副總經(jīng)理倪劍文在虎嗅F&M創(chuàng)新節(jié)北京站現(xiàn)場表示：

“現(xiàn)在很多第三方支付不是進(jìn)入醫(yī)院了嗎？是不是把這個問題解決了呢，我想不是的，大家即使在醫(yī)院里用上支付寶，用上微信支付，照樣沒有解決排隊的問題。

因為醫(yī)療費用的支付不僅僅只是一個支付，它是一個廣義的支付，它是把自己的錢付了和把醫(yī)保的或者把商保的錢給報銷了，所以它是兩個動作，支付+報銷。所以大家刷醫(yī)保卡的這個動作，其實是一個特殊形式的報銷的動作。

有些單位給員工投保了商業(yè)保險，那么這個商業(yè)保險報銷的動作是不是像刷醫(yī)?？ㄒ粯臃奖?？我相信到今天為止這個答案一定是否定的，大家一定是拿著票據(jù)回單位填報銷單，然后交，然后到審，然后再到打款這樣一個完整的流程。這個過程當(dāng)中有太多的節(jié)點，有太多的沒有做到閉環(huán)，也有太多漫長的過程讓大家去等待。

這里給大家舉了一個例子，一個100塊的醫(yī)療費用里面，醫(yī)?？梢詧箐N60塊，商?？梢詧箐N30塊，自費10塊。那么假如我是一個北京的醫(yī)保用戶，那我需要支付的是10塊錢+30塊錢，然后刷醫(yī)?？ㄈ箐N60塊，然后拿一張40塊的發(fā)票去單位報銷其中的30塊。假如我是一個外地用戶（在北京大醫(yī)院看病的病人60%是外地來京看病的），那這樣的話他需要支付100塊，把這個100塊發(fā)票拿回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保去報銷其中的60塊，然后假如他還有商保還得填一個報銷的流程，去完成報銷30塊。

為什么我們不能把它簡化，為什么我們不能把它做到方便，讓大家都能體會到這個便捷呢？我們希望做到把醫(yī)院加上商保加醫(yī)保這件事情能夠做到一個一站式統(tǒng)一的結(jié)算平臺，我們讓平臺上的用戶能夠體會到一站式、一體化的結(jié)算的方式。

方便實時的和自己所在地的醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算，全國異地結(jié)算，以此來推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，能夠把線下醫(yī)療服務(wù)一點點往線上挪。假如醫(yī)療服務(wù)往線上挪，支付不能網(wǎng)線上挪，這個轉(zhuǎn)移的過程是不匹配的?！?

目前，平安健康云已與平安集團旗下的健康險、壽險、產(chǎn)險、養(yǎng)老險達(dá)成合作。今年10月，平安健康云聯(lián)合上海華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心，在上海推出“商保線上直結(jié)”業(yè)務(wù)，院方借助平安健康云的網(wǎng)絡(luò)平臺能力，基于HIS系統(tǒng)，實現(xiàn)了商業(yè)保險與高端醫(yī)療服務(wù)的對接，通過線上手段打通醫(yī)院與健康險之間的商業(yè)保險直接結(jié)算業(yè)務(wù)。

由于涉及醫(yī)保支付的環(huán)節(jié)，需要同各地醫(yī)療管理部門、醫(yī)院一個一個的去談合作，業(yè)務(wù)無法快速展開和拓展。平安健康云前期業(yè)務(wù)拓展，是否更側(cè)重于高端商業(yè)醫(yī)療保險和高端醫(yī)療服務(wù)的對接？平安健康云方面表示：大醫(yī)院開始推動起來成本會比較高，平安健康云先開拓非著名醫(yī)院，再反過來推大醫(yī)院。另外一般互聯(lián)網(wǎng)公司在各地很少有分支機構(gòu)，一般是靠出差解決問題，而平安在各地都有機構(gòu)，有地面部隊，在業(yè)務(wù)拓展上有自己的優(yōu)勢。

對接的保險公司，除了平安集團旗下的健康險、壽險、產(chǎn)險、養(yǎng)老險，還與哪些保險公司達(dá)成了合作？平安健康云表示：已開始洽談，但目前還沒有達(dá)成合作，其他保險公司對平安有所忌憚，擔(dān)心數(shù)據(jù)被平安獲取，也在觀望。

作為一家數(shù)據(jù)科技公司，平安健康云自己不做保險產(chǎn)品。用戶端會推出專門的用戶端APP產(chǎn)品。

關(guān)于盈利模式平安健康云為B2B2C，C不付費，B端收費?；颊弑緛砀抖嗌?，用平安健康云還是付多少。

醫(yī)院信息化系統(tǒng)非常復(fù)雜，平安健康云的業(yè)務(wù)在落地的時候需要做大量的工作。醫(yī)院的HIS改造，成本會比較高，HIS廠家要向平安健康云收接口費。如果醫(yī)院信息化程度不夠，無法支持，就只好暫時放棄。

電子病歷是平安健康云在社商之外的第二個業(yè)務(wù)線?，F(xiàn)在的醫(yī)院病歷系統(tǒng)沒有向用戶開放，沒有互聯(lián)互通。平安健康云想做一件小事情，醫(yī)院愿意開放給用戶的這部分病歷，平安健康云作為通路和工具將患者授權(quán)的部分整合進(jìn)來，只開放給患者本人看。

征信和健康醫(yī)療關(guān)聯(lián)度很高，但目前各家征信公司都沒有做。平安健康云很快會加入平安醫(yī)保公司，背靠平安金融集團，會做一些關(guān)于健康征信的嘗試。

據(jù)倪劍文透露，截止12月份，平安健康云用了三個月的時間，通過與平安集團旗下“健康險、壽險、產(chǎn)險、養(yǎng)老險”四大保險公司合作，已與1500家醫(yī)院簽署合作協(xié)議，并與其中200家醫(yī)院進(jìn)入系統(tǒng)對接階段。看上去進(jìn)步很大，但是全國目前有27000家醫(yī)院，100萬個各類醫(yī)療機構(gòu)，平安健康云現(xiàn)在完成的只是一小部分，路還長著呢。

未來平安健康云在實現(xiàn)一站式支付前提下，通過與其他行業(yè)合作，將獲得足夠的想象空間。比如同銀行合作，可以實現(xiàn)患者的先看病后支付，相當(dāng)于飯店里先吃飯后買單；如果再加上征信體系的話，通過金融公司的擔(dān)保，患者不用實時付錢，可以享受信用式的醫(yī)療服務(wù)。

張強醫(yī)生曾講過：“誰能把患者利益最大化，誰能尊重醫(yī)療健康的本質(zhì)和規(guī)律，誰能化解互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療的矛盾，誰才能構(gòu)建出未來完整的線上線下互通的醫(yī)療健康生態(tài)圈?！蹦壳捌桨步】翟频母黜棙I(yè)務(wù)尚未大規(guī)模的落地，以上談了不少，我們還是要看最終他們的想法能否真的實現(xiàn)。

本文部分內(nèi)容參考了虎嗅作者 @村夫日記以往文章的觀點，特此說明。

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