抗甲狀腺藥物（ATD）主要包括丙硫氧嘧啶（PTU）、甲巰咪唑（MMI）和卡比馬唑（在亞洲和歐洲一些國(guó)家中使用，活性代謝產(chǎn)物為MMI）。

ATA/AACE指南推薦甲巰咪唑?yàn)镚raves病的首選藥物（除外妊娠早期患者）。甲巰咪唑相比丙硫氧嘧啶有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：療效更好；半衰期和作用時(shí)間更長(zhǎng)；可每日服用一次，而丙硫氧嘧啶需要每日服用2-3次；副作用更小。丙硫氧嘧啶有引起嚴(yán)重肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此ATA和FDA不推薦其作為一線療法。盡管有人建議可以早期進(jìn)行ATD和碘化鉀的聯(lián)合治療，但是一般不推薦。

一、用法

有兩種用藥方案：減量法和阻斷替代服藥法。減量法是逐漸減少ATD的劑量到最低有效劑量；阻斷替代服藥法是采用足量ATD和左甲狀腺素并用。兩種方案都有效，但后者的副作用發(fā)生率可能更高。因此，減量法是一線療法。

甲巰咪唑的起始劑量取決于甲亢的嚴(yán)重程度和甲狀腺的大小。輕度甲亢、甲狀腺體積小：甲巰咪唑?yàn)?0-15mg/d；重度甲亢，甲狀腺體積大：甲巰咪唑?yàn)?0-40mg/d。卡比馬唑的等效劑量是甲巰咪唑的140%。丙硫氧嘧啶起始劑量一般為每次50-150mg，每日三次。

用藥4-6周后需檢測(cè)患者甲狀腺功能，如果結(jié)果正常，之后每2-3月檢查一次。應(yīng)當(dāng)檢查甲狀腺激素（T4和T3）的水平，因?yàn)門SH的變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周。當(dāng)甲狀腺功能正常時(shí)，甲巰咪唑的維持治療劑量為5-10mg/d，丙硫氧嘧啶為50mg/d，總療程一般為12-18個(gè)月。

ATD治療的缺點(diǎn)是停藥后甲亢的復(fù)發(fā)率高，第一年復(fù)發(fā)率最高，特別是在停藥后的前6個(gè)月內(nèi)，4-5年后很少見復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)人群包括：嚴(yán)重甲亢，大甲狀腺腫，高T3:T4比，TSH持續(xù)抑制，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）基線水平高。治療結(jié)束時(shí)評(píng)估TRAb水平可能有助于發(fā)現(xiàn)停藥后易復(fù)發(fā)的人群。

二、不良反應(yīng)

約5%的患者會(huì)出現(xiàn)輕度副作用，包括：皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛和胃腸道不適。出現(xiàn)輕度皮膚不良反應(yīng)的患者，可以選擇抗組胺藥物，或者換一種ATD藥物。

ATD的嚴(yán)重副作用較罕見，粒細(xì)胞缺乏癥（外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<0.5 x 10^9/L）是最常見的，可危及生命?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為發(fā)熱、咽喉痛，有時(shí)候出現(xiàn)不常見的癥狀，如寒戰(zhàn)，腹瀉和肌痛。粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生率估計(jì)為0.1-0.3%，通常在開始治療90天內(nèi)出現(xiàn)。若患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即檢查白細(xì)胞，若中性粒細(xì)胞＜1.0 x 10^9/L，應(yīng)立即停藥。治療粒細(xì)胞缺乏癥及相關(guān)感染也是必要的，例如應(yīng)用廣譜抗生素和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑均可引起該不良反應(yīng)，二者有交叉反應(yīng)，所以其中一種藥物引起該不良反應(yīng)后，不可換用另外一種藥物。

ATA/AACE指南推薦所有患者在開始治療前需要測(cè)定完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)，但是不推薦治療期間常規(guī)監(jiān)測(cè)。但日本指南推薦治療的前兩個(gè)月內(nèi)，每?jī)芍軠y(cè)定一次白細(xì)胞。

另一個(gè)嚴(yán)重副作用為肝毒性，發(fā)生率為0.1-0.2%，通常在治療3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，前30天是高峰。肝毒性最常見的表現(xiàn)是肝炎，不常見的表現(xiàn)為急性肝衰竭，丙硫氧嘧啶更易發(fā)生該副作用。服用甲巰咪唑的患者可能會(huì)發(fā)生膽汁淤積，而服用丙硫氧嘧啶時(shí)很少出現(xiàn)。ATA/AACE指南推薦患者治療前要檢查肝功能，但不推薦定期監(jiān)測(cè)，除非患者出現(xiàn)肝功能異常的表現(xiàn)。

還有一個(gè)副作用為血管炎，通常與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）有關(guān)，丙硫氧嘧啶引起的該副作用比甲巰咪唑多?；颊呖赡艹霈F(xiàn)發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，皮膚受累，有可能出現(xiàn)器官衰竭，主要涉及腎臟和肺。

參考文獻(xiàn)：De Leo S, et al. Hyperthyroidism. Lancet. 2016; 388:906-18.

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