編輯 | 慢慢

講者 | 任福欣

來源 | 醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)（SPN）常常使醫(yī)生在診斷和治療中處于進(jìn)退兩難的境地：既要避免良性結(jié)節(jié)的病人接受侵入操作（包括手術(shù)），又不能讓切除的較早期肺癌發(fā)展為更晚期甚至不可切除的階段?？汕谐膼盒許PN中，5年生存率達(dá)80%，而進(jìn)展期肺癌5年生存率卻低于5%，故SPN的正確處理意義重大。

什么是肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)？

肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)最大長徑不超過3cm的肺內(nèi)單個(gè)類圓型病灶（需除外肺不長和腫大的淋巴結(jié)）。狹義上是指圓形、直徑1-3cm、邊界清晰、周圍為肺組織、無支氣管阻塞征象、無肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺部病灶。直徑超過3cm時(shí)稱為腫塊，多為惡性。

CT檢查為術(shù)前肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的主要診斷。它不僅可以觀察肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的自身信息，包括大小、形狀、形態(tài)、邊緣、密度等特征和強(qiáng)化曲線特征。還可以觀察肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)與周圍支氣管、血管、胸膜的關(guān)系以及肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)及特點(diǎn)，觀察有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

注：其他檢查缺點(diǎn)↓↓↓

• 胸片：易漏診，難以判斷病變性質(zhì)

• 纖維支氣管鏡：對周圍型結(jié)節(jié)價(jià)值不大

• 經(jīng)皮肺穿刺活檢：對小結(jié)節(jié)的穿刺困難，假陰性率高

• 痰、胸水細(xì)胞學(xué)檢查：陽性率不夠高

• 實(shí)驗(yàn)室檢查：除特殊感染診斷外價(jià)值不大

• 臨床癥狀和體征：常不典型，但也應(yīng)重視肺外特征

• 超聲、磁共振：作用有限，不首選

• PET-CT：價(jià)格昂貴，敏感性達(dá)95%，但特異性只有81%；假陽性多見于感染或炎性進(jìn)程，假陰性多見于BAC、類癌、小于1cm的腫瘤。

  
  

結(jié)節(jié)的大小和形狀

較小的結(jié)節(jié)更有可能為良性。日本的相關(guān)研究正式：多角形、三維比值大于1.78的結(jié)節(jié)，多為良性。大的三維比值說明病灶的形狀是扁平的（是“片”不是“塊”），這是良性的特征。（PS：三維比值=（最大）橫徑/長徑）

結(jié)節(jié)的形態(tài)

分葉征：結(jié)節(jié)各個(gè)方向生長不均衡，又受到支架結(jié)構(gòu)的制約，所以在結(jié)節(jié)表面形成凹陷（切跡），凹陷（切跡）的深淺即分葉的深淺。

出現(xiàn)深分葉很大程度上是惡性，弦距與距長之比大于2/5為深分葉。肺癌病灶常見深分葉征象。淺分葉和無分者以良性結(jié)節(jié)多見。錯(cuò)構(gòu)瘤及結(jié)核球可呈淺分葉。

結(jié)節(jié)的邊緣

（1）毛刺征

自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展呈放射狀排列的、無分支的、直而有力的針刺樣結(jié)構(gòu)，近結(jié)節(jié)端略粗。肺窗可見，縱膈消失。它是肺癌的高危CT征象。

（2）棘狀突起

棘狀突起：結(jié)節(jié)灶邊緣的棘形（小三角形）突出，其頂端尖銳或鈍圓?？v膈窗觀察，肺窗可延伸為毛刺。棘狀突起是分葉基礎(chǔ)上想歪浸潤腫瘤組織，故可以看作是分葉征的一部分，同樣是肺癌的重要征象。

結(jié)節(jié)的密度

（1）磨玻璃密度灶

在CT肺窗圖像中高于肺實(shí)質(zhì)的密度又沒有掩蓋血管和支氣管（紋理）的高密度改變。局灶性磨玻璃密度影可見于不典型腺瘤樣增生或細(xì)支氣管肺泡癌等，也可見于炎癥滲出、出血或肺泡積血。

根據(jù)縱隔窗是否可見實(shí)性成分可分為：單純性磨玻璃灶（pGGO）和混合性磨玻璃灶（mGGO）。

• 單純性磨玻璃灶：肺窗示為云霧樣密度影，縱膈窗病灶未顯示。病灶內(nèi)可見細(xì)小血管與空泡或支氣管充氣影。

  
  

• 混合性磨玻璃灶：肺窗示云霧樣密度影與較密實(shí)的結(jié)節(jié)灶并存，惡性可能性更大。

（2）結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶

• 良性鈣化：彌漫狀、中央型、分層狀、爆米花狀。主要見于肉芽腫性疾病和錯(cuò)構(gòu)瘤?！?/span>

  
  

• 惡性鈣化：偏心性、無定形或砂粒狀鈣化常提示惡性。

良、惡性結(jié)節(jié)鈣化特點(diǎn)：

注意：在已知有原發(fā)腫瘤存在的情況下，其鈣化類型不一定適用于以上規(guī)律。如：骨肉瘤或軟骨肉瘤的病人，多表現(xiàn)為彌漫性；中心性和爆米花樣鈣化也可見于腫瘤或接受過化療的病人。

（3）脂肪密度

結(jié)節(jié)內(nèi)見脂肪密度提示良性結(jié)節(jié)。CT值可達(dá)-40~-120HU，測量時(shí)應(yīng)用薄層掃描，厚層時(shí)可能由于容積效應(yīng)把結(jié)節(jié)中的小空洞或小空泡誤診為脂肪。50%錯(cuò)構(gòu)瘤在薄層CT見脂肪密度，膽固醇肺炎有時(shí)也可見脂肪密度。

（4）空氣支氣管征

支氣管影直接進(jìn)入結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)內(nèi)包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長條狀或分子狀小透亮影。主要見于肺癌，多見于高分化腺癌。良性腫瘤和炎性假瘤則少見此征象。需要注意的是，有時(shí)需與肺結(jié)核球的裂隙空洞鑒別：CT增強(qiáng)裂隙周圍干性物質(zhì)不強(qiáng)化，空洞和支氣管空氣征周圍組織強(qiáng)化。

（5）空泡征

結(jié)節(jié)內(nèi)1-2mm的點(diǎn)狀低密度透亮影。可見于50%的細(xì)支氣管肺泡癌的病例中，偶見于良性結(jié)節(jié)。

（6）空洞

較為常見，可見于肺部的各種結(jié)節(jié)病灶。

結(jié)節(jié)的周圍征象

（1）血管集束征

結(jié)節(jié)周圍血管呈非正常形態(tài)（近遠(yuǎn)端管徑等粗）、非正常走行（彎曲走行向病灶集中）或直接與病灶相連。

其中，I型和II型多見于惡性結(jié)節(jié)，III型和IV型在良、惡性結(jié)節(jié)中均可出現(xiàn)。

（2）臍凹征

肺部球形病灶的邊緣只有一個(gè)切跡，X線投影呈臍樣凹陷。CT可顯示凹陷處往往有集束的血管相連。則是肺部惡性腫瘤的較為可靠的征象。

（3）支氣管截?cái)嗾?/span>

支氣管在病灶邊緣或進(jìn)入病灶后截?cái)啵芮粩喽丝善街?、圓鈍或呈錐狀狹窄，支氣管壁局部增厚，不對稱，以病灶為中心逐漸變薄。則是肺部惡性腫瘤的較為可靠的征象。

其中，I型、II型和V型多見于惡性結(jié)節(jié)，III型多見于良性結(jié)節(jié)，IV型在良、惡性結(jié)節(jié)中均可見。

（4）胸膜凹陷征

自結(jié)節(jié)邊緣達(dá)胸膜面的線狀、索條狀致密陰影，臟曾胸膜面小三角形或小喇叭狀影（水樣或軟組織密度），底部在胸壁，尖向結(jié)節(jié)，線狀影相連。典型的胸膜凹陷征得兩端呈臍凹狀，見于肺癌。胸膜凹陷征是周圍型肺癌的常見影像學(xué)征象之一，對周圍型肺癌的診斷有重要價(jià)值。

結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間

指腫瘤的體積或細(xì)胞體積增加1倍所需要的時(shí)間。（類圓形病灶直徑增加25%來計(jì)算，即1.25的三次方≈2）

良惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間不同，可作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)。

惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間大多為40~360天；良性結(jié)節(jié)為小于1個(gè)月或大于16個(gè)月。短期觀察結(jié)節(jié)的生長率對結(jié)節(jié)定性有幫助。不同類型的肺癌其倍增時(shí)間不同——小細(xì)胞癌倍增時(shí)間約為30天，鱗癌約90天，大細(xì)胞癌約為120天，腺癌約為150-180天。

CT是對肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)最好的非侵入性檢查，把握肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的高危CT征象，做成高質(zhì)量的影像診斷，對臨床處理肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)是莫大的幫助。

附：

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