對(duì)于不相合的紅細(xì)胞輸注，人們肯定不能容忍；而對(duì)于不相合的血小板輸注，人們確認(rèn)為是常規(guī)。之所以人們認(rèn)為血小板可以輸注異型的，是因?yàn)楹芏嗳松踔潦轻t(yī)生都認(rèn)為，血型主要是指紅細(xì)胞血型，而血小板是沒(méi)有血型區(qū)分的。那么，血小板可以輸注異型的嗎？

我們先來(lái)看一個(gè)真實(shí)的臨床場(chǎng)景：

那么，上述到底血小板是否可以輸注異型的？哪個(gè)醫(yī)生的說(shuō)法比較靠譜呢？本著科學(xué)的學(xué)習(xí)態(tài)度，筆者經(jīng)過(guò)查詢(xún)相關(guān)資料及文獻(xiàn)，對(duì)上述各個(gè)觀點(diǎn)進(jìn)行討論。

大家都知道，輸注紅細(xì)胞必須要符合同型輸血的原則，但是對(duì)于血小板是否可以異型輸血很多醫(yī)生并不是十分明確，甚至認(rèn)為血小板沒(méi)有血型，異型輸血小板沒(méi)有影響。事實(shí)上，救急的時(shí)候，臨床上也經(jīng)常輸注異型血小板，但注意這只是救急用的。為什么呢？我們先賣(mài)個(gè)關(guān)子。

之所以很多醫(yī)生都認(rèn)為輸注異型血小板沒(méi)有問(wèn)題，是因?yàn)槿藗冋J(rèn)為血型是指紅細(xì)胞血型。那么，白細(xì)胞和血小板沒(méi)有血型嗎？這個(gè)問(wèn)題顯然是否定的，就如E醫(yī)生提的反例，如果血小板上沒(méi)有相應(yīng)的抗原，就不會(huì)在免疫紊亂的時(shí)候受到攻擊，所以血小板表面是有抗原的。這是用臨床實(shí)例來(lái)反駁血小板沒(méi)有血型的觀點(diǎn)，是很聰明的做法。但是我們并不滿(mǎn)足于這樣的回答，需要刨根究底，打破砂鍋問(wèn)到底，這是筆者的思維習(xí)慣。

首先，必須回答的一個(gè)問(wèn)題是：血型是什么？根據(jù)最新版生理學(xué)定義，血型是指血液成分（包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板）表面的抗原類(lèi)型，血型是血液成分的遺傳學(xué)標(biāo)志。注意，此處的血型指出，紅細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞上的表面抗原都跟血型有關(guān)系，而不只是紅細(xì)胞的表面抗原。

當(dāng)然，我們通常所說(shuō)的血型是指紅細(xì)胞膜上的特異性抗原，而且紅細(xì)胞血型也是和臨床關(guān)系最為密切的，也就是我們通常說(shuō)的ABO血型和Rh血型系統(tǒng)。但這并不意味著，血型等于紅細(xì)胞血型，事實(shí)上白細(xì)胞和血小板同樣有血型。

按照筆者的思維習(xí)慣，凡是要刨根究底考究一個(gè)問(wèn)題的根源，就要扒一扒它的發(fā)現(xiàn)史：

從血型的“八卦史”我們可以看到，白細(xì)胞與血小板也一樣有血型。事實(shí)上，血小板表面也有許多血型抗原，主要分為兩大類(lèi)：血小板非特異性抗原和血小板特異性抗原。血小板表面存在與其他細(xì)胞或組織共有的抗原 。又稱(chēng)血小板非特異性抗原或血小板共有抗原。包括主要組織相容性抗原（HLA）和紅細(xì)胞血型系統(tǒng)相關(guān)抗原 。而血小板表面特有的抗原成為血小板特異性抗原。

事實(shí)上，由于血小板血型命名一直都比較混亂，直到2003年國(guó)際輸血協(xié)會(huì)（ISBT）和國(guó)際血栓和止血協(xié)會(huì)（ISTH）建立的血小板命名委員會(huì)（The Platelet Nomenclature Committee，PNC）。

在文章一開(kāi)始，我們提到幾個(gè)醫(yī)生的對(duì)話(huà)，在對(duì)話(huà)中聰明的E醫(yī)生舉了個(gè)例子便可輕松反駁“血小板沒(méi)有血型”的觀點(diǎn)。事實(shí)上，醫(yī)學(xué)浩瀚如海，知識(shí)永遠(yuǎn)學(xué)不完，這種舉一反三，學(xué)會(huì)用已知的知識(shí)推測(cè)未知知識(shí)的能力是難能可貴的，值得贊賞和學(xué)習(xí)。E醫(yī)生提到，有個(gè)病叫新生兒同族免疫性血小板減少癥，就是由于免疫系統(tǒng)對(duì)血小板的異常攻擊引起的血小板減少。換句話(huà)說(shuō)，血小板與白細(xì)胞一樣有不同的抗原，血小板上的抗原是免疫紊亂時(shí)受到免疫系統(tǒng)攻擊的靶點(diǎn)。

新生兒同族免疫性血小板減少癥只是免疫性血小板減少的一種，另外兩種更常見(jiàn)的免疫性血小板減少癥還包括自身免疫性血小板減少癥（AITP)和藥物誘導(dǎo)免疫性血小板減少癥 (DIIT)。對(duì)于年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這三個(gè)免疫性血小板減少的疾病，病名貌似比較陌生。事實(shí)上，AITP比自身免疫性溶血性貧血（AIHA)更常見(jiàn)，分3類(lèi)：ITP、再次ITP及急性病毒感染后血小板減少癥，統(tǒng)稱(chēng)AITP。而ITP這個(gè)病內(nèi)科學(xué)血液系統(tǒng)的重點(diǎn)疾病，大家當(dāng)然也會(huì)比較熟悉。血小板抗體和血小板減少癥之間的關(guān)系：

從上面的敘述來(lái)看，我們知道血小板是有血型的，那么為何臨床上還偶有醫(yī)生會(huì)選擇輸注異型血小板呢？這種做法對(duì)嗎？

筆者回答問(wèn)題的習(xí)慣是，用另一個(gè)問(wèn)題來(lái)回答現(xiàn)有的問(wèn)題，逆向思維推導(dǎo)，最終逼向正確答案。要回答到底“血小板可以異型輸血嗎？” 這個(gè)問(wèn)題，我們首先要回答一個(gè)問(wèn)題：為何臨床上偶有血小板輸注無(wú)效的事件發(fā)生？有文獻(xiàn)報(bào)道，約有20~50%白血病患者，80%再障患者在長(zhǎng)期輸注血小板后，發(fā)生血小板輸注無(wú)效癥（PTR）。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)曾報(bào)道，血小板輸注無(wú)效達(dá)到30%-70%不等。我國(guó)對(duì)于紅細(xì)胞的輸注規(guī)程已經(jīng)建立起來(lái)，并已完善，即要求進(jìn)行正反定型和Rh血型的檢測(cè)。然而，目前對(duì)于血小板的輸注仍然沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

通常，臨床意義上的血小板輸注無(wú)效 是指連續(xù)兩次輸注血小板或者在兩周內(nèi)三次輸注血小板都沒(méi)有達(dá)到預(yù)期結(jié)果：血小板數(shù)量不增加，且臨床癥狀也無(wú)改善。經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，血小板輸注無(wú)效的原因主要包括兩個(gè)方面：

• 非免疫性：脾腫大、脾切除、骨髓移植、DIC、靜注兩性霉素B、抗菌素、出血、發(fā)熱等。同時(shí)與輸注的血小板壽命也有關(guān)。

• 免疫性：包括HLA抗體、血小板特異性自身抗體、同種抗體、ABO抗體、免疫性復(fù)合物等。

也就是說(shuō)，血小板輸注無(wú)效的原因除了和疾病本身相關(guān)，如與疾病相關(guān)的抗生素使用、發(fā)熱、肝脾大及骨髓移植等非免疫性原因外，免疫性原因占有很重要的地位。Doughty等報(bào)道，21%的血小板輸注無(wú)效與免疫性原因相關(guān)；血小板抗體存在于25%的血小板輸注無(wú)效的患者中。換句話(huà)說(shuō)，血小板表面抗原（即血小板血型）是導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效的重要病因。

ABO血型系統(tǒng)中，抗A、抗B可以縮短血小板壽命，有時(shí)也是引起血小板輸注無(wú)效的原因。譬如，輸注血小板后，對(duì)血小板輸注無(wú)效的忽視，對(duì)出血原因的誤判，甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

血小板輸注無(wú)效癥不但使患者浪費(fèi)了大量的輸血費(fèi)用，并且拖延了病程，很多時(shí)候還導(dǎo)致患者體內(nèi)產(chǎn)生了血小板抗體，為后期血小板輸注制造了很大的麻煩。國(guó)內(nèi)，醫(yī)生為了挽救患者的生命，往往會(huì)繼續(xù)給患者輸注血小板，以期情況有所改善，但往往結(jié)果依然是患者的血小板沒(méi)有得到有效的改善，又進(jìn)一步浪費(fèi)了大量錢(qián)財(cái)，更是錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

我們知道，血小板壽命短，僅為5天。而臨床上，經(jīng)常需要緊急使用血小板，而且血小板制品匱乏，難以隨時(shí)獲得同型血小板。因此，ABO不合的血小板輸注有時(shí)候是在所難免的。若一味堅(jiān)持同型輸注原則，反而可能延誤治療時(shí)機(jī)，甚至導(dǎo)致患者死亡。當(dāng)一時(shí)無(wú)法獲得同型血小板時(shí)，只要本著兩害相權(quán)取其輕的原則，在潛在風(fēng)險(xiǎn)與止血緊迫性之間進(jìn)行權(quán)衡，不難做出正確的選擇。

已有大量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)表明，血小板ABO血型相容性與輸注效果關(guān)系密切，ABO同型輸注療效最好，ABO次要不相容次之，然后是ABO主要不相容。與ABO不同型輸注相比，ABO同型組的（血小板計(jì)數(shù)糾正增加指數(shù)）CCI和回收率明顯升高。據(jù)報(bào)道，15%-20%接受非同型多次血小板輸注的白血病?會(huì)有嚴(yán)重的出血，而相似患者接受ABO同型血小板輸注僅5%發(fā)生出血。通常，ABO非同型血小板輸注后將導(dǎo)致受血者的CCI降低23%-41%，且該不良反應(yīng)將隨著輸注ABO不同型血小板的次數(shù)增加而產(chǎn)生疊加效應(yīng)。這也是我國(guó)要求按照血小板ABO同型輸注的理論依據(jù)。

我們前文提到，血小板輸注無(wú)效癥的病因中，免疫性原因占有很重要的地位。免疫性病因中包括HLA抗體、ABO抗體、免疫性復(fù)合物等等。有研究表明，血小板輸注無(wú)效癥主要與HLA-1抗體相關(guān)，占50%-80%，其次為HLA-2b、HPA-15及anti-Naks，只有極少數(shù)為ABO抗體！因此，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，只輸注ABO同型是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

總之，通過(guò)本文的學(xué)習(xí)，我們知道：不僅紅細(xì)胞有血型，血小板也同樣有血型，血小板輸注應(yīng)盡量依據(jù)同型輸血的原則。血小板異型輸血會(huì)增加血小板輸注無(wú)效癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且異型輸注次數(shù)越多，病情越嚴(yán)重。同時(shí)，我們也提到，由于血小板壽命短，血小板制劑短缺，且考慮到臨床上需要輸血的緊迫性，有時(shí)候輸注異型血也難以避免，不能因噎廢食而延誤治療，應(yīng)兩害相權(quán)取其輕。

那么，到底血小板輸注怎樣配型才是最安全的呢？血小板保質(zhì)期極短，血小板制品匱乏，異型輸血小板有時(shí)候難以避免，應(yīng)該怎樣做才能對(duì)患者最有利呢？欲知詳情，請(qǐng)聽(tīng)下回分解。

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