圖解肩鎖關節(jié)脫位（值得收藏）

lygs999 2017-01-09

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肩鎖關節(jié)脫位常見，傷后局部疼痛、腫脹及壓痛，傷肢外展或上舉困難，前屈和后伸活動受限，活動時局部疼痛加劇，檢查肩鎖關節(jié)處可觸及凹陷，并可感知肩鎖關節(jié)松動。手法復位后制動較為困難，常需手術治療。

肩鎖關節(jié)脫位疼痛部位

肩鎖關節(jié)局部解剖

肩鎖關節(jié)是位于肩胛骨肩峰端內側和鎖骨外側的微動關節(jié)。肩鎖關節(jié)前后方向上的穩(wěn)定性是通過關節(jié)囊增厚部分形成的肩鎖韌帶來維持，肩鎖韌帶的上方部分強度最大。垂直上下方向的穩(wěn)定性則是由喙鎖韌帶的錐狀韌帶和斜方韌帶來提供。

肩鎖關節(jié)局部解剖

斜方韌帶到鎖骨外側端的距離在男性平均為 25.4mm，女性為 22.9mm，附著在鎖骨下表面的外側，維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定。錐狀韌帶則位于斜方韌帶內側，距離鎖骨外側端的距離在男性平均為 47.2mm，女性為 47.2mm，在對抗鎖骨向上向前移位和旋轉過程中起到 60% 的作用。

喙鎖韌帶組成與解剖

T:斜方韌帶；C：錐狀韌帶

受傷機制

肩鎖關節(jié)損傷是運動員最常見的肩胛帶損傷之一，受傷原因通常為肩鎖關節(jié)在前臂內收時受到直接暴力導致。

肩鎖關節(jié)常見受傷機制

肩鎖關節(jié)常見受傷機制（動畫）

肩鎖關節(jié)脫位最有用體征

高度懷疑肩鎖關節(jié)損傷

（針對Ⅰ、Ⅱ型損傷拍片未必發(fā)現）

肩鎖關節(jié)脫位診斷

有外傷史。由于肩鎖關節(jié)位于皮下，易被看出局部隆起，雙側對比較明顯，可有局部疼痛。X線可以明確肩鎖關節(jié)分離，必要時重力負荷下雙側對比。

肩鎖關節(jié)脫位外觀（箭頭所指）

重力負荷下雙側對比拍片

肩鎖關節(jié)脫位X線所見（雙側對比）

肩鎖關節(jié)脫位影像學檢查

肩鎖關節(jié)脫位損傷以單側居多，但由于個體發(fā)育差異，臨床上應行雙側影像學檢查以鑒別患側損傷程度，以免造成誤漏診。攝雙側肩鎖關節(jié)ZANCA位較好。ZANCA位X線檢查系患者正面對著X線機球管，球管向上傾斜10°～15°，ZANCA位X線片可更好地顯露軟組織及肩鎖關節(jié)（敏感性為95．7％，特異性為97．5％），并能發(fā)現Ⅳ型肩鎖關節(jié)脫位鎖骨遠端后移，放射劑量僅是普通肩關節(jié)X線檢查一半。

ZANCA位X線拍攝

Rockwood Ⅳ型在影像學判斷上存在難點，需要標準腋位X線片輔助判斷是否有鎖骨后移。仰臥位動態(tài)腋位X線檢查可有效降低解剖學個體差異，Ⅳ型肩鎖關節(jié)脫位診斷準確度更高。

標準腋位X線片拍攝

肩鎖關節(jié)損傷分型

肩鎖關節(jié)損傷脫位Tossy分型是在1963年提出。其根據體檢結果和影像學檢查顯示的韌帶損傷范圍，將肩鎖關節(jié)脫位分為3型。Ⅰ型：肩鎖韌帶部分或完全撕裂，但喙鎖韌帶無損傷，X線檢查顯示鎖骨發(fā)生輕度移位；Ⅱ型：肩鎖韌帶完全撕裂，同時伴有喙鎖韌帶損傷，X線檢查顯示50％的鎖骨遠端上翹，使得鎖骨遠端較肩峰高；Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均發(fā)生斷裂，鎖骨與喙突之間的間距增大非常明顯，X線檢查顯示鎖骨遠端完全移位。

肩鎖關節(jié)損傷脫位Tossy分型

Tossy J D, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular separations: useful and practical classi?cationfor treatment. Clin Orthop Relat Res 1963;28:111～9.

最常用的肩鎖關節(jié)脫位分型是Rockwood分型。Rockwood教授是大名鼎鼎的《成人骨折》作者，此書風靡全世界，堪稱創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的“圣經”，此書現在是第八版。

Rockwood等于1989年將肩鎖關節(jié)脫位分成6型。Ⅰ型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關節(jié)保持穩(wěn)定，X線檢查顯示關節(jié)無異常，MRI檢查可見肩鎖關節(jié)扭傷跡象；Ⅱ型：肩鎖韌帶發(fā)生完全斷裂，喙鎖韌帶損傷，肩鎖關節(jié)半脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加小于25％；Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，肩鎖關節(jié)全脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加25％～100％；Ⅳ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，伴有鎖骨遠端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌內；Ⅴ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加100％～300％，鎖骨位于皮下；Ⅵ型：肩鎖關節(jié)全脫位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，鎖骨遠端移位至喙突下、聯(lián)合腱后。

Charles A. Rockwood

《成人骨折》第6、8版

肩鎖關節(jié)脫位Rockwood分型

肩鎖關節(jié)損傷 Rockwood 分型列表

分型	肩鎖韌帶	喙鎖韌帶	三角肌筋膜	喙鎖關節(jié) 間隙*	肩鎖關節(jié) 影像學表現
I型	扭傷	未損傷	未損傷	正常	正常
II型	斷裂	扭傷	未損傷	＜25%	增寬
III型	斷裂	斷裂	斷裂	25～100%	增寬
IV型	斷裂	斷裂	斷裂	增加	鎖骨向后移位
V型	斷裂	斷裂	斷裂	100～300%	N/A?
VI型	斷裂	斷裂	斷裂	減少	鎖骨向下移位至喙突下方
*影像學檢查：喙突上方與鎖骨下方之間距離 N/A?：未提供資料和信息

肩鎖關節(jié)脫位治療

非手術治療適用于 Rockwood分型I 型和 II 型肩鎖關節(jié)損傷，但患者遺留肩關節(jié)持續(xù)疼痛，則要考慮手術治療。

III 型肩鎖關節(jié)損傷的治療方式有爭議，對簡單的 III 型肩鎖關節(jié)損傷患者可嘗試3～4 個月的非手術治療，大多數非手術治療患者，療效良好。選擇何種治療方式應根據功能需求，進行評估選擇最佳治療方法。

肩鎖關節(jié)脫位保守治療方法

手術適用于非手術治療失敗的 III 型損傷和 IV 型、V 型、VI 型肩鎖關節(jié)損傷。臨床上IV 型和 VI 型肩鎖關節(jié)損傷少見。

手術治療方法包括切開復位、直接修復肩鎖關節(jié)關節(jié)囊、堅強固定肩鎖關節(jié)，但部分患者術后長期肩關節(jié)疼痛、感染、內固定失效等。Weaver 和 Dunn對肩鎖關節(jié)脫位治療進行了改進，包括鎖骨遠端切除、不做內固定情況，將喙肩韌帶從肩峰移位至鎖骨遠殘端。

Weaver-Dunn簡要手術步驟

A.喙肩韌帶顯露；B.切斷喙肩韌帶；

C.截除鎖骨遠端；D.喙肩韌帶縫合

基于 Weave方法，涌現出無數改良Weaver-Dunn手術方式。但欲取得良好手術效果，需注意：

（1）準確復位肩鎖關節(jié)，糾正向上和前后移位；

（2）直接修復（急性損傷）或重建（陳舊性損傷）喙鎖韌帶；

（3）術后早期，應給與必要的制動；

（4）修復三角肌及斜方肌筋膜；

（5）陳舊性肩鎖關節(jié)損傷，有關節(jié)炎表現者，應行鎖骨遠端切除。

改良Weaver-Dunn手術之一

改良Weaver-Dunn手術之二

近年來關節(jié)鏡技術普及和提高，越來越多的手術開始使用肩關節(jié)鏡輔助或完全通過肩關節(jié)鏡手術，利用自體韌帶或合成材料修復重建喙鎖韌帶。優(yōu)點在于可評估和治療伴隨的肩關節(jié)病變，減少軟組織損傷和皮膚、傷口并發(fā)癥，促進患者康復早期恢復工作或體育運動。

關節(jié)鏡下重建喙鎖韌帶專用器械

人工韌帶重建喙鎖韌帶

陳舊肩鎖關節(jié)脫位，目前已報道有多達 60 種喙鎖韌帶重建方法，但是沒有哪種方法最佳。生物力學基礎研究表明，非解剖重建的穩(wěn)定性要差于解剖重建，但是部分解剖重建的并發(fā)癥發(fā)生率＞50%，包括復位丟失、內固定失效和骨折。

肩鎖關節(jié)脫位術后并發(fā)癥

根據手術類型不同，手術后的并發(fā)癥包括：淺表感染、內植物刺激或移位、關節(jié)復位丟失、關節(jié)疼痛和不穩(wěn)。人工韌帶異物反應和鎖骨溶解。肩鎖關節(jié)固定后也會出現鎖骨遠端骨溶解及肩鎖關節(jié)炎。神經損傷包括局部麻木、神經受牽拉后上肢無力、鎖骨切除導致肩胛上神經損傷等。

鎖骨鉤鋼板固定后-脫鉤

（好友韓醫(yī)生提供病例）

鎖骨鉤鋼板固定后-移位