關(guān)于臨證

讀書的目的是臨證，是為病人解決痛苦。因此，讀書的同時(shí)一定要多臨證，不斷提高療效。中醫(yī)的優(yōu)勢在療效，療效才是硬道理。關(guān)于如何臨證和提高療效，毛德西提出了“六個(gè)必須”。

扁鵲說：“醫(yī)之所病，病道少?！边@里所說的“道”，包括醫(yī)理之道和醫(yī)術(shù)之道。我們應(yīng)認(rèn)識(shí)到，中醫(yī)基本理論是科學(xué)的、有用的，是有強(qiáng)大生命力的。它是經(jīng)過數(shù)千年的臨床錘煉所產(chǎn)生的，是直接為診療和養(yǎng)生服務(wù)的。毛德西提到，當(dāng)前有一些資歷不深的醫(yī)生，學(xué)了中醫(yī)卻不信中醫(yī)理論，往往用西醫(yī)的觀點(diǎn)來指導(dǎo)臨床。如治療冠心病，只知道用活血化瘀方藥；治療前列腺炎，只知道用清熱利濕方藥；治療糖尿病，只知道選擇具有降糖的方藥，這都是落入了主流醫(yī)學(xué)的窠臼，或者說只治其標(biāo)，罔乎其本。

毛德西指出，中醫(yī)從業(yè)者必須扎扎實(shí)實(shí)地用中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床，用陰陽五行、辨證論治、天人合一、臟腑經(jīng)絡(luò)、四氣五味、五志七情、標(biāo)本獨(dú)并、治未病等思維方法來指導(dǎo)臨床。這種思維模式體現(xiàn)整體觀，是科學(xué)的。凡是否定中醫(yī)的人，都是先否定中醫(yī)理論，實(shí)際是“廢醫(yī)存藥”。如果學(xué)中醫(yī)而忘了中醫(yī)基本理論，只用西醫(yī)理論來解釋中藥、方劑、治未病等，那則是南轅北轍，無的放矢。

辨證論治的核心是“辨證”。證候不明確，就談不上辨證論治。上世紀(jì)八十年代，毛德西參與了原衛(wèi)生部“中醫(yī)證候”相關(guān)課題的研究，并參與《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》和《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》的編寫與統(tǒng)定稿工作，與許多前輩一起商討證候規(guī)范問題。當(dāng)時(shí)對(duì)證候概念的定義為：證候是疾病發(fā)展過程中某一具體階段的本質(zhì)反映，亦即是這一階段的主要矛盾；它由若干個(gè)具有內(nèi)在聯(lián)系的、可以揭示疾病本質(zhì)的癥狀所組成；每一個(gè)證候都有不同的表現(xiàn)形式和一定的層次結(jié)構(gòu)，它是疾病所處一定階段的病因、病位、病性、病勢等的病理概括；在疾病的進(jìn)退過程中，證候是動(dòng)態(tài)變化的，證候變化首先是主癥變化，辨證必須從主癥入手。

例如，咳嗽是一個(gè)全身性疾病，它既是肺系病變，又與脾胃、肝膽以及腎等臟器有密切關(guān)聯(lián)。它可以表現(xiàn)為肺經(jīng)風(fēng)熱、肺經(jīng)風(fēng)寒，又可以表現(xiàn)為肝火犯肺（木火刑金）、脾濕痰阻和腎水上犯等。這些證候名稱包括了病位、病因、病性及病勢等。又如泄瀉（腸炎），一開始伴有表證者為葛根黃芩黃連湯證，表熱罷是黃芩湯證，熱證俱退后脾虛失運(yùn)是參苓白術(shù)散證，再后傷及脾陽者是理中湯或附子理中湯證，腎陽虛者是四神丸證。再如“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”這句名言，“風(fēng)”是病因，“掉?！笔前Y狀，“肝”是病位。但臨床上決不可單用肝陽上亢四字概括，還有痰熱上擾（膽胃濕熱）、中氣虛餒（脾胃氣虛）、腎陰虧虛、瘀血阻絡(luò)等。更何況有“無風(fēng)不作?！薄盁o痰不作?！薄盁o瘀不作?！薄盁o虛不作?！钡戎f。

這種包括病位、病性、病因、病勢等證候名稱的表述，具有繼承性、實(shí)用性、準(zhǔn)確性等特點(diǎn)。例如高血壓病，有收縮壓高者，有舒張壓高者，有兩者均高者。西醫(yī)對(duì)高血壓病有一套治療方案，但對(duì)收縮壓高者效果較好，而對(duì)舒張壓高者效果不明顯。有的病人來看中醫(yī)，一開口就說其“低壓”高，聽說中醫(yī)有好辦法，而來求治。毛德西指出，沒有什么藥物可以治收縮壓高或舒張壓高。怎樣解決這個(gè)問題呢？還是辨證論治。從中醫(yī)角度上講，收縮壓高表現(xiàn)為心肝火旺，或肝陽上亢，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者較多；舒張壓高則與肺脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。肺脾腎三臟均與水液代謝有關(guān)，“肺氣不利，水泛高原；脾氣不運(yùn)，水留中脘；腎氣不化，水亂二便”。水濕留于下焦，即腰以下的地方，患者多伴下肢郁脹，甚覺下肢如灌鉛般沉重。對(duì)此不能用治療收縮壓高的那些方藥，如天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、六味地黃丸等，而要用三仁湯、五苓散、五皮飲、大橘皮湯等。這類方藥有肅肺、健脾、化氣、利水的作用。當(dāng)然也要加一些活血化瘀的藥，以利于水濕的消散。經(jīng)方中比較對(duì)證的是當(dāng)歸芍藥散，其中有健脾滲濕之白術(shù)、茯苓，導(dǎo)水濕下行之澤瀉，以及活血化瘀之當(dāng)歸、芍藥、川芎，藥雖六味，但功效突出，是臨床常用的方劑。

中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢是什么？是治療慢性病、疑難病和養(yǎng)生保健“治未病”。治療手段是藥物、針灸、推拿、外治等。不論是治療慢性病，或是治療疑難病，都可以從《傷寒雜病論》中找答案。這就是把臟腑辨證、六經(jīng)辨證、八綱辨證以及溫病的衛(wèi)氣營血辨證結(jié)合起來。這些辨證論治的特點(diǎn)是病位準(zhǔn)確、病性明確。但是必須注意，證候是動(dòng)態(tài)變化的，不是一成不變的。

對(duì)于證候的定性與定位等問題，毛德西非常注意癥狀與脈舌之間的關(guān)系。癥狀以主訴為主；對(duì)于脈象與舌象，則更重視舌象。例如，兩個(gè)慢性胃炎患者，均脈象細(xì)弦，一個(gè)舌質(zhì)紅赤，舌苔少而干；一個(gè)舌苔白膩而厚。其證候性質(zhì)就絕對(duì)不同，前者是胃陰虛虧，后者為濕熱中阻。

對(duì)于慢性病，毛德西主張輕靈取勝，一般不大補(bǔ)大攻，大辛大溫，大寒大涼。這不僅表現(xiàn)在遣藥用方上，也表現(xiàn)在藥物用量上。對(duì)于疑難病，毛德西則主張分層次治療，或者說是抽絲剝繭、逐個(gè)問題去解決。必須用《素問·至真要大論》和《靈樞·病本篇》等理論去指導(dǎo)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！庇衷疲骸爸?jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期，正者正治，反者反治?！备小凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本”“間者并行，甚者獨(dú)行”以及“先大小便不利者而后生他病者，治其本也”的描述。清代吳鞠通說：“治外感如將，治內(nèi)傷如相?！彼终f：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！蔽覀儜?yīng)深刻領(lǐng)悟其內(nèi)涵與本質(zhì)。醫(yī)生的責(zé)任是“疏其氣血”，而治療目的是“致和平”。不論機(jī)體的健康，或心理健康，都應(yīng)該是“和平”狀態(tài)。臨床所用的方藥、針灸、推拿、拔罐、刮痧、外敷、手術(shù)等，其目的就是“糾偏”，使其太過與不及達(dá)到“和平”狀態(tài)，唯此而已。

有人認(rèn)為，熟練背誦500首方藥就可以應(yīng)對(duì)復(fù)雜疾病。毛德西指出，這種說法不現(xiàn)實(shí)。臨證之時(shí)，疾病形式多樣，千變?nèi)f化，使人捉摸不定。因此，除堅(jiān)持辨證論治、牢記經(jīng)方時(shí)方外，必須盡量多地學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)，記錄大量不分流派的經(jīng)驗(yàn)方，以應(yīng)不時(shí)之需。當(dāng)前，“跟風(fēng)派”很多。有人見他醫(yī)善用大劑量姜附，自己也用大劑量姜附；別人常用清熱解毒藥治療流感，自己也用清熱解毒藥治之。還有人套用社會(huì)上流傳的方子，將其置于玻璃板下，對(duì)號(hào)入座開處方。這些現(xiàn)象隨處可見。毛德西指出，這種做法萬不可取，其效果也不會(huì)好。

毛德西認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)不被主流醫(yī)學(xué)所理解，或者說主流醫(yī)學(xué)看不起中醫(yī)學(xué)，有諸多復(fù)雜的原因，這些都不是我們能左右的。只有強(qiáng)化內(nèi)功，加強(qiáng)交流，取長補(bǔ)短，解決實(shí)際問題，才能與主流醫(yī)學(xué)共同發(fā)展與提高。中醫(yī)隊(duì)伍要善于交流溝通和互相學(xué)習(xí)，近年來雖然全國性的學(xué)術(shù)會(huì)議不少，各種層面的會(huì)議年年有，但實(shí)際效果要打一個(gè)大問號(hào)。毛德西認(rèn)為，這并不是我們不努力，而是缺乏真正有學(xué)問的專家來抓這個(gè)問題。學(xué)術(shù)會(huì)議應(yīng)該有專題，有新內(nèi)容，有名家講座。離開名家，離開專題，就難以取得理想效果。

一是堅(jiān)持“拿來主義”。盡量多地汲取現(xiàn)代科技成果，熟悉新的診斷方法，熟悉新的病種，將這些新知拿來為我所用，即“西為中用”。

二是堅(jiān)持“跟名師”。盡量多地汲取名醫(yī)大家的臨床經(jīng)驗(yàn)?？梢宰叱鋈ィ部梢哉堖M(jìn)來。要向葉天士學(xué)習(xí)，“聞人善治某證，即往師之。凡更十七師，天資穎悟，故能淹有眾長”。

三是重視他人經(jīng)驗(yàn)。盡量多地汲取民間驗(yàn)方和他人的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，包括病人帶來的單驗(yàn)方。毛德西至今仍在不斷記錄、學(xué)習(xí)、背誦、運(yùn)用他人的經(jīng)驗(yàn)方，如治療咳嗽的宣肺止咳湯、健脾消食的雞矢藤、治療乳腺炎的青皮粉、治療泌尿系感染的桉樹葉等。這些經(jīng)驗(yàn)方在關(guān)鍵時(shí)刻，常能起到意想不到的效果。

當(dāng)前是中醫(yī)藥發(fā)展的最好時(shí)期，中醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)形成“百家爭鳴，百花齊放”的局面，從不同層次挖掘、整理診療經(jīng)驗(yàn)。先以療效定是非，不以門戶為屏障。必須堅(jiān)持邊讀書、邊臨證，學(xué)用結(jié)合，抓住要害，凸顯特色，持之以恒，鍥而不舍，共同促進(jìn)中醫(yī)藥的繼承、發(fā)展、創(chuàng)新、提高。