原標題：對一例下脛腓聯(lián)合損傷三聯(lián)征患者二次手術(shù)后的康復(fù)治療體會

發(fā)表于：West China Medical Journal, Jan. 2017, Vol. 32, No.1

作者：金晨 李婧，國家體育總局訓練局體能康復(fù)中心

踝關(guān)節(jié)運動傷占所有運動創(chuàng)傷的21%，踝關(guān)節(jié)過度外翻外旋是造成外踝骨折的主要原因^[1]。外踝骨折合并三角韌帶斷裂，下脛腓分離，系踝關(guān)節(jié)三聯(lián)征。踝關(guān)節(jié)三聯(lián)征對于手術(shù)和康復(fù)治療都有很大的挑戰(zhàn)，術(shù)后過早負重會使固定螺釘斷裂，造成分離復(fù)發(fā)^[2]，嚴重影響患者的運動壽命。我們對1例下脛腓聯(lián)合損傷三聯(lián)征術(shù)后內(nèi)固定斷裂患者分階段進行康復(fù)治療，根據(jù)康復(fù)評定結(jié)果及時調(diào)整康復(fù)治療方案，取得了較好的康復(fù)效果。現(xiàn)報告如下。

1.1 病例介紹

患者，男，16歲，運動員。2014年2月在訓練時因右踝過度旋后造成右外踝關(guān)節(jié)骨折、下脛腓分離，于2014年3月在外院行外踝關(guān)節(jié)鏡探查，外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)過程：

• 踝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)雙入路，刨刀清理滑膜，清除踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙增生滑膜，距骨滑車關(guān)節(jié)軟骨2度損傷，可見軟骨碎片。下脛腓前聯(lián)合韌帶脛骨止點處撕脫，內(nèi)踝關(guān)節(jié)囊撕裂，可見斷裂的三角韌帶，內(nèi)側(cè)踝穴間隙增寬。鏡下發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶斷裂，行脛腓橫韌帶縫合，內(nèi)踝切開，三角韌帶縫合術(shù)。

• 小腿外側(cè)中下部沿腓骨作縱切口，長約12cm，找到骨折端并剝離骨膜，復(fù)位骨折。1枚松質(zhì)骨螺釘垂直骨折線固定骨折，使用7孔鈦合金鋼板及3枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘、3枚帶鎖螺釘固定，鋼板上方使用 1 枚松質(zhì)骨螺釘置于外踝上方2cm固定下脛腓分離處。

  
  

• 內(nèi)踝前方縱弧形切口8cm，清理少量陳舊血塊，見三角韌帶及前內(nèi)關(guān)節(jié)囊撕裂。三角韌帶中距脛前韌帶和距舟韌帶部分從內(nèi)踝止點撕脫，用1枚3.5mm鉚釘重建撕脫部分。術(shù)后患肢以石膏固定制動，未放置引流管。

  
  

• 患者于術(shù)后第3天出院，術(shù)后1個月左右去除固定的石膏，術(shù)后2個月左右開始進行慢跑等恢復(fù)性訓練，術(shù)后3個月恢復(fù)專項訓練。

  
  

• 2014年7月在訓練時出現(xiàn)切口附近不適，于2014年8月20日在外院行右踝X線檢查發(fā)現(xiàn)下脛腓螺釘斷裂，即行內(nèi)固定取出術(shù)。術(shù)中提示：踝關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)瘢痕增生明顯，距骨滑車1度損傷、脛骨軟骨對應(yīng)區(qū)域1度損傷，脛骨前緣可見瘢痕組織，下脛腓螺釘斷裂。術(shù)后踝關(guān)節(jié)正位X線片示：右踝關(guān)節(jié)骨折斷端對位、對線良好，踝-后足力線良好。由于固定于下脛腓分離處松質(zhì)骨螺釘有3cm左右斷端滯留于脛骨遠端無法取出（圖1a），距骨內(nèi)也有部分鉚釘無法取出（圖1b），術(shù)后1個月以冰敷臥床休息，無法進行踝泵以及物理治療。

圖 1 右踝關(guān)節(jié) X 線片像 a. 正位跖屈，可見滯留于脛骨遠端的松質(zhì)骨螺釘（黑箭）； b. 內(nèi)側(cè)位，可見滯留于距骨內(nèi)的鉚釘（黑箭）

1.2 康復(fù)治療方法

本例患者在內(nèi)固定螺釘斷裂取出術(shù)后2周來我中心進行康復(fù)治療。檢查發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，以內(nèi)、外踝和跟骨結(jié)節(jié)骨性凸起做3點連線測量腫脹程度，患側(cè)圍度大于健側(cè)5.8cm。

1.2.1 第1階段（第1~3周）

無負重階段。加壓冷敷，采用GR2加壓治療系統(tǒng)（美國Game Ready公司），平均治療溫度為 8℃，15min/次，3次/d。踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈靜力練習，第2周開始轉(zhuǎn)為Thera-band彈力帶抗阻練習，同時增加旋內(nèi)、旋外、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)抗阻，此時踝關(guān)節(jié)腫脹明顯好轉(zhuǎn)，患側(cè)內(nèi)、外踝和跟骨結(jié)節(jié)骨性凸起的圍度僅大于健側(cè)1.1cm。第3周開始，患者取平臥位，利用踝前抽屜試驗、后抽屜試驗、三角韌帶檢查手法松動關(guān)節(jié)，以邁特蘭德分級2級作為啟始，1周后增加為3級，15min/次，2次/d。

1.2.2 第2階段（第4~8周）

由無負重過渡為完全負重站立和行走階段。采用Sonopuls 992治療儀（荷蘭 Enraf Nonius公司）水下法治療踝穴粘連組織，初始強度1.0W/cm2，強度逐漸遞增，10min/次。

第4～6周進行踝關(guān)節(jié)力量練習，由無負重下的彈力帶跖背屈、內(nèi)外翻抗阻練習逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殡p手扶墻提踵和Cybex滑索小孔鈴片內(nèi)外翻抗阻。第6周開始行Balance system SD（美國Biodex醫(yī)療系統(tǒng)公司）動態(tài)模式訓練踝關(guān)節(jié)本體感覺，難度等級由L8遞增至L16，訓練方式由靜態(tài)至動態(tài)、睜眼至閉眼。

第6周開始Thera-band平衡墊上接傳球，30次/組，3組/d。難度由塑料泡沫密度較高的綠色軟墊、塑料泡沫密度較低的藍色軟墊直至充氣黑色中空軟墊。第7周開始提踵練習，由雙腿過渡為患側(cè)單獨支撐、由平地提踵過渡為Thera-band平衡墊上、支撐由全腳掌過渡為前腳掌，25次/組，3組/d。第8周開始行減重跑臺訓練（美國G-trainer），初始負荷減至患者原體質(zhì)量的45%，速度為6km/h，15min/次，1次/d。

1.2.3 第3階段（第9~14周）

由站立和行走過渡為結(jié)合專項跑跳階段。減重跑臺訓練初始負荷為患者原體質(zhì)量的50%，每3天增加5%體質(zhì)量，到第13周負荷恢復(fù)為原體質(zhì)量，速度由8km/h快走增加為12km/h跑步、心率達170次/min以上，15min/次，1次/d。第10周開始跳繩練習，初始階段在可未過臍部的水池內(nèi)進行，徒手跳繩35次/組，3組/d。每天降低5cm池內(nèi)水面直至第12周完全負重跳繩。第10周開始水中繩梯步伐訓練，選用鍛煉踝關(guān)節(jié)4個方向肌群力量的方法^[3]，其方式同跳繩直至12周完全負重。第12周開始折返跑訓練，參考YOYO體能測試內(nèi)容^[4]，跑動間距減少至15m，從第8級開始完成至第13級跑速。

1.2.4 第4階段（第15周）

跟進治療階段。主要是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)下蹲角度?；颊咴谡玖⑽磺祯钻P(guān)節(jié)，治療師用虎口固定距骨并向跟骨方向推動，20min/次，1次/d。治療師用掌跟抵住患側(cè)外踝并向患者身體后側(cè)推動，用1條黏膏支持帶以外踝中心作錨點纏繞小腿三頭肌止于脛骨內(nèi)側(cè)髁，用另1條黏膏支持帶以內(nèi)踝上緣為錨點繞過脛骨前緣和腓骨外側(cè)面并纏繞小腿三頭肌止于上一條黏膏支持帶下方（圖2），每次固定時間1.5h，2次/d。

圖2 黏膏支持帶固定彩色像

1.3 康復(fù)評定指標

1.3.1 踝關(guān)節(jié)肌力

使用Biodex system 3行60°/s等速測試，在每階段結(jié)束后即行測試，取峰力矩值。

1.3.2 踝關(guān)節(jié)活動度

測量踝關(guān)節(jié)主動活動度和被動活動度，包括伸/屈、內(nèi)翻/外翻角度。

1.3.3 綜合平衡能力

Y形平衡測試（Y balance test，YBT），對運動員單腿下蹲前向、外后、內(nèi)后3個方向的平衡能力進行綜合評定，通過每個方向3次測量所得的均數(shù)和除以站立側(cè)下肢長度，以消除運動員左右下肢長度的差異性^[5]。

2.1 康復(fù)各階段踝關(guān)節(jié)肌力和活動度比較

康復(fù)第1階段末右側(cè)踝關(guān)節(jié)肌力和活動度均較左側(cè)差；康復(fù)第2階段末測量結(jié)果與第1階段末比較有明顯好轉(zhuǎn)；康復(fù)第3階段末測量結(jié)果表明，右側(cè)踝關(guān)節(jié)肌力和活動度均接近正常。見表1。

表1 各階段康復(fù)評定結(jié)果

2.2 康復(fù)各階段YBT評定結(jié)果比較

康復(fù)第1階段末YBT評定結(jié)果右腿站立下蹲前向、外后、內(nèi)后距離均較左腿差；康復(fù)第2階段末測量結(jié)果與第1階段末比較有明顯好轉(zhuǎn)；康復(fù)第3階段末測量結(jié)果表明，僅有右腿站立下蹲前向稍差，其余方向下蹲均接近正常。見表2。

表2 康復(fù)各階段YBT結(jié)果比較（cm）

下脛腓分離后踝穴增寬，并伴隨下脛腓骨間韌帶撕裂，此時要求患者采用石膏或U型夾板固定踝關(guān)節(jié)至少8周，無負重位6周^[6]。本例患者因術(shù)后過早負重行走（自述術(shù)后3周左右即開始使用腋拐行走，6周自行將石膏拆除），造成2枚內(nèi)固定螺釘斷裂。有文獻報道，踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定螺釘斷裂者取出滯留物與不取出滯留物比較對踝關(guān)節(jié)功能的影響無明顯差異^[7]，所以本例患者未將內(nèi)固定螺釘斷端取出。本例患者的病歷資料顯示其腳踝旋后造成損傷，但通常情況下腳踝旋后是不會造成外踝骨折的。進一步詢問患者后發(fā)現(xiàn)其運動中先出現(xiàn)腳踝外翻外旋并失去重心，后足離地前足卡于地面造成腳踝過度旋后，致使距腓前韌帶斷裂。

3.1 前3階段康復(fù)治療

根據(jù)患者情況，我們采用踝靜力練習并且每隔2h行加壓冷敷減緩肌肉萎縮、控制腫脹。在康復(fù)第2周，患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹明顯好轉(zhuǎn)，此時使用彈力帶行踝關(guān)節(jié)力量練習。在練習過程中，為減少刺激踝周圍組織，踝各角度范圍控制在10°以內(nèi)。為了防止粘連，在康復(fù)第3周開始使用關(guān)節(jié)松動術(shù)。第3周末患側(cè)踝可在單獨支撐下作短時間屈伸運動，但肌肉力量較差，關(guān)節(jié)活動范圍受到限制。根據(jù)康復(fù)評定指標的結(jié)果，我們在物理治療中加入水下脈沖超聲療法，控制作用于踝關(guān)節(jié)的聲波劑量，通過聲波產(chǎn)生的熱作用緩解軟組織粘連。水下療法的作用深度只能達到肌肉表層，對金屬滯留物不會產(chǎn)生不利影響。在康復(fù)第4周起患者可以保持站立姿勢，根據(jù)其能力我們設(shè)定了站立位踝關(guān)節(jié)力量練習和本體感覺訓練，使踝關(guān)節(jié)逐步具備在不穩(wěn)定平臺保持身體姿勢的能力。考慮到患者踝關(guān)節(jié)存在滯留金屬釘且距腓前韌帶曾經(jīng)斷裂，踝伸訓練過度會造成踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征^[8]。所以在康復(fù)的第2階段開始還是以無負重的踝關(guān)節(jié)力量練習為主，直到第7周才開始提踵練習。第6周開始利用Thera-band平衡漸進訓練系統(tǒng)^[9]由泡沫實心訓練墊逐步提高難度至黑色氣墊，其中綠色與藍色泡沫墊可最大程度激活踝部肌群，黑色氣墊的紋理表面刺激足底外周神經(jīng)及本體感受器，提高機體本體感覺能力^[10]。第8周末對患者再次進行康復(fù)評估，發(fā)現(xiàn)在YBT中患側(cè)前向距離與健側(cè)相比較差，但較前次測量已有好轉(zhuǎn)。第3階段開始時踝關(guān)節(jié)力量與活動度與第1次測量相比都有不同程度提升，設(shè)定下階段康復(fù)目標由負重行走過渡到可以跑跳訓練。由于患者正處于第2次手術(shù)后8周，故使用減重跑臺、步行浴槽幫助其適應(yīng)跑跳時的本體感覺。減重充氣跑臺利用氣壓減輕作用于足踝部的垂直壓力，履帶的帶動減少了踝關(guān)節(jié)蹬地反作用力，在模擬跑動姿勢的同時將踝關(guān)節(jié)承受的負荷控制在安全范圍內(nèi)。當水面與身體臍部平行時，身體對地面壓力會減少為原來的50%，隨著水面的降低身體對地面的壓力逐漸增加，水面低于膝關(guān)節(jié)時恢復(fù)至原本壓力^[11]。水下徒手跳繩和繩梯步伐訓練是利用水的浮力在足踝落地和蹬起時減輕地面反作用力，同時利用水的流體阻力增加踝關(guān)節(jié)肌肉力量?？祻?fù)第12周時患者的身體已可以完全負重跑跳，利用YOYO體能測試使患者過渡到專項訓練。第3階段末測量患者除YBT前向距離與健側(cè)相比較差外，其余各項指標基本恢復(fù)正常，已具備恢復(fù)正常訓練的能力。

3.2 康復(fù)治療體會

踝關(guān)節(jié)前外撞擊綜合征是在踝伸時足背前內(nèi)或前外間隙壓疼，不能下蹲。其病因分為軟組織撞擊：由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷或旋后扭傷，距腓前韌帶、跟腓韌帶、跟距外側(cè)韌帶以及下脛腓前韌帶受到內(nèi)翻應(yīng)力牽拉發(fā)生斷裂，如果繼續(xù)運動可能導致撕裂韌帶斷端嵌入前外側(cè)溝內(nèi)，在踝關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸刺激下產(chǎn)生增生、肥厚、瘢痕并在前外側(cè)溝內(nèi)受到撞擊引起周圍滑膜炎，造成腫脹疼痛；骨性撞擊：下脛腓聯(lián)合損傷合并外踝骨折會導致踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征并衍生骨關(guān)節(jié)炎^[12]，同時脛骨遠端前唇骨贅在踝關(guān)節(jié)屈伸時撞擊距骨滑車軟骨也會造成撞擊綜合征^[13]。本例患者因踝關(guān)節(jié)內(nèi)滯留有金屬釘無法行MRI檢查，術(shù)后踝關(guān)節(jié)正位X線片提示骨折線對位良好，未出現(xiàn)骨贅。但通過康復(fù)評估發(fā)現(xiàn)YBT前向距離較差，Smith等^[14]報道，若兩側(cè)肢體前向觸板距離差異>4cm，極有可能會出現(xiàn)非接觸性損傷。本例患者的主動活動度和被動活動度伸和外翻角度稍不足，患者自述下蹲時足背踝穴區(qū)卡壓痛，結(jié)合患者受傷時出現(xiàn)足旋后動作且距腓前韌帶斷裂，2次手術(shù)均報告距-脛關(guān)節(jié)面軟骨出現(xiàn)損傷，并有增生瘢痕組織。這些都提示患者踝關(guān)節(jié)已出現(xiàn)撞擊綜合征的癥狀，故在康復(fù)中患者踝屈角度雖恢復(fù)較慢，但未做更多刺激性動作。雖然我們在康復(fù)前4周一直采用邁特蘭德分級3級（或以下）關(guān)節(jié)松動術(shù)，但只是以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)無負重狀態(tài)下被動活動度為主，未針對患者踝撞擊綜合征使用術(shù)式。

在第3階段末根據(jù)康復(fù)評定結(jié)果，我們決定利用患者歸隊前的最后1周行關(guān)節(jié)松動術(shù)和黏膏支持帶固定 。前外側(cè)撞擊綜合征是因為踝伸時距骨前外側(cè)緣向前外側(cè)溝內(nèi)突出卡壓溝內(nèi)組織造成^[12]，三角韌帶損傷會使距骨外移并造成卡壓癥狀加重^[2]。為防止繼續(xù)刺激，使用關(guān)節(jié)松動術(shù)在患者做下蹲時固定距骨于踝穴內(nèi)，以增加前外側(cè)溝空間。根據(jù)運動解剖學，在踝屈的過程中腓骨受到足的帶動相對于脛骨有前下方向的運動，在踝伸的過程中相對于脛骨有后上方向運動^[16]。本例患者因外踝骨折術(shù)后固定，腓骨遠端出現(xiàn)粘連也是造成不能下蹲的原因。據(jù)此情況我們利用黏膏支持帶固定腓骨，再次測量踝前向距離，出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。囑其在回隊訓練時利用此法固定，并在每天晚上由隊醫(yī)行距骨關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。

綜上所述，通過治療-評估-改進治療-再評估的系統(tǒng)康復(fù)模式可應(yīng)對復(fù)雜型踝關(guān)節(jié)運動損傷。

參考文獻（略）

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