陰陽(yáng)概念相異　病證概念有別——《傷寒論》與《內(nèi)經(jīng)》的比較

　　對(duì)比研究《傷寒論》與《內(nèi)經(jīng)》，其理論體系的不同，還表現(xiàn)在陰陽(yáng)概念和部分病證的概念方面有不同之處。

　　一、 陰陽(yáng)概念相異
　　《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)概念是多方面的，無(wú)所不包，“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始”(《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)不但用之于闡述人體的生理、病理，而且用于病證的屬性，也是防病治病的原則、方法的理念基礎(chǔ)。

　　《傷寒論》的陰陽(yáng)概念，雖源自于古代的醫(yī)經(jīng)，但全書重在根據(jù)患病人體所反映出的癥狀，總結(jié)治病規(guī)律，因此，陰陽(yáng)概念主要反映疾病的病情、病性，涵蓋面明顯比《內(nèi)經(jīng)》局限，同時(shí)其概念還有相異之處。如第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”。即是說(shuō)有發(fā)熱惡寒者為陽(yáng)證，不發(fā)熱但惡寒者為陰證。這是判斷陰證、陽(yáng)證的大綱，不同于《內(nèi)經(jīng)》的“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”。如再結(jié)合辨別證的病位(表、里、半表半里)、虛、實(shí)、寒、熱，則可辨別出六經(jīng)病所屬。如已辨為陽(yáng)證，根據(jù)病位則有三種證，即在表而見實(shí)、熱(脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒)者，即稱太陽(yáng)病(證)；如病位在里，又見實(shí)、熱(胃家實(shí))，則為陽(yáng)明病(證)；如病位在半表半里，又見實(shí)、熱(口苦、咽干、目眩)，則為少陽(yáng)病(證)；此所謂三陽(yáng)病(證)。同理陰證之辨也如是，如病位在表，而又見虛、寒(脈微細(xì)，但欲寐)，則為少陰病(證)；病位在里，又見虛寒(腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛)，則為太陰??；病位在半表半里，又見虛、寒(消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止)，則為厥陰?。ㄗC）。陰陽(yáng)概念在《傷寒論》的六經(jīng)中，只是標(biāo)明疾病的病情、病性，并無(wú)陰陽(yáng)生理功能、病理作用的含義。

　　更值得注意的是，《傷寒論》中有多處“陽(yáng)”的概念用《內(nèi)經(jīng)》的概念解釋不通，如第46條：“太陽(yáng)病，脈浮緊、無(wú)汗、發(fā)熱、身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也，麻黃湯主之?！边@里的“陽(yáng)氣重”的概念屬經(jīng)方理論體系的范疇，是指人體體表津液，涵蓋津、血、水、濕、邪氣等。太陽(yáng)病所以出現(xiàn)鼻衄，是因?yàn)槿站貌坏煤钩?，體表津液(陽(yáng)氣)過多、過重，郁集于體表、頭面的緣故，原文的“脈浮緊、無(wú)汗、發(fā)熱、身疼痛八九日不解”，正是陽(yáng)氣重的證候，恰是麻黃湯的適應(yīng)證。太陽(yáng)病總體來(lái)說(shuō)，病邪與正氣相爭(zhēng)于體表，因使津液、體液郁于體表呈陽(yáng)氣重的病理狀態(tài)，但傷寒，因無(wú)汗，故脈浮緊，呈現(xiàn)明顯的陽(yáng)氣重；中風(fēng)，因有汗，體表津已損失一部分，故脈浮緩，體表津液較傷寒為虛，但比之于少陰病、太陰病等體表津液多仍是陽(yáng)氣盛，故仍可用發(fā)汗治療。后世注家如張志聰以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒論》，則認(rèn)為這里的“陽(yáng)氣重”是“太陽(yáng)合并于三陽(yáng)，用麻黃湯后而衄者，陽(yáng)熱盛而宜解也?！比?yáng)病當(dāng)用白虎、柴胡，哪能用麻黃湯？又服用麻黃湯發(fā)汗后、或衄后，人體津液當(dāng)虛(脈不再浮緊)，而解釋為服用麻黃湯后、或衄后陽(yáng)氣反盛，何等不合邏輯？因此為自圓其說(shuō)，不得不纂改原文謂：“麻黃湯主之，宜在當(dāng)發(fā)其汗之下”，實(shí)際是說(shuō)陽(yáng)氣重不能用麻黃湯。這樣如讀其注，信其說(shuō)，誰(shuí)還會(huì)用麻黃湯？要知這里的陽(yáng)氣重，與《內(nèi)經(jīng)》的陽(yáng)熱盛概念不同，難怪王叔和在《傷寒例》提出“況桂枝湯下咽，陽(yáng)盛則斃?！敝率购笫啦簧偃耍灿鎏?yáng)病發(fā)熱時(shí)再不敢用麻黃湯、桂枝湯。又如第29條：“傷寒，脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝湯以攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。”此條文原意是：脈浮、自汗出、心煩、微惡寒，雖形似桂枝湯證，但無(wú)熱而惡寒，則病已有由陽(yáng)證轉(zhuǎn)變?yōu)殛幾C之象。再參看小便數(shù)，為胃虛不能制水；腳攣急，為津血少不足以養(yǎng)筋。這種情況如錯(cuò)用桂枝湯攻表以發(fā)汗，則更使人體津液傷損，引起四肢厥而咽中干，如因激動(dòng)里飲，則進(jìn)一步引起煩躁而吐逆，這時(shí)的治療，應(yīng)用甘草干姜湯溫中逐飲，以治煩逆。以復(fù)其陽(yáng)者，是說(shuō)振興其胃氣，以恢復(fù)津液。如以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒論》則又難通。對(duì)此，張志聰變化了說(shuō)法，陽(yáng)不再稱陽(yáng)熱，謂復(fù)其陽(yáng)是復(fù)太陽(yáng)之陽(yáng)氣：“此病三陰而兼及于三陽(yáng)，陰陽(yáng)外內(nèi)之相通也，……作甘草干姜湯溫太陰之土氣，以復(fù)其陰中之太陽(yáng)，若厥愈者，太陽(yáng)之陽(yáng)氣復(fù)也。”又說(shuō)“三陰三陽(yáng)皆病，用甘草干姜湯可治”，為圓其說(shuō)，謂甘草干姜湯可治三陰三陽(yáng)皆病，讓人越看越糊涂。又如第27條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯”。條文原意是，太陽(yáng)病，還見發(fā)熱惡寒，但熱多寒少而脈微弱，為外邪已衰，病有欲愈之象，雖無(wú)汗，但體表已無(wú)充盈的津液(脈不浮緊)，故謂此無(wú)陽(yáng)也。這里所說(shuō)的不可發(fā)汗，是說(shuō)不可用麻黃湯大發(fā)其汗，宜用桂枝二越婢一湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌透表即治。對(duì)此，張志聰改用標(biāo)本理論來(lái)解說(shuō)：“此言太陽(yáng)陽(yáng)熱多，本寒少，表邪從肌腠而內(nèi)陷者……太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒者，言病太陽(yáng)標(biāo)本之氣，當(dāng)發(fā)熱惡寒，今熱多寒少，乃寒已化熱，陽(yáng)熱多而本寒少，脈微弱則表陽(yáng)乘虛內(nèi)陷，故曰此無(wú)陽(yáng)也。”原文明是說(shuō)熱多，張氏不再稱陽(yáng)熱盛，為了解釋無(wú)陽(yáng)，即謂內(nèi)陷則無(wú)在表之陽(yáng)(張氏無(wú)視熱多)，治療則謂“不可發(fā)汗者，不可發(fā)太陽(yáng)之表汗也……故宜桂枝二以解肌，越婢一以發(fā)越表陽(yáng)之內(nèi)陷?！奔日f(shuō)不可發(fā)太陽(yáng)之表汗，卻用本是發(fā)汗的桂枝二越婢一湯，把該方的作用自釋為發(fā)越表陽(yáng)之內(nèi)陷，其明顯自相矛盾。這里的“無(wú)陽(yáng)”，與麻黃湯的“陽(yáng)氣重”，正好對(duì)照互參，便不難理解《傷寒論》中的陽(yáng)是指什么。即前者為津液充實(shí)于體表，故脈應(yīng)之緊，須以麻黃湯發(fā)其汗，而此為津液不足于外，故脈應(yīng)之微弱，但證仍屬太陽(yáng)病，故宜桂枝二越婢一湯輕發(fā)汗以解之。類似此者尚有“亡陽(yáng)”、“陽(yáng)絕于里”等10多處，不再一一例舉，總之，《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》有關(guān)陰陽(yáng)概念不同，值得進(jìn)一步探討。

　　二、病證概念有別
　　(一)溫瘧概念不同：對(duì)溫瘧，《內(nèi)經(jīng)》有較詳?shù)恼撌觯纭端貑枴く懻摗罚骸胺蚝?，陰氣也；風(fēng)者，陽(yáng)氣也。先傷于寒而后傷于風(fēng)，故先寒而后熱也，病以時(shí)作，名曰寒瘧；先傷于風(fēng)，而后傷于寒，故先熱而后寒也，亦以時(shí)作，名曰溫瘧。其但熱而不寒者，陰氣先絕，陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)，則少氣煩寃，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧……癉瘧者，肺素有熱，氣盛于身，厥逆上沖，中氣實(shí)而不外泄，因有所用力，腠理開，風(fēng)寒舍于皮膚之內(nèi)分肉之間而發(fā)，發(fā)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛而不衰則病矣，其氣不及于陰，故但熱而不寒。”

　　而《傷寒論》對(duì)溫瘧的概念與《內(nèi)經(jīng)》絕然不同，如《金匱要略·瘧論》篇第4條：“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒，但熱，骨節(jié)煩痛，時(shí)嘔，白虎桂枝湯主之?！焙茱@然，《傷寒論》所述的溫瘧，恰好屬于《內(nèi)經(jīng)》的癉瘧。從而也可知，《傷寒論》本無(wú)癉瘧病證名，是王叔和把《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)的論述加入到了《傷寒論》中，即《金匱要略·瘧病》篇第3條：“師曰：陰氣孤絕，陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。”此條的纂入，造成后世注解的混亂。

　　(二)中風(fēng)、傷寒概念不同：眾所周知，《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的中風(fēng)，是被風(fēng)邪所中，如《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)，各入門戶所中，則為偏風(fēng)……”其概念是風(fēng)邪傷人、中于風(fēng)。而《傷寒論》的中風(fēng)，是特定的病證名，即《傷寒論》第2條：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”即不是根據(jù)外邪是風(fēng)邪或是寒邪或熱邪，而是根據(jù)病后所表現(xiàn)的癥狀特點(diǎn)，也即呈現(xiàn)太陽(yáng)病特點(diǎn)且見發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者稱作中風(fēng)。本無(wú)中于風(fēng)的意思，而后世注家如張志聰引《內(nèi)經(jīng)》注《傷寒論》謂：“此言風(fēng)傷太陽(yáng)通體之肌腠，而為中風(fēng)證也。”同此，傷寒在《內(nèi)經(jīng)》也是傷于寒的概念，如《素問·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也……人之傷于寒也，則為病熱?！倍秱摗返膫嗍翘囟ú∽C名，即《傷寒論》第3條：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒體痛、嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”。本無(wú)傷于寒的意思，而張志聰解釋為：“今寒傷通體之表陽(yáng)，故脈陰陽(yáng)俱緊?！边@種把兩書概念混淆的原因，是因?yàn)閮蓵鵀橐粋€(gè)理論體系，以《內(nèi)經(jīng)》注《傷寒論》，遂造成誤解《傷寒論》，以成無(wú)已、方有執(zhí)、程郊倩、章虛谷等認(rèn)為中風(fēng)是“風(fēng)傷衛(wèi)”；而認(rèn)為傷寒是“寒傷營(yíng)”，從而又引伸中風(fēng)傷衛(wèi)則病輕，傷寒傷營(yíng)則病重，很顯然與仲景原論相悖。  

　　(三)癲狂的概念成因不同：《素問·至真要大論》曰：“諸躁狂越，皆屬于火”；《難經(jīng)·二十難》曰：“重陽(yáng)者狂，重陰者癲?！奔窗芽竦某梢?，主要?dú)w結(jié)于火、重陽(yáng)。而《傷寒論》第112條曰：“亡陽(yáng)必驚狂?！卑洋@狂的成因，主要?dú)w結(jié)為亡陽(yáng)，概念大相反。

文摘卡片

補(bǔ)腎活血湯治療老年陳舊性骨折腰痛

　　廣東體育醫(yī)院的李小明醫(yī)師等以補(bǔ)腎活血湯為主結(jié)合其他輔助治療措施治療老年陳舊性骨折腰痛15例，取得了滿意的療效，《新中醫(yī)》2005年第37卷第2期中對(duì)此作了報(bào)道。

　　治療方法：全部病例均絕對(duì)臥硬板床休息，內(nèi)服自擬補(bǔ)腎活血湯，其方由山茱萸、山藥、懷牛膝、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍、枳殼所組成。加減：腰痛甚不能活動(dòng)者，加乳香、沒藥；腰膝酸軟、畏寒肢冷、夜尿多者加肉桂、菟絲子、制附子、細(xì)辛等；便溏、面色蒼白、納呆、肢體乏力等脾虛癥狀明顯者加白術(shù)、黃芪、黨參、升麻、陳皮等。另口服三七末3g，每天3次。外敷以活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)的中藥制劑療筋膏，并以紅外線燈照射局部痛處。2周內(nèi)在家人或護(hù)工的幫助下行五點(diǎn)拱橋式功能鍛煉，恢復(fù)順利者第3周開始作三點(diǎn)拱橋式功能鍛煉。治療7天為1療程。結(jié)果：治療1療程，腰痛癥狀消失者8例；疼痛癥狀明顯改善者3例。治療3療程后，全部病例腰痛癥狀均消失，并能在帶護(hù)腰的保護(hù)下站立行走。X線攝片復(fù)查見：腰椎生理彎曲有所改善，壓縮骨折處無(wú)滑脫。

　　肝主筋、腎主骨，腰為腎之府，隨著年齡的增大，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，而致筋骨柔弱，容易損傷。若突然受外力引起骨折，局部氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，不通則痛，故有腰痛；筋脈拘攣則引起活動(dòng)障礙。老年陳舊性骨折所致腰痛的病機(jī)主要是肝腎虧虛，氣滯血瘀。李小明醫(yī)師等認(rèn)為，根據(jù)該病的病機(jī)特點(diǎn)，治則當(dāng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛、補(bǔ)益肝腎為主。內(nèi)服方藥補(bǔ)腎活血湯中，山茱萸、山藥、懷牛膝、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、熟地黃補(bǔ)益肝腎，續(xù)筋接骨；當(dāng)歸、川芎、赤芍、枳殼活血化瘀，消腫止痛。結(jié)合外敷舒筋活絡(luò)中藥、紅外線照射、功能鍛煉，使筋脈得通，腫痛遂消。李小明醫(yī)師等強(qiáng)調(diào)，該法尤其適用于老年陳舊性骨折無(wú)合并脊髓損傷者，對(duì)嚴(yán)重壓縮骨折引起脊髓受壓合并截癱的病人，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓并做內(nèi)固定治療，以免影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。

當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味治療心臟早搏

　　西安核設(shè)備有限公司職工醫(yī)院的馬曉春醫(yī)師采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味治療了40例心臟早搏患者?！蛾兾髦嗅t(yī)》2005年第26卷第2期中對(duì)此作了報(bào)道。

　　選擇該病患者40例，采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味進(jìn)行治療，其方由生黃芪、當(dāng)歸、栝樓、郁金、丹參、菖蒲、知母、阿膠（烊化）、桃仁、酸棗仁。1天1劑，加水煎汁約500ml，分3次口服，10天為1個(gè)療程。治療期間，避免精神刺激，少食辛辣食物，停服西藥。治療前后做心電圖對(duì)比。治療結(jié)果如下：頻發(fā)房早16例，顯效10例，有效4例；頻發(fā)室早18例，顯效9例，有效7例；偶發(fā)房早6例，顯效5例，有效1例?？傆行蕿?7.5%。治療有效時(shí)間最短10天，最長(zhǎng)45天。

　　心臟早搏屬中醫(yī)“心悸”、“怔沖”范疇，臨床上以氣血雙虛或氣血不足夾瘀血最為多見。病癥多為頭暈心悸，胸悶氣短，倦怠乏力；體征多為面色少華，舌質(zhì)淡紅或紫暗，脈象細(xì)弱或結(jié)代。當(dāng)歸補(bǔ)血湯以補(bǔ)氣生血立意。馬曉春醫(yī)師選用此方重在補(bǔ)氣以促血生、以促血行，氣行則血行，氣虛則血虛、血瘀。因此選用該方重用黃芪以補(bǔ)氣生血，另加阿膠以養(yǎng)血補(bǔ)血；加郁金、丹參、菖蒲、桃仁、栝樓以活血行血；加酸棗仁、知母以安神。諸藥合用能補(bǔ)益氣血，活血行血，使心得所養(yǎng)，心神得安，心悸自止，早搏自然消失。