肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑

（2016年縣級(jí)醫(yī)院版）

一、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦?。?span lang="EN-GB">ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版），2013版《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)）

1.有肝硬化和（或）廣泛門-體分流病史。

2.出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀及體征。

3.或雖無(wú)神經(jīng)精神癥狀及體征，但神經(jīng)心理智能測(cè)試NCT-A、DST兩項(xiàng)陽(yáng)性，是診斷輕微肝性腦?。?span lang="EN-GB">MHE）的依據(jù)。

4.可有引起肝性腦病的誘因，并常伴有血氨等輔助檢查異常。

5.排除引起神經(jīng)精神癥狀的其他原因，如精神疾病、中毒性腦病、其他代謝性腦病、顱內(nèi)病變等。

6.根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為A、B、C三型。其中Ａ型為急性肝衰竭相關(guān)肝性腦??；Ｂ型為門靜脈-體循環(huán)分流相關(guān)肝性腦病，無(wú)肝細(xì)胞損傷相關(guān)肝?。唬眯蜑楦斡不嚓P(guān)肝性腦病，伴門靜脈高壓或門靜脈-體循環(huán)分流

7.可采用West-Haven分類法對(duì)肝性腦病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版），2013版《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)）

治療原則：

1.尋找和去除誘因。

2.減少來(lái)自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收。

3.適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡；

4.根據(jù)臨床類型、不同誘因和疾病的嚴(yán)重程度制訂個(gè)體化的治療方案

    5.基礎(chǔ)疾病的治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13–14日。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并發(fā)肝性腦病疾病編碼。

2.符合需要住院的指征：臨床分期為有臨床癥狀的顯性肝性腦?。储?/span>–Ⅳ期）。

3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治觯?/span>

（3）胸片、心電圖、腹部B超。

2.根據(jù)患者情況可選擇：頭顱和腹部CT、MRI、腦電圖和誘發(fā)電位。

3.疑有顱內(nèi)感染者可選擇：腦脊液檢查。

（七）治療方案與藥物選擇。

1.尋找和去除誘因：根據(jù)不同誘因，可采取針對(duì)不同誘因的各種措施，包括積極止血、清除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功能、禁用鎮(zhèn)靜劑、避免大量利尿和放腹水等。

2.對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

（1）根據(jù)患者的意識(shí)情況，采取通過經(jīng)口、鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。

（2）對(duì)肝性腦病1級(jí)和2級(jí)患者，蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5g/（kg﹒d），逐步增加到1.0～1.5g/（kg﹒d）。若對(duì)動(dòng)物蛋白質(zhì)不耐受，可補(bǔ)充口服支鏈氨基酸和植物蛋白質(zhì)。對(duì)肝性腦病3級(jí)和4級(jí)患者，蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2g/（kg﹒d）。肝性腦病患者非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ/（kg﹒d），首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（3）其他對(duì)癥支持治療：包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；有低蛋白血癥者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者給予脫水治療等。

3.針對(duì)發(fā)病機(jī)理采取措施：

（1）減少腸道內(nèi)氨及其它有害物質(zhì)的生成和吸收：

①降低腸道pH：乳果糖是顯性肝性腦病發(fā)作的首選治療。乳果糖口服每次15-30ml，2-3次/天，以保證每日2–3次pH＜6的軟便為宜；必要時(shí)，可保留灌腸給藥。

② 拉克替醇與乳果糖療效相當(dāng)，初始劑量推薦為0.6g/kg，分3次就餐時(shí)服用，以保證每日2次軟便為宜。

③抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：應(yīng)用腸道益生菌制劑；

④抗菌藥物的應(yīng)用：選擇腸道不吸收的抗生素，如利福昔明、新霉素或甲硝唑。

（2）促進(jìn)氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡。

①降血氨藥物：包括門冬氨酸－鳥氨酸（嚴(yán)重腎功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL時(shí)禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及腎功能不全患者禁用）等。

②拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：如誘因?yàn)槭褂帽蕉款愃幬锒鴮?dǎo)致肝性腦病昏迷者，可試用氟馬西尼靜脈注射；有椎體外系體征用其他方案治療無(wú)效者可試用口服溴隱亭。

③改善氨基酸平衡：口服或靜脈輸注支鏈氨基酸。

4.基礎(chǔ)疾病的治療：包括針對(duì)肝硬化病因和改善肝功能等的其他治療。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.誘因去除、神經(jīng)精神癥狀及體征消失。

2.停止靜脈輸液，至少3天。

（九）顯性肝性腦病復(fù)發(fā)的預(yù)防

在一次顯性肝性腦病發(fā)作后，推薦進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。除非已知肝硬化患者具有發(fā)生肝性腦病的高風(fēng)險(xiǎn)，否則不需要對(duì)顯性肝性腦病發(fā)作進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。反復(fù)發(fā)作的難治性顯性肝性腦病伴有肝衰竭，是進(jìn)行肝移植的指征。

推薦乳果糖用于肝性腦病首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防，推薦利福昔明作為乳果糖的一種添加藥物，用于肝性腦病再次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防。不推薦常規(guī)預(yù)防性治療（乳果糖或利福昔明）用于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后肝性腦病的預(yù)防。在誘發(fā)因素（感染和靜脈曲張出血）已經(jīng)得到良好控制，或者肝功能或營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善的情況下，可停止預(yù)防性治療。

（十）變異及原因分析。

1.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲張合并出血，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。

2.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征無(wú)改善，且肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙或進(jìn)行性惡化時(shí)，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。

二、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* ）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：

住院日期：年月日出院日期：年月日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：13–14日