（一）營養(yǎng)的重要性
FIGO呼吁提升女性對營養(yǎng)狀況可影響其自身及子代健康的認知，良好的營養(yǎng)狀況是健康的基礎。
青少年及育齡女性孕前和孕期營養(yǎng)不良可影響生殖健康，并增加母兒不良妊娠結局的風險。尤其對青少年和年輕女性來說，改善營養(yǎng)狀況并建立健康的飲食習慣，并貫徹整個孕期，能促進胎兒正常的生長和發(fā)育，進一步降低子代生長受限、肥胖和NCDs（如糖尿病、心血管疾病、腫瘤、哮喘、骨關節(jié)疾病及某些精神異常等）的發(fā)病風險，并促進子代認知和行為的發(fā)育。
1.改善青少年及年輕女性的營養(yǎng)健康狀況可減輕全球NCDs的負擔：FIGO呼吁加大對母親營養(yǎng)不良與子代NCDs相關性的關注力度，并把其作為達成全球健康目標的核心問題。
大量數(shù)據(jù)顯示，女性孕前的良好營養(yǎng)狀況可降低子代遠期發(fā)生NCDs的風險。目前NCDs是全世界很多國家的首位死亡原因。未來10年內，全球因NCDs死亡的人數(shù)預計增加15%。NCDs引起的殘障在全球范圍內給社會經(jīng)濟造成了巨大的負擔。為此，WHO制定了全球計劃，呼吁全世界把NCDs的預防和控制放在首位，旨在創(chuàng)建鼓勵健康的生活方式（如營養(yǎng)膳食、運動）和勸誡不良的生活行為（吸煙、飲酒）的“健康促進環(huán)境”。這些對于保障孕前、孕期和產后的健康，以及對女性一生的健康，都具有重要意義。
2012年，WHO提出至2025年全面改善母親、嬰幼兒和少年兒童營養(yǎng)狀況的6項目標，其中前3條均是針對育齡女性：將育齡期女性貧血的發(fā)生率降低50%；將低出生體重兒的發(fā)生率降低30%；將產后單純母乳喂養(yǎng)至6個月的比例提升至少50%。而實現(xiàn)這些目標，需要教育、政策和社會支持等多方面合作，同時必須從女性青春期開始，直至育齡期。
2.關注女性孕前營養(yǎng)和健康狀況的遠期效益：采取公共衛(wèi)生措施加強營養(yǎng)教育，尤其針對青少年和年輕女性；加大對育齡女性孕前服務的可及性，幫助其實現(xiàn)有計劃性的健康妊娠，強調營養(yǎng)及健康的重要性。
女性孕前和孕期的營養(yǎng)狀況可影響妊娠結局，并對其自身及子代健康有遠期影響，如圍產期的存活率、遠期NCDs的發(fā)生風險。因為，生命早期的營養(yǎng)狀況不僅影響胎兒生長發(fā)育，也同時影響先天性畸形的發(fā)生風險、子代認知和社會行為的發(fā)展，以及與遠期肥胖和NCDs密切相關的代謝調控能力。個體在生命早期接受的正面或負面的作用，會通過母源或父源因素，改變子代宮內和生命早期環(huán)境，進而將影響傳遞給下一代，在代際間形成“健康資本”的循環(huán)。
在這個循環(huán)中，有多個環(huán)節(jié)可以干預。研究指出，女性孕前是保障孕期健康和子代健康的重要時期。女性應在青少年時期養(yǎng)成健康飲食、運動鍛煉的習慣，并避免不良行為。這可以最大程度地減少有害物質或不良行為的負面影響，而此時也是個人生活方式和行為的塑型期，良好的生活習慣和健康的生活方式將會終生收益。因此，若在女性兒童期即對影響其體成分組成及肥胖和NCDs發(fā)生風險的因素進行管理，將對女性青少年及遠期的健康，甚至子代健康都有明顯的益處。
3.最新科學觀點：最新的研究顯示，營養(yǎng)狀況可影響男女雙方生殖細胞，并影響胚胎及胎兒的發(fā)育。卵母細胞在女性的胎兒時期就已完全形成，因此，女性從胎兒期至妊娠期的整個過程中，卵母細胞的質量會受到各種因素的影響，卵母細胞的生理功能可受機體內與營養(yǎng)狀況相關的循環(huán)代謝產物和激素水平的影響。除此之外，表觀遺傳學機制，可在不改變基因序列的前提下改變基因表達，進而對子代產生影響。表觀遺傳學是指由環(huán)境因素引起的一種基因型出現(xiàn)多種不同表型的現(xiàn)象，亦被認為“發(fā)育可塑性”，這些環(huán)境因素包括母親營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩、高血糖、營養(yǎng)缺乏或營養(yǎng)不均衡，涉及的營養(yǎng)素包括葉酸、維生素B12、維生素B6和膽堿等，均參與機體甲基化循環(huán)。因此，缺乏以上營養(yǎng)素，將會引起卵母細胞和胚胎生長和代謝的表觀遺傳學改變。例如，在饑荒期間或缺少食物的季節(jié)妊娠，易使子代發(fā)生表觀遺傳學改變，進而增加某些疾病的發(fā)生風險。妊娠前肥胖和（或）胰島素抵抗會增加子代遠期代謝性疾病的發(fā)生風險。另外，妊娠前肥胖和（或）胰島素抵抗可導致女性生育功能下降，且增加子代先天性畸形的風險。
4.父源因素同樣重要：與卵母細胞相同，睪丸也是在男性胎兒時期形成的，最終分化為精子的生殖細胞也是在胎兒時期就存在了。因此，男性從胎兒期到其精子成熟，甚至更晚些時候，各種環(huán)境因素都會對精子質量產生影響。如肥胖、糖尿病和微量營養(yǎng)素（硒、鋅）缺乏均可影響精子質量，進而影響男性的生育能力和子代的健康。
（二）營養(yǎng)良好與營養(yǎng)不良的界定
營養(yǎng)是指為了使生長發(fā)育、機體功能達到最佳狀態(tài)，個體所需的物質攝入。營養(yǎng)良好指以最佳數(shù)量和比例提供必需營養(yǎng)素的均衡飲食模式。營養(yǎng)不良不僅指宏量營養(yǎng)素（能量和蛋白質）攝入不足，也包括1種或多種維生素、礦物質（微量營養(yǎng)素缺乏）攝入不足或丟失增加，不能滿足機體需要。營養(yǎng)素低的食物攝入過量或富含營養(yǎng)素的食物攝入不足都可導致營養(yǎng)失調。
營養(yǎng)是很多女性當前健康問題的核心。營養(yǎng)不良會威脅女性的健康，同時不良健康狀態(tài)和醫(yī)療保健相關的社會經(jīng)濟因素（貧困、教育資源匱乏）也會導致女性營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可對女性生殖功能造成深遠影響。
營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過?？赏瑫r出現(xiàn)在一個人群、一個家族的不同世代，甚至是不同環(huán)境下的同一個個體。許多因素可以引起這種現(xiàn)象，如社會經(jīng)濟進步、城市化和生活方式西化。這種“營養(yǎng)變遷”現(xiàn)象使肥胖伴營養(yǎng)不良的發(fā)生率倍增，尤其在經(jīng)濟發(fā)展迅速的國家更普遍。因此，建立健康的飲食習慣，減少脂肪、糖、鹽的攝入，有助于預防各種類型的營養(yǎng)失調。
1.營養(yǎng)缺乏：許多證據(jù)證實，母親營養(yǎng)缺乏，可影響子代近遠期智力、生理和社交能力的發(fā)展，可增加先天性畸形、低出生體重、生長發(fā)育遲緩、成年身高偏低、低教育程度和低收入的發(fā)生。營養(yǎng)缺乏的女性有更高的風險發(fā)生妊娠合并癥，且由營養(yǎng)不足引起的低出生體重會增加子代遠期發(fā)生肥胖和NCDs的風險。
造成個體營養(yǎng)缺乏的原因有：食物攝入不足；營養(yǎng)素需求量或丟失量增加；對營養(yǎng)吸收利用不佳。營養(yǎng)缺乏會造成子代早期生長發(fā)育遲緩、終生體重偏低或消耗性疾病，進而對感染等有害因素抵抗力下降，降低自身生產力和照顧家庭的能力。營養(yǎng)缺乏的女性往往缺乏多種微量營養(yǎng)素，包括鐵和葉酸，從而導致生育能力下降。
2.營養(yǎng)過剩：營養(yǎng)過剩是指經(jīng)常攝入過多的熱量，通常導致超重甚至肥胖。營養(yǎng)過剩和肥胖可增加女性妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病和產道梗阻的發(fā)生風險，其子代也更容易發(fā)生巨大兒、高血糖/糖耐量異常、高胰島素血癥、新生兒低血糖、早產、死產、兒童期肥胖和遠期NCDs。75%的肥胖兒童成人后也患有肥胖癥，進而導致全球肥胖癥和其相關的NCDs發(fā)病率逐年增加。全球肥胖的發(fā)生率都在增加，包括中低收入國家。因中低收入國家由于現(xiàn)代化及城市化進程的加快，經(jīng)濟迅速發(fā)展，逐漸形成高熱量低營養(yǎng)的飲食模式。
3.微量營養(yǎng)素缺乏：個體食物攝入不足、食物生物利用度低及對營養(yǎng)素的需求量增加（如快速生長發(fā)育、寄生蟲病、傳染病、月經(jīng)量過多）都會導致維生素和礦物質缺乏。微量營養(yǎng)素缺乏并非均為資源缺乏所致，其常常與肥胖及NCDs共存。影響機體吸收和代謝的生活方式（如吸煙、飲酒）都會影響機體的營養(yǎng)狀況。由于大多數(shù)微量營養(yǎng)素可由母親通過胎盤輸送給子代，所以母親營養(yǎng)素缺乏會造成胎兒和新生兒營養(yǎng)素缺乏。由于不同微量營養(yǎng)素在胎盤的轉移機制不同，因此這種由母體缺乏導致子代缺乏的現(xiàn)象在某些微量營養(yǎng)素中表現(xiàn)更明顯。
食物攝入不足是造成女性微量營養(yǎng)素缺乏的最基本原因，某些種族或特殊文化下的飲食習慣（如素食主義者），或缺乏動物性食物，均可引起微量營養(yǎng)素缺乏。對于特殊人群如孕婦，可能缺乏鐵、葉酸和維生素B12，以及鈣、維生素A、維生素D和鋅。即使食物充足，碘和硒的營養(yǎng)狀況也因地域和飲食的不同而不同。
營養(yǎng)過剩和食物攝入充足的人群同樣可能面臨微量營養(yǎng)素缺乏的問題，因為其攝入過量的高脂高糖高熱量食物，而非營養(yǎng)豐富的蔬菜、水果及動物制品。
（三）微量營養(yǎng)素缺乏的干預措施
全球大約20億人缺乏1種及其以上微量營養(yǎng)素，其中兒童和育齡期女性，包括妊娠期女性更易出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏。全球貧血患者中，1/3為育齡期女性，50%以上的病因為鐵元素缺乏，尤其是在非瘧疾流行的國家。鐵元素缺乏被認為是全球最普遍的營養(yǎng)素缺乏。除了鐵元素缺乏，妊娠期女性，尤其是中低收入國家的妊娠期女性，經(jīng)常出現(xiàn)多種微量營養(yǎng)素缺乏。全球有1 900萬妊娠期女性缺乏維生素A，上億女性碘攝入不足。
青少年及育齡女性微量營養(yǎng)素缺乏可能導致其身體、免疫、認知功能受損，增加其妊娠期各種并發(fā)癥和早產、低出生體重兒的發(fā)生率。妊娠期碘攝入不足，被認為是可避免的新生兒智力發(fā)育受損最主要的原因，并導致成年甲狀腺功能低下和甲狀腺腫。
微量營養(yǎng)素缺乏被稱為“隱匿的饑餓”，因其癥狀往往隱匿且不特異，一旦出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，機體已為嚴重缺乏狀態(tài)。
1.改變飲食結構：可通過增加飲食的多樣性，增加營養(yǎng)素如維生素和礦物質的攝入，或促進機體對營養(yǎng)素的吸收和利用等途徑實現(xiàn)。如鼓勵女性食用生物利用度較高的含鐵食物，尤其是肉類。蔬菜多用于補充維生素。增加鐵元素和鋅元素生物利用度的方法包括增加促進鐵吸收、減少抑制鐵吸收的食物攝入，也可使用食品加工技術（如發(fā)酵）降低鐵抑制劑的含量。一些素食女性可在妊娠期間食用動物制品，或調整飲食習慣，如可食用酵母來補充維生素B12。
2.微量營養(yǎng)素直接補充：通過液體、藥片、藥丸、散劑等形式直接補充微量營養(yǎng)素，是臨床中最普遍且被證明是有效的糾正微量營養(yǎng)素不足的方式。微量營養(yǎng)素可按天或間歇性補充（每周1、2或3次等）。目前有鐵、葉酸、碘、鈣及多種微量營養(yǎng)素制劑。
妊娠期及哺乳期微量營養(yǎng)素補充：（1）鐵和葉酸：建議青少年女性及成年孕婦常規(guī)補充鐵劑和葉酸，但補充的劑量和方案各有不同。目前推薦女性在妊娠期盡早補充并盡可能持續(xù)整個孕期，甚至持續(xù)至產后3個月，補充劑量為每日鐵元素30~60 mg和葉酸400 μg，以降低缺鐵性貧血和低出生體重兒的發(fā)生。FIGO母胎醫(yī)學專家組亦支持此建議，因為圍孕期葉酸補充可預防胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生。（2）多種微量營養(yǎng)素補充：目前的證據(jù)提示，多種微量營養(yǎng)素合劑較單純鐵元素和葉酸補充更有利于改善妊娠結局，因此，在低出生體重兒或小于胎齡兒發(fā)生率高的國家，可選擇使用多種微量營養(yǎng)素合劑。該制劑遵照聯(lián)合國多種微量營養(yǎng)素準備倡議的要求，需包含15種維生素及礦物質。孕期和哺乳期的緊急情況下也推薦使用多種微量營養(yǎng)素合劑。（3）鈣：許多研究證實，妊娠期補充鈣元素可以減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，因此WHO建議對于鈣元素攝入較低的妊娠期女性，自妊娠20周至分娩，應每日補充1.5~2.0 mg鈣元素來預防子癇前期的發(fā)生。（4）碘：對于不易獲得加碘鹽的地區(qū)，建議當?shù)嘏栽谌焉锲诤筒溉槠诿咳昭a充250 μg或一年補充400 mg碘。而在其他國家，如美國、加拿大和澳大利亞，建議所有妊娠期及哺乳期女性每日補充150 μg碘。需要強調的是，目前商業(yè)化的多種微量營養(yǎng)素合劑中已包含推薦量的碘元素，因此不需再額外補充。
3.青少年和育齡非孕期女性：間斷口服補充鐵元素（每周1次）對預防女性月經(jīng)初潮后引發(fā)的貧血是有效的，且相比每日補充鐵劑的方案更簡便，故可替代每日補充方案。WHO建議青少年女性采用間斷補充方案：全年或3個月為一療程，每周補充60 mg鐵元素和2.8 mg葉酸。為了評估鐵元素補充是否充足且不過量，建議補充前評價營養(yǎng)狀況，并配合其他措施，如治療鉤蟲、在食物中強化微量營養(yǎng)素和充足的食物供給等。
4.微量營養(yǎng)素強化食品：（1）食品微量營養(yǎng)素強化即在食物中增添1種或多種必需營養(yǎng)素，而無論食物本身是否具有這些營養(yǎng)素。這個過程通常在食品的加工過程中完成，是一種經(jīng)濟有效且簡便可靠的預防微量營養(yǎng)素缺乏的方法。①主食：2015年，全球共有82個國家已經(jīng)立法，強制對至少一種研磨谷物進行鐵元素和葉酸的強化。雖然大多數(shù)國家規(guī)定對小麥和玉米面粉進行營養(yǎng)素強化，但對大米的營養(yǎng)素強化也越來越受到關注。研究已證實，在食物中強化鐵元素和葉酸有助于降低貧血和預防神經(jīng)管畸形的發(fā)生。②調味品：WHO建議對所有食用鹽進行碘元素強化預防和控制碘缺乏。全球120個國家能夠提供碘鹽，71%的家庭可獲得足夠量的含碘食鹽。雖然大多數(shù)的國家通過加碘鹽的普及有效降低了碘元素缺乏的發(fā)生，但仍有一些國家沒有遵循此建議，碘元素缺乏發(fā)生率依舊在增加。需要強調的是，食鹽中強化碘的含量是可以調整的，這些干預措施是與全球降低鹽攝入和預防NCDs的行動相輔相成的。其他調味品如醬油、咖喱醬也可依據(jù)其人群消耗量，作為碘元素強化的對象。（2）終端營養(yǎng)素強化：這是一個相對新穎的干預措施。是將維生素和礦物質以粉末的形式，在食物的制作過程之中、之后，或在進食即刻加入到食物中，不需要關注其口味和顏色，這種粉末可以用在能夠提供食物的各種場所，如學校、保育院和避難所等。而且這種措施添加的成分不僅限于維生素和礦物質，還可以是能量、蛋白質、宏量營養(yǎng)素和主要的脂肪酸等。在某些情況下，終端營養(yǎng)素強化也稱為家庭營養(yǎng)素強化。但目前該種措施干預對于育齡和妊娠期女性的有效性尚無充分證據(jù)，與目前普遍應用的其他營養(yǎng)素添加方式比較，孰優(yōu)孰劣，尚無定論。
（Hanson MA, Bardsley A, De-Regil LM, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: 'Think Nutrition First'[J].Int J Gynaecol Obstet, 2015,131 Suppl 4:S213-253. DOI: 10.1016/S0020-7292(15)30023-0. ）
聲明：本譯文刊出已經(jīng)本刊主編楊慧霞教授與國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）協(xié)商并經(jīng)FIGO授權。
（北京大學第一醫(yī)院婦產科 王晨 孫祎贏 朱毓純 供稿）
