王慶其，上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其冠心病心房顫動治驗(yàn)介紹如下。

朱某，女，80歲。入院日期：2014年12月10日?；颊咭颉胺磸?fù)胸部疼痛2年，加重伴心慌7天”入院。

患者于2年前，在無明顯誘因下出現(xiàn)胸部疼痛，伴有背部及肋骨疼痛（多為刺痛），且疼痛持續(xù)時(shí)間逐漸延長（從最初的5秒左右延長至30秒左右）；發(fā)作時(shí)無冷汗、暈厥，無胸悶心慌；7天前受涼后出現(xiàn)胸痛加重，伴心慌，時(shí)有惡寒，無發(fā)熱。現(xiàn)為求進(jìn)一步診療而入院。此次發(fā)病以來，患者無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，否認(rèn)近期體質(zhì)量明顯減輕。

既往史：既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史30余年，平素服消心痛、銀杏葉片，癥情控制可；高血壓病史20余年（血壓最高188/90mmHg），平素服絡(luò)活喜、鹽酸阿羅洛爾片、纈沙坦膠囊控制血壓，血壓控制一般；骨質(zhì)疏松病史2年，平素服骨化三醇、強(qiáng)骨膠囊等，癥情控制較差。

刻下：時(shí)有胸痛（多為刺痛），疼痛持續(xù)時(shí)間30秒左右；伴有背部及肋骨疼痛，多為刺痛；時(shí)有心慌，口干，伴有惡寒（無發(fā)熱）；胃納一般，大便較干，小便尚調(diào)，夜寐欠佳；舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)結(jié)代。

體格檢查：脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓103/52 mmHg，心率86次/分，心律不齊，房顫，未聞心包摩擦音，兩肺呼吸音正常，未聞干濕羅音，神經(jīng)系統(tǒng)（一）。心電圖檢查（2014年12月10日）示：心律不齊，心房顫動。

中醫(yī)診斷：胸痹心痛?。馓撗鲎C）；西醫(yī)診斷：冠心病，心房顫動，高血壓3級（極高危），骨質(zhì)疏松癥。

本案患者有冠心病史30年，此次因“反復(fù)胸部疼痛2年，加重伴心慌7天”入院治療，冠心病診斷明確。冠心病的治療首先要判斷病情的輕重緩急，急性起病的冠心病如急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等必須先進(jìn)行西醫(yī)治療，而中醫(yī)對穩(wěn)定期的冠心病治療具有一定的特色。

關(guān)于病名

冠心病屬于歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中的“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》：“心病者，胸中痛，脅支滿脅下痛，膺臂肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！毙姆款潉訉儆谥嗅t(yī)學(xué)“怔忡”范疇，是指心跳劇烈，不能自安，而又持續(xù)不斷的一種證候，常由心悸的進(jìn)一步發(fā)展所致，較心悸為重。《景岳全書·怔忡驚恐》：“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕無時(shí)得寧者是也?！?/p>

辨治思路

重視陽微陰弦、心陽式微的根本病機(jī) 胸痹屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！标栁?，指的是心陽式微，引申為心氣血陰陽虧虛，這是病機(jī)之本；陰弦，包括氣滯、痰濕、瘀血、寒邪等上乘于陽位，此乃病機(jī)之標(biāo)。

針對心陽虛患者，應(yīng)首選《傷寒論》中的桂枝甘草湯，方中桂枝、甘草辛溫通陽，“離照當(dāng)空，則陰霾自消”；其次可選用明代魏直《痘疹全書博愛心鑒》中的保元湯，方以黃芪、肉桂、黨參、甘草、生姜組成，可補(bǔ)氣溫陽。若患者心陽不振，陽氣極虛，可以用紅參粉1~2克吞服；如心陰陽俱虛，可聯(lián)用生脈散加附子。國醫(yī)大師裘沛然喜用炙甘草湯兼顧氣血陰陽，組成為炙甘草、生姜、桂枝、人參、麥冬、阿膠、生地黃、麻仁，王慶其運(yùn)用時(shí)還會增加山茱萸、枸杞子等。

對于“陰弦”，要抓住氣滯、痰凝、瘀阻、寒邪這四點(diǎn)。冠心病心絞痛往往是因寒而發(fā)，因此要使用溫陽散寒的藥物，代表方是《金匱要略》中的枳實(shí)薤白桂枝湯加當(dāng)歸四逆湯。如見舌苔較膩、胸悶、四肢困頓，屬痰濁閉阻之象，方用瓜蔞薤白半夏湯，還可加入制南星、竹茹以加強(qiáng)化痰之功。若患者胸痛如刺如絞、舌紫暗有瘀斑，為心血瘀阻之象，可選用補(bǔ)陽還五湯或血府逐瘀湯以活血通脈，通則不痛。如見心胸滿悶、隱痛陣發(fā)、時(shí)欲太息，尤遇情志不遂時(shí)加重的氣滯心胸證，治當(dāng)疏肝解郁，方用柴胡疏肝散等。

絡(luò)脈瘀阻或絀急，當(dāng)通絡(luò)止痛 冠心病病位在心之絡(luò)脈，其不僅可由心之絡(luò)脈瘀阻而引起，亦可因心之絡(luò)脈絀急而誘發(fā)。絡(luò)脈瘀阻的臨床變現(xiàn)為胸悶胸痛、麻痹不仁等，多因絡(luò)氣郁滯而氣化功能失常，或氣虛運(yùn)血無力，導(dǎo)致氣血津液輸布障礙，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀阻滯絡(luò)脈，屬于絡(luò)脈病變程度較為嚴(yán)重的病理階段。

絡(luò)脈絀急是指感受外邪、情志過極、過勞等各種原因引起的絡(luò)脈收引、攣縮、痙攣狀態(tài)?！鹅`樞·百病始生》載：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！苯j(luò)脈絀急可在絡(luò)脈瘀阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，也可單獨(dú)為患。絡(luò)脈絀急可進(jìn)一步加重絡(luò)脈瘀阻，而絡(luò)脈瘀阻則更易引起絡(luò)脈絀急。

通絡(luò)可使用蟲類藥物。蟲類通絡(luò)藥分為兩類：一類是化瘀通絡(luò)藥，可用于以胸痛為主的絡(luò)脈瘀阻證，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠脈斑塊破裂、血栓形成，常用藥如水蛭、土鱉蟲等；另一類是搜風(fēng)剔絡(luò)藥，用于以感寒而痛、顫動、痙攣為主的絡(luò)脈絀急證，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠脈痙攣，常用藥如全蝎、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶等。當(dāng)然，臨床上絡(luò)脈絀急與絡(luò)脈瘀阻往往相兼而病，常難以區(qū)別，可酌情參合運(yùn)用上述兩類藥物，以加強(qiáng)通絡(luò)止痛之功。

重視從脾論治冠心病 《素問·經(jīng)脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行?！逼馍⒕?，精微得運(yùn)，則四肢肌肉皆有所養(yǎng)。當(dāng)脾不能散精則精化為濁，臨床表現(xiàn)為高脂血癥等；進(jìn)一步當(dāng)濁凝成斑，痰瘀互結(jié)，則形成血管斑塊；再進(jìn)一步斑結(jié)成積，則出現(xiàn)痹阻血脈，心肌出現(xiàn)缺血癥狀；不通則痛，如血管完全閉阻不通，最終會導(dǎo)致死亡。

上述病理過程的因素主要起因由于脾虛。脾不散精，導(dǎo)致動脈粥樣硬化（精化為濁、濁凝成斑）的形成，進(jìn)而易損斑塊破裂，阻塞心血管（痹阻血脈），導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死，誘發(fā)致命性心律失常、充血性心力衰竭，最終導(dǎo)致死亡。因此，王慶其認(rèn)為針對胸悶為主、體形肥胖、舌苔厚膩、痰濕較重的冠心病患者，要以健脾化痰、活血通絡(luò)為法，處方時(shí)要重用白術(shù)（30~90克）、黨參、茯苓等益氣健脾；化痰要分清是熱痰還是寒痰，熱痰用竹茹、貝母、瓜蔞、天竺黃等，寒痰用半夏、南星、陳皮等，還可用芳香化濕的藿香、佩蘭、砂仁、蒼術(shù)、厚樸以健脾助運(yùn)化濕。

參合脈診辨治心律失常房顫 對于冠心病患者，臨證時(shí)應(yīng)重視脈診，因?yàn)楣谛牟』颊咄l(fā)心律失常。心律失常分為快速型心律失常與慢速型心律失常，且大都存在室早、房早、房顫等心律不齊的現(xiàn)象。在心律失常脈診中，要掌握結(jié)脈、代脈與促脈三者的區(qū)別。

結(jié)脈是指“緩而一止”?！秱摗分杏小懊}來緩，時(shí)一止復(fù)來者，名曰結(jié)”的記載，相當(dāng)于心動過緩伴有早搏、房顫等。

促脈是指“數(shù)而一止”?！秱摗酚小懊}來數(shù)，時(shí)一止復(fù)來，名曰促脈”的闡釋，相當(dāng)于心動過速伴有早搏、快速房顫等。

代脈，《傷寒論》中有“脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代”的描述。《診家正眼》載有“代脈之止，止有常數(shù)”，相當(dāng)于早搏形成二聯(lián)律或三聯(lián)律、竇房傳導(dǎo)阻滯等。

對于冠心病引起的心律不齊，王慶其常用炙甘草湯治療。炙甘草湯又名復(fù)脈湯，是氣血陰陽兼顧的方劑，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果也證明炙甘草湯有恢復(fù)竇房結(jié)的自律性、改善傳導(dǎo)的作用。對于心動過緩者，要溫振心陽，可用麻黃附子細(xì)辛湯或保元湯，重用桂枝（10~30克）、細(xì)辛（3~9克，甚至12克）。但要注意使用時(shí)間不宜過長，所謂“救陽如救火”。此外還有一些對癥治療的藥物，如常山、黃連、苦參、甘松、桑寄生等，現(xiàn)代藥理研究結(jié)果證明其有抗心律失常的作用。

用藥心驗(yàn)

冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證。對于心脈失養(yǎng)的虛證，要調(diào)補(bǔ)心之氣、血、陰、陽以及五臟；對于邪滯心脈的實(shí)證，宜針對氣滯、血瘀、痰凝、毒聚，分別治以理氣、活血、化痰、解毒。臨床時(shí)尤其應(yīng)注意審證求因，結(jié)合個(gè)體差異，抓住疾病的主要矛盾，有所側(cè)重，又兼顧標(biāo)本。

陰陽并調(diào) 冠心病病機(jī)可概括為陽微陰弦，臨床中“陽微”以心陽式微最為多見，心陽虧虛，無力鼓動氣血運(yùn)行，使心脈失養(yǎng)，不榮則通。然本病患者多伴心煩、失眠、口干、潮熱、盜汗等陰虛證，尤其在疾病末期，往往由陽及陰而成陰陽兩虛證，故在用溫陽之品附子、細(xì)辛、干姜時(shí)，宜佐以麥冬、生地黃、山茱萸之類的養(yǎng)陰之品，即可防過燥傷陰之弊，又可于陰中求陽。

通補(bǔ)兼施 冠心病患者臨床每見虛實(shí)錯(cuò)雜之證候，治療中應(yīng)注意兼顧標(biāo)本，通補(bǔ)兼施。例如，在益氣溫陽的同時(shí)，運(yùn)用活血化瘀而使體內(nèi)瘀血有去路；在活血化瘀藥中加入當(dāng)歸、雞血藤等補(bǔ)血活血藥，使活血無耗血之弊；活血化瘀必耗氣，可佐以健脾益氣之品，使活血無耗氣之嫌。

心腎同治 在冠心病后期，患者可出現(xiàn)心力衰竭。輕者表現(xiàn)為心悸、乏力、氣短，此為心陽虧虛，可加用桂枝、黃芪、人參、丹參。隨著病情進(jìn)展由心陽損及腎陽，出現(xiàn)畏寒肢冷、小便短少、下肢浮腫，此乃心腎陽虛，方用真武湯合五苓散加減（重用附子和人參），如兼見陰虛，可用生脈散合參附湯陰陽雙補(bǔ)。更甚者出現(xiàn)血壓下降、休克等陽虛欲脫之證，此時(shí)可用參附龍牡湯。最好使用紅參、高麗參或林下參，可磨粉1~2克吞服，可回陽救逆，有強(qiáng)心、改善冠脈血流量的作用；還可加入山茱萸、五味子、麥冬、煅龍骨、煅牡蠣等滋陰斂陽的藥物，以求陰陽兼顧。

治心勿忘通便 大便不暢對于冠心病患者具有很大的危害，排便努掙會增加心肌氧耗，誘發(fā)心絞痛甚至心源性猝死。因此，問診時(shí)要注意了解患者的排便情況，如排便不暢可適當(dāng)使用柏子仁、麻仁、瓜蔞仁、肉蓯蓉潤腸通便，枳實(shí)、檳榔理氣通便，嚴(yán)重者還可用三承氣湯、制大黃、蘆薈（1~2克）等，以避免因排便用力過猛導(dǎo)致的不良后果。

辨證與辨病相結(jié)合 高血壓、高脂血癥、糖尿病是冠心病的危險(xiǎn)因素，治療時(shí)在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，可結(jié)合辨病治療。如合并高血壓者，可酌情選用天麻、鉤藤、石決明、珍珠母等具有降壓作用的藥物；合并高脂血癥者，可加入荷葉、決明子、茵陳、澤瀉、生山楂等有降脂作用的中藥；合并糖尿病者，可加入有降糖作用之天花粉、蒼術(shù)、知母、玄參、麥冬、生地黃、葛根、黃芪等。

本例患者因“反復(fù)胸部疼痛2年，加重伴心慌7天”入院。主要診斷為冠心病，合并有心律失常（心房顫動）、高血壓3級（極高危）、骨質(zhì)疏松癥等?！凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本”，當(dāng)先治療冠心病心房顫動，適當(dāng)兼顧他病。

目前患者時(shí)有胸痛，多為刺痛感，疼痛持續(xù)時(shí)間為30 秒左右，伴有背部及肋骨疼痛，多為刺痛；時(shí)有心慌，口干；伴有惡寒，無發(fā)熱；胃納一般，大便較干，小便尚調(diào)，夜寐欠佳；舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)結(jié)代。四診合參，證屬胸痹心痛病、心陽虧虛、心脈痹阻，治擬益氣溫陽、活血通脈。