慢性腎臟病已成為21世紀(jì)人類面臨的全球性公共健康問題， 是嚴(yán)重威脅人類健康的常見慢性病。其危害僅次于腫瘤和心臟病，上升為第三大'殺手'。其發(fā)病原因多種多樣，其中高血糖是慢性腎臟病發(fā)生和發(fā)展的主要原因之一，由糖尿病所引發(fā)的慢性腎臟病稱為糖尿病腎臟病變。

2型糖尿病常合并慢性腎臟病，因此良好控制血糖對(duì)于慢性腎病的發(fā)展至關(guān)重要?？诜堤撬幨橇己每刂蒲亲畛Ｓ玫慕堤撬幬?。由于患者腎功能狀況不同，降糖藥物的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)存在著較大差異。因此，這也決定了處于不同腎功能水平的人，其可選擇的降糖藥或服用劑量也不同?，F(xiàn)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)糖尿病腎病患者降糖藥的選擇及劑量調(diào)整做一總結(jié)，供大家參考。

先來看一下慢性腎臟病的分期。腎小球?yàn)V過率(GFR)是評(píng)價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)之一，目前，國(guó)內(nèi)外大部分指南是根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）來進(jìn)行慢性腎病的腎功能分期。根據(jù)患者的GFR降低程度，可將糖尿病腎病的腎功能分為5期（見下表）。

口服降糖藥種類繁多，各類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)差異顯著，加之慢性腎臟病患者對(duì)經(jīng)腎排泄的藥物或其活性代謝產(chǎn)物的清除能力下降，這使得對(duì)口服降糖藥物使用不當(dāng)將不同程度地增加低血糖以及其它不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此糖尿病腎病降糖藥物的選擇，必須根據(jù)患者的腎功能情況，結(jié)合各種降糖藥物的藥代和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化選擇，確保有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。常用口服降糖藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征及其在2型糖尿病合并慢性腎臟病人群中應(yīng)用的臨床證據(jù)以及適用人群見下表。

各類口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在2型糖尿病合并慢性腎臟病的使用推薦

對(duì)2型糖尿病合并慢性腎臟病患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，盡量避免低血糖的發(fā)生。建議對(duì)2型糖尿病合并中重度慢性腎臟病患者的糖化血紅蛋白可適當(dāng)放寬控制在7.0％～9.0％，這樣一方面可以避免血糖水平控制過低而出現(xiàn)低血糖，另一方面有能避免血糖水平過高而出現(xiàn)代謝異常及感染。

1非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈、那格列奈

那格列奈的藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，中度及重度腎功能損害的糖尿病患者中，包括血液透析患者，那格列奈暴露無(wú)顯著變化。因此，那格列奈在腎功能損害患者中無(wú)需調(diào)整劑。

瑞格列奈的I期臨床試驗(yàn)表明，使用瑞格列奈7d后，與腎功能正?；颊呦啾?，不同程度慢性腎臟病患者的血藥濃度沒有明顯差別，提示瑞格列奈在慢性腎臟病患者體內(nèi)無(wú)蓄積。因此瑞格列奈用于慢性腎臟病1～5期的患者無(wú)需調(diào)整劑量，起始用藥，應(yīng)從0.5mg開始。

2胰島素增敏劑中的羅格列酮

羅格列酮經(jīng)肝臟代謝，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。腎功能損傷的患者無(wú)需調(diào)整劑量。

3．二肽基肽酶-IV(DPP-4)抑制劑中的利格列汀

利格列汀主要以原型排泄，腎排泄低于給藥劑量的5.0％，因此,該藥的使用不受腎功能降低的影響。用于慢性腎臟病l～5期的患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量。

一般而言，糖尿病慢性腎病1~2期，各類降糖藥無(wú)需調(diào)整劑量。當(dāng)GFR低于60 m/min/(1.73m2)時(shí)，大多數(shù)口服降糖藥物需酌情減量或停藥。

1磺脲類的格列喹酮

格列喹酮的代謝產(chǎn)物無(wú)降糖作用且大部分從糞便排泄，僅5.0％經(jīng)腎臟排泄，受腎功能影響較小，用于慢性腎臟病1~3期的患者且無(wú)需調(diào)整劑量。

2α糖苷酶抑制劑中的阿卡波糖、伏格列波糖

這類藥物口服后很少被吸收，隨著腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增

加。慢性腎病腎功能1～3期患者無(wú)需調(diào)整劑量。

格列喹酮5期禁用

格列吡嗪和格列齊特4～5期禁用

二甲雙胍4～5期禁用

阿卡波糖4～5期禁用

格列美脲3b-5期禁用

格列本脲3a～5期禁用

對(duì)于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者的口服降糖藥治療，尤應(yīng)重視指南推薦和規(guī)范應(yīng)用。臨床實(shí)踐中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血糖，依據(jù)患者的腎功能分期及降糖藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)合理選用并積極調(diào)整劑量，以便有效控制血糖，同時(shí)減少低血糖等多種不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇