|
談及糖尿病，就不得不提到糖尿病并發(fā)癥，其中糖尿病患者腦功能與認(rèn)知障礙與周圍神經(jīng)病變，不僅給患者帶來的身心損害，還嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，在剛剛過去的 2016 年，關(guān)于糖尿病腦功能和周圍神經(jīng)功能方面有何進展？且聽中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會候任主任委員南京鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科主任——朱大龍教授一 一講解。 丁香園：在「糖尿病腦功能與認(rèn)知障礙方面」今年的諸多進展中，您印象最深刻的研究成果有哪些？ 朱大龍教授：我個人比較關(guān)注的相關(guān)研究主要有以下兩個： 1、ACCORD MIND 研究延長試驗的結(jié)果發(fā)現(xiàn)強化血糖、血壓和血脂管理，隨訪 80 個月后患者認(rèn)知功能及腦結(jié)構(gòu)無顯著影響。1 2、荷蘭的 Geert Jan Biessels 教授在今年歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）上的「糖尿病與癡呆」專題討論會中匯報了其研究進展，他根據(jù)近 30000 例 2 型糖尿病患者為期十年的隨訪，提出了對于 2 型糖尿病患者的 10 年癡呆風(fēng)險的評分模型，由年齡、文化程度、并發(fā)癥和合并癥組成，并在患者中進行驗證，以進一步探究預(yù)防糖尿病相關(guān)癡呆發(fā)生。 丁香園： 您的團隊在 2016 年從影像學(xué)角度對糖尿病相關(guān)認(rèn)知減退進行探索，發(fā)現(xiàn)了嗅球與糖尿病認(rèn)知功能障礙之間的聯(lián)系，請您就結(jié)合該研究介紹一下相關(guān)進展。 朱大龍教授：糖尿病患者發(fā)生阿爾茨海默病 (AD) 的風(fēng)險是非糖尿病患者的 1.5-2.5 倍，且已有多項研究表明糖尿病相關(guān)認(rèn)知障礙與阿爾茨海默病常見的病因如β淀粉蛋白沉積無明顯相關(guān)，糖尿病相關(guān)認(rèn)知障礙可能存在其獨特的發(fā)病機制，包括胰島素通路受損及血糖控制欠佳等。我們發(fā)現(xiàn)糖尿病患者易合并嗅覺功能受損，與目前通用的神經(jīng)心理學(xué)評分相比較而言，對嗅覺功能的測定是客觀反應(yīng)神經(jīng)功能退行性改變的可靠指標(biāo)，且不受教育背景等因素的干擾，其可作為一個評價早期認(rèn)知障礙以及觀察認(rèn)知衰退進程的預(yù)測指標(biāo)。 除此之外，核磁共振檢查較以往實驗室檢查而言，其具有無創(chuàng)和高分辨率的優(yōu)勢。此外通過和磁共振還可實現(xiàn)定量分析腦區(qū)體積和激活狀態(tài)，再結(jié)合與臨床實驗室指標(biāo)及神經(jīng)行為性測試結(jié)果進行分析，即可從功能角度尋找患者早期的生物標(biāo)志物。 丁香園：2016 年藥物進展中，您認(rèn)為哪些藥物有望給糖尿病腦功能障礙的患者帶來更多的臨床獲益？ 朱大龍教授：糖尿病腦功能障礙患者之所以用藥顧慮較多，是因為糖尿病合并認(rèn)知功能障礙的患者的自我管理較差，容易出現(xiàn)低血糖事件。同時低血糖與認(rèn)知障礙是一對互為因果、互相作用的危險因素，因此在使用降糖藥物尤其是胰島素或胰島素促泌劑時，需要謹(jǐn)慎選擇考慮用藥類型和劑量，制定較為寬松的降糖目標(biāo)。 目前已有研究表明癡呆患者大腦存在胰島素抵抗和糖代謝異常，因此糖尿病治療藥物可能也有改善認(rèn)知的作用。其中在研究中發(fā)現(xiàn)，GLP-1 受體激動劑在大腦內(nèi)有受體，通過動物試驗表明其不僅能夠改善大腦中的胰島素抵抗，還可發(fā)揮對神經(jīng)的保護作用，而會后對認(rèn)知障礙患者進行的臨床試驗中其對認(rèn)知功能改善的功能也再次得到了印證。因此，在之后對糖尿病相關(guān)認(rèn)知功能障礙患者用藥的研究中，GLP-1 受體激動劑的運用值得我們關(guān)注。 丁香園：美國 ADA2017 糖尿病神經(jīng)病變的立場聲明有哪些值得我國借鑒的觀點？ 朱大龍教授：糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，早期準(zhǔn)確診斷，可根據(jù)癥狀及病因制定個體化治療方案，盡早對疾病進行干預(yù)，美國 ADA 最新的立場聲明有如下幾個觀點值得借鑒。 1、強調(diào)糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查的重要性。 由于高達 50% 糖尿病周圍神經(jīng)病變無癥狀，因此，對于 1 型糖尿病患者，患病后 5 年需要開始每年檢查周圍神經(jīng)功能；對于 2 型糖尿病患者，確診時即需要檢查周圍神經(jīng)是否存在損傷，且在以后的每年體檢中均需檢查周圍神經(jīng)功能，以早期發(fā)現(xiàn)并治療周圍神經(jīng)損傷。 2、強調(diào)篩查自主神經(jīng)功能。 及時發(fā)現(xiàn)和治療自主神經(jīng)病變能夠改善患者癥狀、減輕后遺癥以及提高生活質(zhì)量。因此強調(diào)需對自主神經(jīng)功能、尤其是心血管自主神經(jīng)功能的篩查。每年篩查中需納入對心血管自主神經(jīng)功能的檢查，尤其對存在微血管病變、DSPN 以及頻繁低血糖的患者。 3、強調(diào)重在預(yù)防。 對于 1 型糖尿病患者，盡早優(yōu)化血糖控制可預(yù)防和延緩遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變以及心血管自主神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展。對于 2 型糖尿病患者，需同時優(yōu)化血糖以及其他代謝紊亂及危險因素的控制，以預(yù)防及推遲遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變以及心血管自主神經(jīng)病變的進展。 4、強調(diào)糖尿病周圍神經(jīng)病變的個體化治療。 嚴(yán)格血糖控制（血糖接近正常范圍）可顯著降低 1 型糖尿病患者遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變以及心血管自主神經(jīng)病變發(fā)生率。對于伴有多種危險因素和合并癥的 2 型糖尿病患者而言，其治療方案應(yīng)選擇以患者為中心的血糖控制目標(biāo)，并同時控制其他代謝紊亂及危險因素。對于糖尿病前期、代謝綜合征以及 2 型糖尿病患者，生活方式干預(yù)可預(yù)防遠(yuǎn)端對稱性神經(jīng)病變。對于糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變患者，可考慮使用普瑞巴林或度洛西丁作為起始治療；加巴噴丁也可作為糖尿病痛性神經(jīng)病變的一種有效的起始方案，應(yīng)結(jié)合患者社會經(jīng)濟條件、合并癥以及潛在藥物相互作用綜合考慮。阿片類藥物存在成癮性以及其他不良反應(yīng)，不推薦使用。 丁香園：請從整體概述下我國糖尿病周圍神經(jīng)病變的現(xiàn)狀及進展情況。 朱大龍教授：目前，我國對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的認(rèn)識仍舊存在普遍不足的情況，醫(yī)生和病人對于糖尿病周圍神經(jīng)病變關(guān)注度普遍欠缺。 就目前進展來說，主要有以下幾個方面： 1、尋找有效診斷、操作簡單且節(jié)約時間的體格檢查以及檢查器械。聯(lián)合使用踝反射、溫度覺測量以及振動覺測量，可提高篩查遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變的敏感性。SUDOSCAN 等檢查周圍汗腺功能的檢測儀器，有助于篩查心血管自主神經(jīng)病變以及遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變。 2、探索早期診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的血清分子標(biāo)志物，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶，同型半胱氨酸，纖維膠凝蛋白 3 等。 3、研究糖尿病周圍神經(jīng)病變以及糖尿病痛性神經(jīng)病變的發(fā)病機制。 其中包括：末梢神經(jīng)中硫化氫等過氧化物增加，而激活下游核因子 E2 相關(guān)因子 2 從而激活周圍神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)凋亡通路激活，目前考慮是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生的可能通路之一。同時也發(fā)現(xiàn)離子通道 Nav1.3 及 Nav1.7 的過度開放在糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變中具有重要作用。 4、開展抗氧化應(yīng)激藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、改善微循環(huán)藥物等多種藥物在糖尿病周圍神經(jīng)病變治療中的單藥及聯(lián)合用藥療效作用的臨床研究。同時探索中藥及其單體在糖尿病周圍神經(jīng)病變治療中可能發(fā)揮的作用。 當(dāng)然未來，我們期待能有更多關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病發(fā)病機制的研究，最終能夠?qū)ふ业街委熂霸缙谠\斷密切相關(guān)的生物學(xué)及基因?qū)W標(biāo)志，從而造福于廣大患者。 1、Murray A M, Hsu F C, Williamson J D, et al. ACCORDION MIND: results of the observational extension of the ACCORD MIND randomised trial.[J]. Diabetologia, 2016:1-12. 專家簡介
現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會候任主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會名譽主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會再生醫(yī)學(xué)學(xué)組名譽組長，江蘇省醫(yī)學(xué)會理事，國家藥檢局新藥評審專家，享受國務(wù)院特殊津貼。兼任 Journal of Diabetes、The lancet diabetes & endocrinology(Chinese edition) 和中華糖尿病雜志副主編，Diabetes Metabolism Research and Reviews、《中華內(nèi)分泌代謝雜志》等專業(yè)雜志的編委，及 JCEM、JDI 等 SCI 雜志審稿人。 先后主持國家自然科學(xué)基金、國家十一五科技支撐計劃、973 和 863 項目子課題、江蘇省自然科學(xué)基金面上項目、南京市衛(wèi)生局重點項目等課題。研究成果先后獲得 IDF 西太平洋地區(qū)糖尿病大會杰出青年研究者獎、國家科技進步獎二等獎（第四完成人）、江蘇省科學(xué)技術(shù)獎二等獎（第一完成人）、中華醫(yī)學(xué)科技獎三等獎（第一完成人）等獎勵。先后在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志、柳葉刀雜志、Diabetes Care 及 JCEM 等國際知名雜志發(fā)表 SCI 論文 20 余篇，在國內(nèi)核心期刊發(fā)表論文 80 余篇，參編專著 7 部。
|
|
|
