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咽痛，多與扁桃體炎、咽炎、喉炎等有關(guān)，中醫(yī)文獻(xiàn)有喉痹、喉風(fēng)、乳蛾、爛喉證、疫喉痧（猩紅熱）等等的記載，不同文獻(xiàn)有不同的表述，名稱龐雜無(wú)章。明目雖多，咽喉疼痛則一，辨證論治以咽喉疼痛為切入點(diǎn)分析病機(jī)，根據(jù)臨床癥狀群，結(jié)合病人生活習(xí)慣，分析病邪之內(nèi)外，求證病勢(shì)之緩急，明辨病位之淺深，沒必要在疾病名稱上糾纏。 臨床癥狀確認(rèn) 咽痛的癥狀就是咽喉痛，為自覺癥狀。中醫(yī)臨床癥狀的確認(rèn)，包括了癥狀的特征、時(shí)間、部位、程度等四個(gè)方面，四個(gè)方面的情況都清楚了，一個(gè)癥狀的確認(rèn)才算完成了。特征是癥狀確定的依據(jù)，時(shí)間指癥狀發(fā)生、持續(xù)、加重或減輕的時(shí)間規(guī)律，部位指癥狀出現(xiàn)的體位和范圍，程度指癥狀的輕重。如咽痛的臨床特征，有干痛、脹痛、火辣辣地痛、刀割樣痛等不同，發(fā)生或加重的時(shí)間有白天、晚上之區(qū)別，部位有整個(gè)咽喉痛和局部一側(cè)的差異，程度則有輕有重不一。 咽痛的癥狀確認(rèn)，要結(jié)合局部望診，觀乳蛾的大小，咽部的色澤，皰疹、膿苔、潰爛的有無(wú)多少等。大家習(xí)慣借助壓舌板去觀察，要注意壓舌板的力度，考慮壓舌板的擠壓對(duì)局部經(jīng)絡(luò)血脈的影響和光線對(duì)局部色澤的影響，如重壓之下局部多腫脹而紅，暗光觀察色澤多晦而不鮮等，有的小兒因?yàn)榭謶侄@叫，也可能引起局部充血，這些都需要仔細(xì)分別。 臨床病機(jī)求證 咽喉是氣道、谷道之門戶，與肺之息道和胃之食道直接通連，許多藏腑通過經(jīng)絡(luò)都和咽喉相聯(lián)系。如大腸、心、腎的經(jīng)絡(luò)與肺直接相聯(lián)，胃、肝的經(jīng)絡(luò)沿喉嚨，脾的經(jīng)絡(luò)連舌下，膀胱經(jīng)通過肺俞穴與肺相通，故藏腑經(jīng)絡(luò)發(fā)生異常，都可能反應(yīng)到咽喉，咽喉的疾患也會(huì)影響不同的藏腑。咽痛的病機(jī)復(fù)雜，一般急性者多風(fēng)火、熱毒，有新感外邪和積熱、風(fēng)痰、火毒上攻等的不同，但也有寒毒凝結(jié)者。內(nèi)傷或慢性者，病機(jī)多樣，虛中夾實(shí)，有寒有熱。 《湖岳村叟醫(yī)案·咽喉門》：“咽喉病原風(fēng)寒者少，原風(fēng)火者多，至于溫毒則更多也。” 《咽喉經(jīng)驗(yàn)秘傳》：“凡喉證之生，屬痰、屬風(fēng)、屬熱，多因郁火而兼熱毒，大要去風(fēng)痰、解熱開郁為極緊。”。究之臨床，咽痛由新感外邪而起者，多伴有表癥，如發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽；由內(nèi)生火熱而致者，多伴有里癥，如心煩口渴，大便不通，小便黃赤。一般是先辨其外感與內(nèi)傷，再辨其虛實(shí)之多少，外感者散風(fēng)以祛邪，內(nèi)傷者瀉火以解毒。內(nèi)生火熱，耗傷氣血，也可能有惡寒之癥，要防止誤作表治。 內(nèi)生火熱毒邪者，多起病急、病情重、傳變快?！吨貥怯癯住罚骸叭酥簧戆俨〗钥芍廖?，獨(dú)咽喉之癥尤危之危者?！薄吨睾x包氏喉證家寶》有發(fā)于君火和發(fā)于相火的區(qū)別，一般“君火勢(shì)緩，則熱結(jié)而為疼為腫；相火勢(shì)急，則熱結(jié)而為癰為痹?！薄逗碜C要旨》指出：“喉證之原，既屬心火刑金，血熱生毒，則其治自以清心涼血保肺為要?！薄兑吆頊\論》：“疫喉痧治法全重乎清也，而始終法程不離乎清透清化、清涼攻下、清熱育陰之旨也?！?br> 臨床多以清熱解毒涼血、祛風(fēng)開郁散結(jié)、豁痰降氣瀉火、養(yǎng)陰清肺等為法，可內(nèi)服配合外治，以效專力宏截?cái)嗖?shì)為基本要求。內(nèi)服可與清咽利膈湯、清溫?cái)《撅?、梔子金花丸、牛黃清火丸（片）；外用多為散劑吹喉，過去中醫(yī)大都有自備，筆者早年就曾經(jīng)按照老師配方，自制吹口丹外噴咽喉，收效甚捷，現(xiàn)在這已經(jīng)屬于違法，三十多年未曾再制，連處方都不知何在了。現(xiàn)在吹喉的臨床成藥，多用冰硼散、西瓜霜、錫類散等。 明·張景岳《景岳全書》：“外治火證腫痛之法，宜以木鱉子磨醋，用鵝翎蘸攪喉中，引去其痰，或另少和清水，免其太酸，時(shí)時(shí)呷漱喉中，不可咽下，引吐其痰為更善，漱后以代匙散吹之，仍內(nèi)服煎藥，自無(wú)不愈?！矄坞p乳蛾，若毒未甚、膿未成者，治之自可消散，若勢(shì)甚危急者，必須砭出其血，庶可速退，此因其急，亦不得已而用之也。又古法用三棱針刺少商穴出血，云治喉痹立愈。”由于中醫(yī)沒有適宜的文化環(huán)境，沒有合符中醫(yī)文化規(guī)律的價(jià)值評(píng)判體系，像此類的急癥風(fēng)險(xiǎn)太大，如果沒有控制住病勢(shì)，或者發(fā)生意外，責(zé)任就全部由中醫(yī)承擔(dān)，臨床大多噤若寒蟬，不敢治療。 疫喉痧、白喉等也以咽痛為主要表現(xiàn)，有傳染性，病機(jī)多為風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)成毒、陰虛燥氣化火、陽(yáng)熱內(nèi)結(jié)上攻等。因?yàn)轭A(yù)防接種，疫喉痧、白喉現(xiàn)在臨床已經(jīng)很少見了，在以咽痛就診的病人中，乳蛾、喉痹為多見。 乳蛾、喉痹熱證居多，寒凝少陰的咽痛也不少，臨床不能只知清熱涼血以解熱毒，不知辛溫散寒以解寒毒。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“咽喉之證，熱者居多。然亦兼有寒者，不可不知。”寒毒之患，與少陰陽(yáng)虛有關(guān)，其痛干裂如刀割，夜間為甚，可用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯，重者加味麻辛附子湯，輕者半夏散及湯。不少人囿于炎癥為熱的框框，即便寒證也不敢用熱藥，涼藥即便無(wú)效也心里踏實(shí)?，F(xiàn)在慢性咽炎、慢性喉炎等越來(lái)越多，和寒涼閉邪不無(wú)關(guān)系。 臨床咽痛因傷風(fēng)感冒而作者較多。有人用咽痛之有無(wú)，區(qū)別外感風(fēng)寒和風(fēng)熱，沒有咽痛屬于風(fēng)寒，有咽痛屬于風(fēng)熱，其實(shí)不然。在傷風(fēng)感冒，風(fēng)寒外感有咽痛，風(fēng)熱外感也有咽痛，咽痛不能作為區(qū)別風(fēng)寒、風(fēng)熱的標(biāo)準(zhǔn)。若咽痛因風(fēng)寒外感，用荊防敗毒散加減，藥如荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、半夏、羌活、桔梗、桂枝；因風(fēng)熱外感，用銀翹散加減，藥如黃芩、升麻、薄荷、牛蒡子、馬勃、玄參。乳蛾咽痛新感外邪，亦扁桃體炎是也，風(fēng)熱、熱毒較多，常用清熱解毒、疏風(fēng)解表之品，予銀翹散加玄參、馬勃，也有夾寒客咽所致，宜銀翹散加桂枝或羌活，促進(jìn)外邪疏散。風(fēng)寒郁滯咽痛則當(dāng)溫散，以疏風(fēng)散寒利咽為法，宜半夏散及湯加射干、紫蘇、白芷、荊芥、細(xì)辛等，若誤用寒涼清解，就可能閉邪于內(nèi)。 有的咽痛，由內(nèi)外合邪為患，治療應(yīng)當(dāng)表里同治，如疫喉痧-西醫(yī)謂之猩紅熱者。《瘍科心得集》：“夫爛喉丹痧者，系天行疫癘之毒，外從口鼻而入，內(nèi)從肺胃而發(fā)”。初起則宜普濟(jì)消毒飲加減，藥宜薄荷、牛蒡子、蟬衣，銀花、板藍(lán)根、馬勃、僵蠶、連翹、黃芩、升麻等。 咽痛“辨癥求機(jī)”最關(guān)鍵之處，在于分清外感內(nèi)傷，外來(lái)之邪以疏散為法，內(nèi)生之邪則主攻泄，清熱瀉火、涼血解毒，切莫猶豫，以免延誤病情，失去阻斷傳變的機(jī)會(huì)。 臨床論治宜忌 咽痛一癥，急性初起，有邪必須祛邪。新感外邪貴在疏散，防止閉邪或引邪深入；內(nèi)在火毒、積熱急當(dāng)清解攻下，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)。咽喉疼痛急癥為多，古人救急，有散劑吹、磨汁涂、針刀刺、燃浸了巴豆油的紙點(diǎn)等法，先涌出痰涎毒氣以開其閉，再分陰陽(yáng)寒熱之虛實(shí)輕重而治之。 雖然急性之咽喉疼痛，多與火毒積熱有關(guān)，但要密切觀察病情變化，注意隨機(jī)應(yīng)變，不能一味地寒涼到底。尤其對(duì)于那些陽(yáng)虛體質(zhì)的患者，需要顧及陽(yáng)虛的一面，不能只圖當(dāng)時(shí)速效，而損傷今后的健康，如《重簒包氏喉證家寶》所云：“凡喉證不可純用涼藥取效目前，上熱未降，下寒復(fù)起，毒氣乘虛而入腹，胸前高腫，手足指甲青黑，七日后全不進(jìn)食，口如魚口而死?！?br> 總的原則是利咽而導(dǎo)邪外出，不可留邪為患，一旦留邪于咽，成為慢性之疾，誠(chéng)難療也。 生活調(diào)護(hù) 一般咽痛初起，最忌膏粱厚味、寒涼冰伏的飲食，和傷風(fēng)咳嗽一樣，宜稀飯等清淡食物，若是病機(jī)為熱為火者，當(dāng)以涼性食物為佳。明·張景岳《景岳全書》：“凡火壅于上，而食物之治，最宜雪梨漿、綠豆飲之屬為妙。若南方少梨之處，或以蘿卜杵汁，和以清泉，少加玄明粉，攪勻徐徐飲之，既可消痰，亦可清火?！?br> 若是新感外邪，或陽(yáng)虛寒滯者，飲食不宜清涼，但也不能大魚大肉、高脂肪、高蛋白。 注意休息，不能勞累熬夜，養(yǎng)正氣以抗病邪，惜陰精以護(hù)五藏。 ——病機(jī)與臨床·65 |
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來(lái)自： 水木年華138 > 《病機(jī)與臨床》
