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作者丨朱繼紅 北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科 來源丨急診病例研討會（微信號： xdyybl） 本次討論的兩個病例均為束支傳導(dǎo)阻滯圖形，第一例合并急性冠脈綜合征，第二例為猝死（生還）。 男，80歲，主因“間斷左肩部沉重感半年，加重8小時”于2016-10-16 05:18就診。 半年前無誘因出現(xiàn)左肩部酸脹感。8小時前（2016-10-15 9pm）患者靜息狀態(tài)下再次出現(xiàn)左肩部酸脹感，程度較前明顯加重，伴后背部疼痛，伴惡心，無嘔吐，有排便一次，無明顯胸悶、胸痛憋氣等其它不適。 既往：糖尿病，腦梗史。 就診即刻ECG（fig-1~3）:（10-16 05:18） fig-1 fig-2 fig-3 心電圖描述: ① 竇性心率，心率 120 bpm，電軸不偏；② II 導(dǎo) p > 0.12s，Sv1 + Rv5 > 4.0 mV；③ QRS 波群時限 110 ms，伴粗頓、切跡；④ I 及V5~V6 q 波消失；⑤ 右胸導(dǎo)聯(lián)v1~v2呈rS形；⑥ v1 ~ v6 及 avR ST-T 與主波方向相反；余導(dǎo)聯(lián) T 波低平、雙向或倒置。 ECG診斷：① 竇性心動過速；② 左心房、左心室肥大；③ 不完全左束支傳導(dǎo)阻滯（肢導(dǎo)繼發(fā)ST-T改變不顯著）。 考慮患者不完全左束支傳導(dǎo)阻滯的繼發(fā) ST-T 改變在肢導(dǎo)不明顯，可能合并心肌缺血導(dǎo)致的原發(fā)性 ST-T 改變，急查心肌生化標(biāo)記物：TnI：1.8 ng/ml ，CK-MB：38.7 ng/ml。 確診：NSTEMI 處理：拜阿司匹林 0.1 qd、波立維 75 mgqd、倍他樂克、立普妥等藥物治療。 次日心電圖 fig - 4（10-17 09:58） fig-4 心電圖對比分析： ① 患者由竇速恢復(fù)為正常心率； ② 新出現(xiàn)電軸左偏； ③ 下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅明顯降低，T波由低平演變?yōu)榈怪茫?/span> ④ 不完全左束支傳導(dǎo)阻滯的繼發(fā)ST-T改變較前顯著。 補充診斷：急性下壁心肌梗死 同時動態(tài)監(jiān)測 TnI：9.8ng/ml, 10-17晨TnI：11.3ng/ml。 處理：轉(zhuǎn)入CCU進一步診治。 病例分析 ECG診斷：不完全右束支傳導(dǎo)阻滯合并急性下壁心肌梗死，左束支直徑粗，分支早，接收LAD及PD的雙重血供。出現(xiàn)LBBB提示冠心病、高血壓、心肌病或心肌炎已致彌漫心肌受累?；颊卟粌H長期預(yù)后差，更為重要的是患者短期出現(xiàn)心臟事件的風(fēng)險很高，需要急診醫(yī)生的關(guān)注。同時，因為LBBB使心室除極時的初始向量即變?yōu)橛蚁蜃螅?dāng)并存心肌梗死時，可掩蓋MI 的某些典型心電圖改變。LBBB使得全程除極順序均發(fā)生改變，這一改變又混淆、模糊了AMI時的原發(fā)性ST-T改變，因此一直是診斷的難點。 本例患者 ECG 的表現(xiàn)符合不完全 LBBB 的標(biāo)準(zhǔn)（具體參見 Braunwald’s 心臟病學(xué)，在此不予贅述）。ECG 的 LBBB 繼發(fā) ST-T 改變在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)不顯著。復(fù)查 ECG 可見 ST-T 的動態(tài)演變，尤其是下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) ST 段回落、T波倒置的變化；且有 QRS 波群的降低。結(jié)合臨床表現(xiàn)及心肌酶變化提示下壁的急性心肌梗死?；颊叩募痹\冠脈造影提示多支病變，并右冠中斷遠端急性閉塞，符合 ECG 診斷。 提醒急診醫(yī)師注意：AMI 的診斷明確將新出現(xiàn)的 LBBB 并列為心肌缺血表現(xiàn)，并且提示梗死相關(guān)血管為多支病變，心梗面積大，易并發(fā)心衰、心源性休克與惡性室性心律失常，死亡率高。 男，61歲，“意識喪失1小時”于2016-10-26 01:50由急救車轉(zhuǎn)入。 00:55 患者睡眠過程中家屬發(fā)現(xiàn)呼吸深快，自覺左前胸部疼痛，疼痛性質(zhì)病人現(xiàn)難以回憶，為隱痛，非壓榨性及針刺樣，自覺心悸，但不能感覺到心動過速，無身體抬離床面感覺，無惡心、嘔吐。3-5min后呼之不應(yīng)，無自主呼吸，家屬摸其雙手皮溫暖，未摸脈搏，立即給予心外按壓，按壓過程中可見胸廓起伏，同時呼叫急救中心。15-20min后急救中心趕到現(xiàn)場立即給于心外按壓，ECG（fig-5）提示室速，給予電擊一次（能量不詳，fig-6），當(dāng)時生命體征不詳。 既往： 12年前因急性心肌梗死（下壁），行急診CABG術(shù)，術(shù)后規(guī)律阿司匹林及倍他樂克、他汀類藥物預(yù)防。高血壓10年。陣發(fā)性房顫10年。 fig-5 fig-6 急診即刻心電圖(fig-7 10-26 01:58) fig-7 心電圖描述：① 心律絕對不齊，心率約64次/分；② 電軸右偏>120°；③ 未見p波；④ QRS 波群時限延長>120 ms，伴粗頓、切跡；v1 ST段壓低、T波倒置；v5、v6 ST段壓低，T波直立。 診斷：① 房顫；② 右束支傳導(dǎo)阻滯伴左后分支傳導(dǎo)阻滯。 處理：尋找誘發(fā)心律失常的常見誘因。 電解質(zhì)：K：3.8mmol/l，離子鈣：1.16mmol/l，Na：136.7mmol/l，Lac：1.2mmol/l。 心肌損傷標(biāo)志物：MYO 144 ng/ml，CK-MB TNI 正常。D二聚體：1097 ng/ml 予腎上腺素約0.3 - 0.5 ug/kg/min 泵入血壓維持 90 - 100/50 - 60 mmHg 左右，期間復(fù)查一次心肌損傷標(biāo)志物（04:38）：MYO：397 ng/ml，CK-MB TNI 正常。 患者血壓偏低 80 ~ 90/40 ~ 50 mmHg、心率偶降至 40 bpm 以下，給予腎上腺素 0.3 ~ 0.5 ug/kg/min 靜脈泵入，維持血壓 90 ~ 100/50 ~ 60 mmHg。 1.5h 后患者神志轉(zhuǎn)清。復(fù)查 ECG（fig-8）： fig-8 ECG（fig-8）：① 竇房結(jié)內(nèi)游走心律；② I°AVB；③ 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴左后分支傳導(dǎo)阻滯（室內(nèi)三支阻滯？）；④ 2.5 h 后心電圖（fig-9） fig-9 ECG診斷：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 + 左前分支傳導(dǎo)阻滯 + I°房室傳導(dǎo)阻滯；陣發(fā)房顫；竇房結(jié)游走心律為一猝死（生還）病例，患者急診心肺腦復(fù)蘇成功。ECG 提示 cRBBB。右束支細長，易于發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，不一定表示有彌漫性心肌損害。進一步分析發(fā)現(xiàn)電軸極度右偏，接近III導(dǎo)水平，不符合完右（不合并右室高電壓時）的經(jīng)典表現(xiàn)，提示合并左后分支阻滯；同時，ECG 提示 I°AVB。RBBB + LPFB 常為 III°AVB，患者的猝死極大可能與此相關(guān)，既往的Af也可能為慢-快綜合征的表現(xiàn)，之前未予重視，導(dǎo)致猝死的發(fā)生。一次 ECG 提示了竇房結(jié)內(nèi)游走心律，提示竇房結(jié)功能不穩(wěn)定。因此患者接受了 CRT-D 植入術(shù)。 經(jīng)驗小結(jié) 心電圖檢查是急診科最常用的檢查手段，對急性冠脈綜合征、心律失常、電解質(zhì)紊亂等危及生命的急癥診斷具有不可替代的作用。常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖所描記的心室除極及復(fù)極受心臟位置、傳導(dǎo)功能及心室結(jié)構(gòu)功能狀態(tài)等多重影響，有很大的變異度。當(dāng)合并束支傳導(dǎo)阻滯時，判讀更為困難。束支阻滯特別是雙支、三支阻滯提示心臟病變較為廣泛，短期及長期預(yù)后均差，需要急診醫(yī)生的重視。 |
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