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爺爺患者上世紀(jì)70年代患腰腿痛于西安醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院確診為“腰椎間盤突出癥”，口服“消炎痛”致“胃穿孔”手術(shù)治療，40年后的今天，其孫子外孫姑舅老表二人，一前一后出現(xiàn)腰腿痛，一個(gè)是椎管狹窄，一個(gè)是椎間盤突出伴脫出，于二零一七年正月初七入住我院頸腰痛科…… 第一例病例：  【病例資料】患者男，30歲，產(chǎn)品銷售員，山陽(yáng)本地人。 【主訴】再發(fā)腰痛右下肢后外側(cè)放射痛伴足踝大腳趾麻木無(wú)力12天。 【現(xiàn)病史】患者正月初一坐沙發(fā)上，側(cè)身扔?xùn)|西后出現(xiàn)腰痛，下地行走右下肢沿右臀右下肢后外側(cè)反射痛至外踝上，足踝足背大腳趾麻木無(wú)力。去縣醫(yī)院CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)L45椎間盤突出后縱韌帶骨化伴椎管狹窄，以“腰椎管狹窄癥”藥物治療無(wú)效，拒絕手術(shù)，正月初七來(lái)我科門診求診，以“腰椎管狹窄癥”住院，應(yīng)用“擴(kuò)張血管、改善循環(huán)”結(jié)合針灸理療等對(duì)癥治療6天，癥狀緩解約3成，經(jīng)預(yù)約下午來(lái)工作室，配合徒手運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。時(shí)癥：腰痛右下肢后外側(cè)放射痛伴足踝大腳趾麻木無(wú)力，久坐行走加重，間歇性跛行不明顯，臥床休息時(shí)下肢放射痛呈隱痛，足踝足背到腳趾麻木無(wú)改善。 【既往史】16年前高處跳下（約1.5m）出現(xiàn)腰痛右下肢后外側(cè)放射痛，對(duì)癥治療休息1月后癥狀消失。否認(rèn)傳染及其他遺傳病史。 【個(gè)人、手術(shù)外傷、藥敏史】個(gè)人、手術(shù)、藥敏史無(wú)特殊可記。 【?？撇轶w】直腿抬高試驗(yàn)40度（+），40度加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+），梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（-），L45間隙右側(cè)壓痛（+-），叩擊痛（+），屈頸壓胸試驗(yàn)（+），頸靜脈壓迫試驗(yàn)（-），仰頭閉氣試驗(yàn)（+），“4”試驗(yàn)（-），膝跟腱反射正常，下肢皮膚深淺感覺(jué)正常，踝背伸力正常，大腳趾背伸力減弱，腳背大腳趾皮膚淺感覺(jué)減退。生理反射存在，病理反射未映出。  【評(píng)估】患者平背頭前引，腹凸引腰椎前移，脊柱輕度側(cè)彎，骨盆前傾伴右前旋，肩左高右低，胸廓左回旋，右側(cè)背闊肌緊張，豎棘肌、多裂肌壓痛（+），右側(cè)腹直肌緊張壓痛（+），髂腰肌短縮壓痛（+），右側(cè)臀大臀中肌緊張，臀中肌壓痛（++），股四頭肌抗阻力差，股內(nèi)收肌緊張壓痛（++），髂脛束緊張壓痛（+）。動(dòng)態(tài)為視屏如下：      【問(wèn)診解析】
【疼痛評(píng)分】VAS評(píng)分：5-7。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】正常（略） 【影像學(xué)檢查】 我院骨盆脊柱應(yīng)力片如下：     縣醫(yī)院及我院CT片如下： 【診斷】腰椎間盤突出后縱韌帶骨化繼發(fā)椎管狹窄癥。 【診療計(jì)劃】正骨整脊松動(dòng)腰后關(guān)節(jié)，拉伸松解訓(xùn)練腰盆肌群。 【治療經(jīng)過(guò)】1）拉伸松解腹直肌、髂腰肌、臀大肌臀中肌、髂脛束、背闊肌、豎棘??；2）美式整脊、龍氏治脊腰盆骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，關(guān)節(jié)矯正松動(dòng)髖膝踝關(guān)節(jié)，改善肌群緊張。 【療效】徒手治療10分鐘，腰痛下肢放射痛消失，踝關(guān)節(jié)足背大腳趾麻木緩解達(dá)5成，直腿抬高試驗(yàn)由40度增加至80度，與左側(cè)基本一致。 【討論分析】本文分析的重點(diǎn)： 一是探討骨性椎管狹窄癥保守治療的必要性；二是保守治療?運(yùn)動(dòng)康復(fù)的恢復(fù)的可能性。 一.影像解讀與癥狀、體征、突出骨化與下肢癥狀產(chǎn)生的原因分析 一）今天讀片是進(jìn)行形態(tài)學(xué)描述，用柳健教授標(biāo)準(zhǔn)讀片描述： 1.L4椎體椎體后緣相當(dāng)于A層，位于中央部位可見(jiàn)一約寬約3mm，長(zhǎng)約9mm的長(zhǎng)條形邊緣欠光滑，形態(tài)欠規(guī)則，密度增高的軟組織影，向椎管內(nèi)隆起，神經(jīng)根顯影良好無(wú)受壓，硬膜囊輕度受壓變形，黃韌帶無(wú)增厚，盤黃間隙，硬膜外脂肪間隙存在，兩側(cè)可見(jiàn)下位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱，無(wú)效腔存在，上位椎體下關(guān)節(jié)突與椎體中間間隙可見(jiàn)移行正常的L4神經(jīng)。 2.L4椎體后緣相當(dāng)于B層，位于后緣中央部位可見(jiàn)一約寬約5mm，長(zhǎng)約16mm的扁長(zhǎng)形邊緣光滑，形態(tài)規(guī)則，密度增高的軟組織影向椎管內(nèi)隆起，左側(cè)神經(jīng)根顯影良好無(wú)受壓，右側(cè)神經(jīng)根顯影不清，硬膜囊輕度受壓變形，盤黃間隙，硬膜外脂肪間隙存在，兩側(cè)可見(jiàn)下位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及對(duì)稱無(wú)增厚的黃韌帶，無(wú)效腔存在； 3.L45椎間隙后緣相當(dāng)于C層，位于中央偏右可見(jiàn)一約寬約8mm，長(zhǎng)約15mm的橢圓形邊緣光滑，形態(tài)欠規(guī)則，密度增高的軟組織影向右側(cè)椎管內(nèi)隆起，硬膜囊受壓變形，右側(cè)神經(jīng)根位于右側(cè)椎間孔入口與黃韌帶交界處不顯影，左側(cè)神經(jīng)根位于左側(cè)硬膜囊前方受壓不明顯，黃韌帶無(wú)肥厚，盤黃間隙，硬膜外脂肪間隙，無(wú)效腔存在； 4.L5椎體后上緣相當(dāng)于CD層，位于椎間孔右側(cè)入口處可見(jiàn)一約寬約5mm，長(zhǎng)約10mm類似于扁長(zhǎng)形，后緣光滑兩側(cè)欠齊整，左側(cè)邊不齊整，形態(tài)欠規(guī)則，密度增高的骨塊影突向椎管，右前方硬膜囊受壓變形，右側(cè)神經(jīng)根不顯影，左側(cè)椎間孔入口處可見(jiàn)L5神經(jīng)根順利入口，L5椎體右后緣可見(jiàn)終板如“D”型缺損，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)聚，雙側(cè)盤黃間隙存在，左右側(cè)硬膜前脂肪間隙消失，無(wú)效腔存在。 5.L5椎體后緣相當(dāng)于E層，椎體右后緣可見(jiàn)一形態(tài)規(guī)整，表面光滑，邊緣整齊，密度均勻，類似拱橋型的高密度影的骨塊影居于側(cè)隱窩內(nèi)，界限清晰，無(wú)效腔存在，右側(cè)L5神經(jīng)根不顯影，左側(cè)L5神經(jīng)根入居側(cè)隱窩內(nèi)無(wú)受壓，L5椎體右后緣可見(jiàn)終板下可見(jiàn)點(diǎn)狀缺損，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)聚，雙側(cè)盤黃間隙存在，左右側(cè)硬膜前脂肪間隙出現(xiàn)，無(wú)效腔存在。L5椎體后緣相當(dāng)于E層，椎體右后緣可見(jiàn)一形態(tài)規(guī)整，表面光滑，邊緣整齊，密度均勻，類似拱橋型的高密度影的骨塊影居于側(cè)隱窩內(nèi)，界限清晰，無(wú)效腔存在，右側(cè)L5神經(jīng)根不顯影，左側(cè)L5神經(jīng)根入居側(cè)隱窩內(nèi)無(wú)受壓，L5椎體右后緣可見(jiàn)終板下可見(jiàn)點(diǎn)狀缺損，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)聚，雙側(cè)盤黃間隙存在，左右側(cè)硬膜前脂肪間隙出現(xiàn)，無(wú)效腔存在。 6.L5椎體后緣相當(dāng)于E及E下層，椎體右后緣可見(jiàn)增生骨質(zhì)隆起，無(wú)效腔存在，右側(cè)增粗的L5神經(jīng)根入居側(cè)隱窩內(nèi)，左側(cè)向外移行可見(jiàn)尾部。 二）影像學(xué)CT分析：該病例屬于混合型椎管狹窄，椎管橫截面積均前側(cè)以突出的椎間盤和終板崩裂路段的骨塊為主，屬于中央管右側(cè)狹窄，提示我們自愈程度和外力干預(yù)后癥狀改善機(jī)會(huì)極低，是因?yàn)楣切元M窄和側(cè)隱窩狹窄并神經(jīng)根多階段不顯影。L45椎間盤突出多壓迫L5神經(jīng)根，而L5神經(jīng)根通常起始部位位于L45間隙的C和D層，概率最高（神經(jīng)根異位除外），造成疼痛最敏感的部位是肩部和側(cè)隱窩入口部，這是決定是否做微創(chuàng)和手法治療的時(shí)候需要特別考慮的，這個(gè)片子雖然對(duì)神經(jīng)根起始部顯示不清，但是最后側(cè)隱窩的底部是令人滿意的，再結(jié)合病人疼痛的特點(diǎn)，區(qū)別張力與嵌壓疼痛就可以比較有把握的知道該把什么方法作為首選了（因?yàn)镃T的技術(shù)原因、我們?cè)跊](méi)有看到神經(jīng)根的時(shí)候，不代表那里沒(méi)有神經(jīng)根，心里應(yīng)該有）。 三）椎間盤薄層CT掃描與普通CT掃描的優(yōu)點(diǎn)： 椎間盤薄層CT掃描，可以多層面，細(xì)分化的觀察椎間盤突出的趨勢(shì)、形態(tài)，及其與神經(jīng)根、硬膜囊、黃韌帶、脂肪間隙、椎管內(nèi)組織的關(guān)系，能更清晰觀察到神經(jīng)根的走形規(guī)律，受壓程度以及神經(jīng)根起始部位等情況，而椎間盤普通層面掃描不具備上述優(yōu)勢(shì)且易漏診！ 二.是保守治療?運(yùn)動(dòng)康復(fù)的恢復(fù)的可能性： 以影像片子來(lái)看，本例病例幾乎沒(méi)有保守治療的可能性，然而再結(jié)合患者的癥狀（現(xiàn)病史和既往史），體征來(lái)分析，行保守治療去除也不是沒(méi)有可能的。原因如下： 一）影像學(xué)顯示的骨性椎管狹窄源于16年前的外傷（高處跳下），當(dāng)時(shí)未經(jīng)正規(guī)的保守治療而休息了1個(gè)月，癥狀消失，直至此次癥狀出現(xiàn)前幾乎沒(méi)有任何不適。 二）此次癥狀出現(xiàn)源于坐位扔?xùn)|西引起，力度不可能太大，導(dǎo)致椎間盤的再突出的可能性不大，哪又是什么原因引發(fā)腰腿痛再次出現(xiàn)并伴有足踝足背大腳趾麻木無(wú)力呢？ 三）再次癥狀出現(xiàn)的理由： 1.16年的椎間盤突出終板崩裂路段已經(jīng)導(dǎo)致L5神經(jīng)根原有的通道變得極度狹窄，但神經(jīng)根的逃逸功能適應(yīng)了這種通道狹窄的變化，在環(huán)境極度惡劣的情況下耐受寬容而無(wú)癥狀產(chǎn)生。 2.本次坐位扔?xùn)|西，是由于肩臂胸廓擺動(dòng)引起腰椎的回旋轉(zhuǎn)動(dòng)，導(dǎo)致腰椎椎體后關(guān)節(jié)挫動(dòng)，使原本關(guān)系緊張的L5神經(jīng)根再次被牽拉刺激而引發(fā)癥狀的出現(xiàn)。支配足踝足背大腳趾的神經(jīng)階段長(zhǎng)時(shí)間受牽拉得不到松弛受損，而出現(xiàn)神經(jīng)根損害性體征及癥狀。 四）保守治療先使用“擴(kuò)張血管，改善循環(huán)”的藥物使之脫水，配合針灸理療中藥熏蒸改善局部肌緊張，減輕壓迫，糾正神經(jīng)功能，方法驗(yàn)證是有效的。 五）在藥物治療穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，神經(jīng)根的激惹癥狀消除，這時(shí)再配合松筋動(dòng)骨、緩解肌肉緊張的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法對(duì)患者進(jìn)行治療，一次顯效，癥狀緩解十之六七。 【感悟】 洞悉病史，追根溯源，熟讀影像，明察秋毫，精確查體，細(xì)分內(nèi)外，精準(zhǔn)評(píng)估，醫(yī)健結(jié)合，徒手康復(fù)，除痛有道！ 對(duì)于疼痛類疾病的治療，盡可能避免眼里只有疼痛，只看影像，只盯著疼痛！要用中醫(yī)辨證思維，用心思考疼痛的來(lái)源和引起疼痛背后的原因，再用西醫(yī)先進(jìn)的技術(shù)和檢查手段，結(jié)合影像、體征、評(píng)估……尊重影像但不迷信影像，具體分析選擇做出適合患者最佳的治療方案?！耙磺薪杂锌赡堋保爸挥心阆氩坏?，沒(méi)有他人做不到！” 第二例病例： 【病例資料】患者王X，男，33歲，市場(chǎng)銷售員兼司機(jī)，山陽(yáng)本地人。 【主訴】腰痛左下肢后側(cè)放射痛14天。 【現(xiàn)病史】14天前，勞累后出現(xiàn)腰痛，左下肢沿左臀左下肢后側(cè)抽搐樣疼痛至左小腿后側(cè)，坐位臥床休息可緩解，站立及行走抽搐樣脹痛加重。在外院CT檢查提示：L5S1椎間盤左后側(cè)突出，以“腰椎間盤突出癥”保守治療1周癥狀無(wú)明顯緩解，拒絕手術(shù)于正月初七來(lái)我院門診求診住院治療。住院經(jīng)靜脈滴注擴(kuò)張血管、改善循環(huán)類藥物，配合針灸理療中藥熏蒸7天，癥狀緩解近4成。為提高療效，今來(lái)工作室，癥狀同上。 【既往史】既往體檢，否認(rèn)傳染及其他遺傳病史。 【個(gè)人、手術(shù)外傷、藥敏史】個(gè)人、手術(shù)外傷、藥敏史無(wú)特殊可記。 【專科查體】直腿抬高試驗(yàn)左/右=70/50度左（+），左50度加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+），梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（-），L5S1間隙右側(cè)壓痛（+），叩擊痛（+），屈頸壓胸試驗(yàn)（+），頸靜脈壓迫試驗(yàn)（+），仰頭閉氣試驗(yàn)（+），“4”試驗(yàn)（-），膝跟腱反射正常，下肢皮膚深淺感覺(jué)正常，踝背伸趾屈正常。生理反射存在，病理反射未映出。 【評(píng)估】患者平背頭前引，肩左右等高，胸廓右回旋，脊柱輕度左側(cè)突右側(cè)彎，骨盆前傾伴右前旋，右側(cè)胸大肌、背闊肌、豎棘肌緊張，髂腰肌短縮，左側(cè)臀大臀中臀肌緊張，右側(cè)臀中肌壓痛（+），左股內(nèi)收肌緊張，左股外側(cè)肌緊張，左側(cè)腘繩肌、小腿三頭肌緊張。 【問(wèn)診解析】
【疼痛評(píng)分】VAS評(píng)分：4-6分。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查正常（結(jié)果略。 【影像學(xué)檢查】 我院骨盆脊柱應(yīng)力片： 我院薄層CT掃描片子如下： 【臨床診斷】腰椎間盤突出癥（L5S1左后側(cè)型脫出） 【診療計(jì)劃】傳統(tǒng)保守治療?徒手運(yùn)動(dòng)康復(fù)?普拉提練習(xí)。 【治療經(jīng)過(guò)】患者初七入住我科后經(jīng)靜脈點(diǎn)滴擴(kuò)張血管、改善循環(huán)類藥物的同時(shí)，結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)療法之針灸理療、中藥熏蒸等7天，原左下肢后側(cè)牽扯痛緩解約4成，腰痛左下肢沿左臀左下肢后側(cè)牽扯痛站立行走時(shí)存在，疼痛尚可忍受。經(jīng)評(píng)估后運(yùn)用美式整脊、關(guān)節(jié)矯正、拉伸激活強(qiáng)化等方法，徒手治療一次，下肢癥狀消失，壓腿、行走無(wú)疼痛，僅存腰部微困不適。今日復(fù)診，療效保持，繼昨天處理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)腹式呼吸強(qiáng)化腹橫肌功能后，腰困消失。 【臨床效果】優(yōu)良。 【討論分析】本例患者依據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果、評(píng)估四診，診斷符合“腰椎間盤突出癥（L5S1左后側(cè)脫出型）?！迸R床治療可考慮1）保守治療；2）微創(chuàng)治療（射頻、臭氧、等離子、盤鏡、孔鏡等）。 保守治療的理由： 1）患者年紀(jì)尚輕，臨床癥狀可隨體位改變而緩解； 2）臨床體征陽(yáng)性雖多，均在患者可忍受范圍內(nèi)； 3）S1神經(jīng)受壓刺激出現(xiàn)根性癥狀，但無(wú)神經(jīng)的損害性體征； 4）L5S1椎間盤突出脫出物雖大，對(duì)神經(jīng)根指構(gòu)成軟對(duì)硬（軟—椎間盤組織，硬—黃韌帶）壓迫，屬于嵌壓而壓強(qiáng)尚小，且L5S1中央管容積大，S1神經(jīng)根的游離度可達(dá)5mm，提供了保守治療的空間。 【保守治療的效果】 傳統(tǒng)保守治療方法，對(duì)程度尚輕腰椎間盤突出癥有效，作者通過(guò)大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)：只針對(duì)腰椎間盤突出的急性期，突出組織釋放的炎性介質(zhì)和神經(jīng)根受壓刺激產(chǎn)生的的“炎癥、水腫、缺血”效果明顯，改變突出物與神經(jīng)根位置關(guān)系作用不明顯，只有與運(yùn)動(dòng)康復(fù)在適合的時(shí)間相結(jié)合，才能提高臨床療效。 【結(jié)束語(yǔ)】 有文獻(xiàn)報(bào)道椎間盤突出癥有遺傳傾向。但是，我認(rèn)為更多的原因是：平時(shí)生活習(xí)慣、姿態(tài)的“效仿”。大人的生活習(xí)慣、姿態(tài)、動(dòng)作等，會(huì)潛移默化悄無(wú)聲息的被子女兒孫們“效仿”，這恐怕就是人們常說(shuō)“身教”的一部分！ 腰椎間盤突出是引起腰腿痛的“因”，然而它又是脊柱應(yīng)力失衡的“果”，脊柱應(yīng)力失衡是腰椎間盤突出的“因”，脊柱應(yīng)力失衡又是椎骨失穩(wěn)、位移和椎骨韌帶肌腱穩(wěn)定肌群（簡(jiǎn)稱“穩(wěn)定系統(tǒng)）以及使椎骨產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)肌群（簡(jiǎn)稱“動(dòng)力系統(tǒng)”）的“果”，“穩(wěn)定系統(tǒng)”與“動(dòng)力系統(tǒng)”又因人的習(xí)慣、動(dòng)作、體位、運(yùn)動(dòng)模式……而“因”“果”互換，于是便有了“腰椎間盤突出癥”有遺傳傾向的假說(shuō)！ 這說(shuō)明：愛(ài)惜自己的身體應(yīng)該從小培養(yǎng)，作為長(zhǎng)輩的父母叔姑……在孩子面前，遵循“坐如鐘、站如松……”的古訓(xùn)，永遠(yuǎn)記住，您是孩子的第一位老師，您的健康將會(huì)影響您后輩人的身體健康…… |
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