案1  周X，男，61歲。

    患者口苦約半年，未嘗介意。半月前飲酒過(guò)多，口苦加重，夜臥尤甚，而輾轉(zhuǎn)難寐。前醫(yī)曾予小柴胡湯加焦梔、知母、夏枯草3劑，口苦稍減；又換服龍膽瀉肝湯3劑，仍無(wú)顯效。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦細(xì)略數(shù)。

案2  吳X，女，30歲。

    主訴：胃脘滿悶，腹脹口苦1年余。知饑欲食，食后則胃脘滿悶，腹部脹滿難受，噯氣、矢氣多，心慌，夜間腸鳴漉漉，時(shí)如雷鳴，進(jìn)油膩食物后更甚，便溏不爽，口苦無(wú)己時(shí)。舌淡胖，苔薄白，脈弦沉。已服中藥20余劑未效。西醫(yī)檢查：胃下垂6cm，胃腸無(wú)器質(zhì)性病變。

辨證論治

[學(xué)生甲]口苦的病機(jī)比較單純：膽火上炎。是這樣的嗎?

[老師]是這樣，但還可以推衍一步。大家知道，口苦是膽病主癥之一，照《內(nèi)經(jīng)》的說(shuō)法，口苦作為一種“奇病”，其病機(jī)為“膽虛氣上溢”或“膽火上炎”。如《素問(wèn)?奇病論》說(shuō)，“有病口苦……病名曰膽癉。夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢而口為之苦”。《素問(wèn)?痿論》又說(shuō)，“肝氣熱則膽泄口苦”。可見(jiàn)口苦的繼發(fā)病位在膽，而原發(fā)病位在肝。因肝主謀慮，若“數(shù)謀慮不決”，則肝氣郁結(jié)，郁久則化火，波及于膽，導(dǎo)致膽的功能失調(diào)，膽火上炎，或膽氣上溢，則發(fā)生口苦。

[學(xué)生乙]《傷寒論》說(shuō)，“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”?？诳嘧鳛樯訇?yáng)病提綱三癥中的第一癥，也可理解為“繼發(fā)病位在膽，原發(fā)病位在肝”嗎?

[老師]可以這樣理解，因?yàn)閺堉倬爸秱摗窌r(shí)曾“撰用素問(wèn)九卷……”，其學(xué)術(shù)思想與《內(nèi)經(jīng)》是一脈相承的。而更重要的是，從臨床上看，少陽(yáng)病的患者，多為平素肝郁不舒之人。所以治療口苦，既要清降膽火，又要疏肝達(dá)郁。

    [案1]此為單純性口苦，病名曰“膽癉”。予簡(jiǎn)裕光老中醫(yī)自擬“柴膽牡蠣湯”加味：柴胡10g，膽草10g，生牡蠣30g，葛根30g，生甘草6g。2劑。

    效果：服頭煎后約1小時(shí)，口苦大減；服完1劑，口苦消失，夜寐亦安。1個(gè)月后因飲酒啖辛辣，口苦復(fù)發(fā)，乃取上次所余之藥煎服，亦盡劑而口苦消失。幾年來(lái)口苦偶爾復(fù)發(fā)，均照服本方1～2劑而安。

    [案2]擬診為脾胃虛寒，濁氣聚滯。投以理中湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯：黨參15g，白術(shù)12g，干姜12g，炙甘草6g，茯苓15g，厚樸20g，法夏10g，生姜10g。

    服3劑，胃脘滿悶，腹脹大減，腸鳴、心慌止，但口苦如故；又述常常短氣、畏寒。乃于上方加黃芪30g，熟附片15g(先熬)，服3劑，諸癥基本消失，但口苦更甚。至此方知此證原挾有肝膽郁熱，濕熱藥有裨于脾腎，而不利于肝膽。遂于第一方中加柴胡10g，膽草3g，生牡蠣15g。服2劑，口苦減輕；即撤去第一方，單服所加之3味藥，3劑后口苦消失。

思辨解惑

[學(xué)生甲]口苦雖系常見(jiàn)之癥，但臨床上以口苦為主訴而來(lái)就診者卻較為少見(jiàn)，所以有的醫(yī)者不大重視。老師比較重視口苦，且提倡使用專方專藥來(lái)治療。如案1口苦為主癥，便主用柴膽牡蠣湯；案2口苦為兼癥，則合用柴膽牡蠣湯，療效均佳。

[老師]我的老師簡(jiǎn)裕光老先生自擬的柴膽牡蠣湯，只有簡(jiǎn)單的3味藥，而且方名就包含了全部藥物，恰合“既要清降膽火，又要疏肝達(dá)郁”之意：肝喜條達(dá)而宜升，柴胡苦平，升發(fā)肝氣，疏肝達(dá)郁；膽喜寧謐而宜降，膽草苦寒，沉陰下達(dá)，清降膽火；生牡蠣咸寒，滋水涵木，斂輯膽火，“則肝膽自得其養(yǎng)”(張錫純語(yǔ))。

    臨床實(shí)踐證明，治療口苦須3味同用(柴胡10g，膽草6～10g，生牡蠣15～30g)，拆散用之，或隨意添加之，則效差或無(wú)效。若主癥為虛寒，或體質(zhì)屬虛寒者，膽草宜減少至3g左右。

[學(xué)生甲]這首專方治療單純性口苦的有效率大約是多少?

[老師]十之八九，可惜獨(dú)用本方的機(jī)會(huì)不多，因?yàn)閱渭冃钥诳喈吘股僖?jiàn)。

[學(xué)生丙]單純性口苦雖然少見(jiàn)，但臨床上口苦卻可以出現(xiàn)在多種疾病之中，又該怎樣解釋呢?

[老師]這是由于膽為陽(yáng)木，膽中相火敷布于周身，十一臟借此而生機(jī)勃勃，故《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)，“凡十一臟取決于膽也”。反之，十一臟有病，亦可波及于膽，因此膽病主癥之一的口苦，便可以出現(xiàn)在多種疾病之中。

[學(xué)生乙]這種解釋頗有新意，可以說(shuō)得具體一些嗎?

[老師]肝膽相連，肝病最易累膽，故肝病中最多口苦。他如脾胃濕熱壅遏，心火上炎，腎火上沖，肺熱蘊(yùn)積等，一旦波及于膽，亦可出現(xiàn)口苦。這些都屬實(shí)熱證，比較好理解。但如案2脾腎虛寒，亦出現(xiàn)口苦者，乃因挾有肝膽郁熱，就不大好理解，而易被忽視。

    此外張景岳還說(shuō)過(guò)，“凡思慮勞倦，色欲過(guò)度，多有口苦口燥、飲食無(wú)味之癥，此其咎不在心脾，則在肝腎。心脾虛則肝膽氣溢而口苦，肝腎虛則真陰不足而口苦” (《景岳全書(shū)?雜證》) 。這實(shí)際上就是心脾虛或肝腎虛而波及于膽的復(fù)合證候。

[學(xué)生乙]老師喜歡用柴胡、膽草、生牡蠣3味藥治療口苦，除此之外，還有哪些藥物可以治療口苦?

[老師]從理論上說(shuō)，大凡清降或輯斂膽火的藥物，都可用來(lái)治療口苦，如青蒿、黃芩、竹茹、青黛、茵陳、梔子、膽星、豬膽汁等。但臨床中遇口苦時(shí)，應(yīng)仔細(xì)推敲，是膽腑自病，還是它臟之病波及于膽?不可泛泛清熱。

    以胃痛伴口苦為例，如膽熱犯胃，當(dāng)用左金丸；如痰濕化熱，當(dāng)用溫膽湯為主；如肝腎陰虛，當(dāng)用高鼓峰滋腎清肝飲為主；如脾胃虛寒兼肝膽郁熱，當(dāng)用溫?zé)崴幹翁摵C，或在方中少佐黃連，如連理湯?！傊爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，遣方用藥才有準(zhǔn)的。

    如我曾治某婦，年4旬，口苦半年，曾服龍膽瀉肝丸10瓶，口苦未減，反增口干、便秘。我察其舌淡紅，苔少欠潤(rùn)，脈弦沉細(xì)，考慮為陰虛肝郁，用一貫煎合四逆散加草決明、肉蓯蓉，服2劑口苦大減。

[學(xué)生乙]既然如此，柴膽牡蠣湯還有多少用武之地呢?

[老師]柴膽牡蠣湯作為治療單純性口苦的專方，頗具“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特色?？诳酁榧姘Y時(shí)，若將本方合入治療主癥的當(dāng)用方中，則有信手拈來(lái)而獨(dú)擋一面的妙用。

    附帶披露一下，此方本系簡(jiǎn)老先生治療慢性膽囊炎的通治方，而施用于肝膽郁熱型者療效尤佳。

    若將此方與辨證選方相結(jié)合，則可廣泛地適用于慢性膽囊炎的各種證型，如痰熱型合黃連溫膽湯，濕熱型合三仁湯，氣郁型合柴胡疏肝散，脾胃虛弱型合柴芍六君子湯等。

[學(xué)生甲]老師用過(guò)此方治療慢性膽囊炎嗎?

[老師]經(jīng)常使用，且“隔山”使用亦驗(yàn)。如1983年2月山東聊城縣趙X(女，45歲)來(lái)函稱：右上腹脹痛并放射至肩背，反復(fù)發(fā)作11年，伴口苦、噯氣、嘈雜；進(jìn)油膩食物或憂思惱怒后，上述癥狀必加重。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦。經(jīng)X線膽囊造影，確診為慢性膽囊炎。經(jīng)用中西藥物治療，療效不理想。

    我初步考慮為肝膽郁熱，遂寄去柴膽牡蠣湯原方，囑其試服。服6劑，右上腹脹痛明顯減輕，口苦消失；但大便微溏，口淡，納差，乏力。乃辨證為肝膽郁熱，脾胃虛弱。用此方合柴芍六君子湯加黃芪，服30劑(2日1劑)，諸癥若失。經(jīng)B超檢查，膽囊未見(jiàn)異常。1986年9月來(lái)函稱：其病未復(fù)發(fā)。

我在經(jīng)常使用本方結(jié)合辨證分型治療慢性膽囊炎的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)最先消失的癥狀是口苦，于是推廣試用于多種疾病之口苦，而有效率頗高，便視之為治療口苦的專方專藥。古人說(shuō)， “事莫貴乎有驗(yàn)，言莫棄乎無(wú)征”。希望大家在臨床上繼續(xù)進(jìn)行驗(yàn)證。

口苦不得皆從熱論治

1．脾腎陽(yáng)氣虛而見(jiàn)口苦

    張某，女性，45歲?；颊呓粋€(gè)月來(lái)，每到夜間二至三點(diǎn)即醒，醒后自覺(jué)口苦異常，必須嗽口進(jìn)食才能緩解，再繼續(xù)入睡，則多夢(mèng)易醒，至翌晨起，口苦消失。伴腰酸乏力，飲食尚可，二便自調(diào)，口不渴，無(wú)穢氣，面色少華，舌淡質(zhì)嫩，邊有齒痕，脈細(xì)兩尺弱，此非火熱，乃心脾不足，腎氣亦虛。張景岳謂；“心脾虛則肝膽邪溢而為昔”。治宜補(bǔ)心脾，益腎氣。適值夏季，患者不愿服湯劑，即與人參歸脾丸，金匱腎氣丸，每天三次，每次各服一丸，連服一周，競(jìng)獲痊愈。改為每天早晚各服一丸，繼服十日，鞏固療效。(〈河北中醫(yī)》1；33，1983)

    2．心脾兩虛而見(jiàn)口苦

    李某，男性，63歲。患者四個(gè)月前，曾因用腦過(guò)度引起頭暈肢麻，經(jīng)檢查診斷為腦動(dòng)脈硬化，服西藥而愈。昨天工作繁忙，致今日早晨四時(shí)許醒來(lái)，即覺(jué)頭暈不能入睡，經(jīng)用西藥未能緩解，伴口苦納差，肢麻乏力，口無(wú)穢氣，二便自調(diào)，身胖面白，肌肉松弛，舌質(zhì)嫩色淡，邊有紫色瘀斑，苔薄白，脈細(xì)弱。此年高氣血不足，心脾兩虧，兼絡(luò)脈瘀阻?！秲?nèi)經(jīng)》言：“上虛則弦”。治宜補(bǔ)益心脾，兼通血絡(luò)。用歸脾湯加味，黃芪10克、黨參10克、白術(shù)10克、當(dāng)歸10克、茯苓10克、棗仁lO克、龍眼肉10克、木香3克、丹參10克、川芎lO克、甘草5克。服藥二劑，眩暈即止，口苦等癥亦消除，唯覺(jué)肢麻，繼用原方調(diào)理半月而愈。(〈河北中醫(yī)》1，33，1983)

    3．陽(yáng)虛濕阻而見(jiàn)口苦

    仁某，女性，62歲?？诳鄬⒁辉?，口中粘膩，不思飲食6～7日．面色恍白，頭昏耳鳴，腰膝酸軟，肢涼不溫，心悸，夜難入寐，干便干約，二日一行，小溲濤長(zhǎng)。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)按之著骨乃得，兩尺部尤甚。此年高腎虧，腎陽(yáng)虛衰，不能溫煦脾陽(yáng)，脾之運(yùn)化功能低下，濕從內(nèi)生，脾不和所致。治宜溫腎陽(yáng)，升牌陽(yáng)，化濕運(yùn)中。藥用補(bǔ)骨脂12克、干姜6克、炒蒼術(shù)1O克、陳皮10克、茯苓12克、厚樸6克、廣藿梗12克、白蔻仁6克。服藥四劑后，諸癥悉除。(《中醫(yī)雜志》

明目枸杞療陰虛口苦

提起口苦一癥，按常理說(shuō)應(yīng)該治療起來(lái)不是什么大問(wèn)題。膽火上溢嘛，龍膽瀉肝湯，小柴胡湯都是正對(duì)之方，如果不效，余國(guó)俊的治療口苦專方也就可以搞定它了。但是世上的事總是這么不盡人意，一方一藥很難十痊十愈一病?？诳嘁徊∫彩侨绱?。我臨床多年對(duì)口苦癥，一般說(shuō)上述三方，基本上就可以治愈，然而還是有個(gè)別的口苦病人百治不效，弄得人束手無(wú)策，甚為尷尬，一個(gè)小小的口苦癥都擺不平。為此曾耿耿于懷，放不下心來(lái)。不意一日讀書(shū)，看到孟景春老中醫(yī)一篇文章，用枸杞為主治愈一例20年口苦癥，豁然開(kāi)竅，方知原來(lái)問(wèn)題的癥結(jié)處。還是先來(lái)欣賞孟老的佳案吧。

  2005年5月曾治許某，男，64歲，退休干部。自訴口苦近20年，終日口苦，時(shí)輕時(shí)重，以晨起較著，夜寐多夢(mèng)，大便偏干，1-2日一行。白患口苦以來(lái)，經(jīng)多次和多種檢查，均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。雖經(jīng)中西醫(yī)調(diào)治，終鮮療效。所以治療亦時(shí)斷時(shí)續(xù)，近一年來(lái)有加重之勢(shì)。觀其形體無(wú)病容、聲音洪亮。舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)弦。證屬肝陰不足，虛火內(nèi)郁，火擾膽氣上逆則口苦，擾及心神則多夢(mèng)，治宜滋養(yǎng)肝陰，泄火安神，佐以潤(rùn)腸。方用枸杞子30克，生白芍1 5克，生甘草5克，龍膽草3克，柏子仁10克，甘菊花12克，凈連翹、淡竹葉、郁李仁（打）各10克。

  服l周后，大便通暢，夜寐夢(mèng)境減少，最可喜是口苦大減。既見(jiàn)效機(jī)，再以原方加減，為增強(qiáng)滋陰之功復(fù)加生地黃12克。連服1個(gè)月，20年口苦已完全解除。為鞏固計(jì)，另用甘菊花10克，決明子10克，為1日量，泡湯代茶，常服。杞菊地黃丸2瓶，每服8丸，1日3次，用淡鹽水送下，飯前服。    

   孟按：《素問(wèn)·奇病論》中論口苦癥：“膽氣怫郁，氣上溢而口之苦?！眲t知口苦為膽氣上逆已無(wú)疑。而膽氣上逆之病機(jī)有不同，此癥膽氣上逆乃肝陰不足所致也。因肝虛生火，火氣上逆導(dǎo)膽氣上逆，追本溯源則肝陰不足是本，膽氣上逆是標(biāo)。故重用枸杞子、生白芍滋養(yǎng)肝陰以治本，陰足則火氣自滅。用龍膽草3克以清瀉膽火。滋陰不足，故再加干地黃。再加柏子仁、郁李仁以養(yǎng)心潤(rùn)腸通便，大便通利，則使邪火從下而泄，使無(wú)上逆之機(jī)，是治口苦不可忽略的一環(huán)。

  用以上的治法，同樣也治愈一口苦10年的婦女。該婦女年50余，口苦10年，多方治療，終鮮療效。后就診于余，反復(fù)細(xì)詢，在10年中，有無(wú)不苦之日，她告以一次因患高熱炎癥，至西醫(yī)院治療，連續(xù)給予輸液消炎，1周后熱退，并說(shuō)在輸液中幾日，口苦未作，熱退返家，不3日，口苦復(fù)作。從而悟其口苦亦陰液不足，因輸液時(shí)，體液充足，滋養(yǎng)了各臟器液體，觀其舌質(zhì)紅、兩側(cè)尤甚、苔薄黃，脈細(xì)帶數(shù)。因此亦滋肝陰，清瀉肝膽之火，亦重用枸杞子30克，生白芍1 5克，龍膽草3克。又以性躁易怒乃肝火旺，加用牡丹皮、山梔子以清肝火。車(chē)前草、澤瀉以利小便，引火下行。如此治療半月余，10年口苦亦復(fù)痊愈?！睹暇按河盟幰坏眉?/span>

  古道瘦馬按：原來(lái)治療口苦一病還有肝陰不足，虛火上炎一說(shuō)，非僅執(zhí)肝膽實(shí)火，膽汁上溢一說(shuō)。平時(shí)老講八綱辨證，虛實(shí)寒熱，但是一到臨床還是容易墨守陳規(guī)，囿于經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為口苦一癥有實(shí)無(wú)虛，孰知口苦一癥也可以由肝陰虛導(dǎo)致。自從讀了孟老的醫(yī)案，心中的疑惑，頓然一解。驗(yàn)之臨床不虛也。曾治一寶雞女患者，48歲，慕名求治，失眠，多夢(mèng)，口苦，脅脹，心悸，轟熱，心煩，舌尖邊略紅，苔薄，脈右浮弦濡，左寸浮滑尺沉弱，飲食二便基本正常。斷為，更年期綜合癥，用二仙湯合丹梔逍遙散治之，一周后，諸證均減，唯口苦一癥不減。我認(rèn)為上方已見(jiàn)效，不易更方，又處原方七劑，大多癥狀已消失，唯留口苦多夢(mèng)癥。我說(shuō)易治，處龍膽瀉肝湯七劑，結(jié)果復(fù)診說(shuō)無(wú)效，我說(shuō)那就再換個(gè)專方，治口苦沒(méi)問(wèn)題。然而一周后，病人還是說(shuō)口苦，并言，口苦已十幾年了，檢查多次亦無(wú)肝膽疾病，我方知，小看她的口苦一癥，乃細(xì)思深慮，久病耗陰，又是女性以陰血為重，恰逢天癸止之年，肝陰不足，虛火上炎，這不正是孟老中醫(yī)說(shuō)的肝虛生火，火氣上逆導(dǎo)致膽氣上逆口苦癥么?應(yīng)該重用枸杞滋肝陰，降膽火。于是重新處方：枸杞30g烏梅15g白芍15g生甘草10g柴胡10g龍膽草10g生牡蠣30g川楝子10g白薇10g，七劑，一周后，病人電話告之，口苦有所減輕，多夢(mèng)好轉(zhuǎn)，效不更方，又服十五劑，十幾年的口苦癥痊愈，后以知柏地黃丸善后。此癥之所以治愈，全在抓準(zhǔn)了病機(jī)，滋補(bǔ)肝陰，重用枸杞。由此看來(lái)，孟老用枸杞治口苦不虛言也，值得學(xué)習(xí)效仿。古道瘦馬寫(xiě)于2013.1.13 

效驗(yàn)靈方---口苦和慢性膽囊炎治療之專方

主方：柴胡10g，膽草6-10g，生牡蠣15—30g。若主癥為虛寒，或體質(zhì)屬虛寒者，膽草宜減少至3g左右。

古道廋馬按：口苦一癥臨床上很常見(jiàn)，我在未看到余氏口苦專方時(shí)，常用小柴胡湯和龍膽瀉肝湯解決，大多無(wú)效，少量有效。按理說(shuō)病機(jī)診斷不錯(cuò)，用方也無(wú)大誤，但就是療效不高。于是留心專方專藥，后看到簡(jiǎn)氏柴膽牡蠣湯，心中甚喜，用于臨床驗(yàn)證，效果斐然，之后也就成為了我治療口苦的專方。2005年曾治一老婦，找我治療冠心病，中醫(yī)治療穩(wěn)定后，向我提出能否治療一下口苦，說(shuō)是十幾年了，吃了很多藥，都沒(méi)有解決。我聽(tīng)后就用小柴胡湯合簡(jiǎn)氏柴膽牡蠣湯，五付就解決問(wèn)題，把老太太高興的不得了。逢人就說(shuō)我的醫(yī)術(shù)高，把我夸得很不好意思。這哪里是我的功勞，實(shí)在是余國(guó)俊老中醫(yī)大公無(wú)私貢獻(xiàn)的秘方。據(jù)余固俊老中醫(yī)介紹，該方最早是治療慢性膽囊炎的專方，我在臨床中也常運(yùn)用，一般情況是合入所用之方中，如柴胡干姜湯，大柴胡湯等等，都能大大提高原方治療效果。小方療大?。嚎诳嗵匦Х?/span>

 口苦作為一個(gè)單純的癥狀出現(xiàn)，此類病人亦不少見(jiàn)。中醫(yī)稱此病為膽癉。是源于《內(nèi)經(jīng)》：“有病口苦者名曰膽癉。”主要癥狀就是口中時(shí)時(shí)泛苦，別無(wú)所擾。吃什么東西都感覺(jué)有苦味。中醫(yī)多責(zé)之膽火上溢，采用清瀉肝膽的辦法，選取龍膽瀉肝湯來(lái)治療，但有時(shí)效果并不理想?？诳嘁彩巧訇?yáng)證小柴胡湯的一個(gè)主要癥狀，所以有的醫(yī)生也選取小柴胡湯加減治療，但效果同樣不太理想。

【蔡長(zhǎng)?？诳噌t(yī)案一則】

我當(dāng)時(shí)意識(shí)里面立馬就肯定這是一個(gè)熱病，而且這是一個(gè)61歲的老年人，我應(yīng)該先考慮這個(gè)病人有沒(méi)有腑證。

我緊接著就問(wèn)，你大便怎么樣？她說(shuō)，兩三天一次，大便偏干。好啦，我基本上就有一些把握了，這個(gè)病我應(yīng)該可以手到擒來(lái)。但是作為一個(gè)臨床醫(yī)生，我可不能這么掉以輕心，于是我按六經(jīng)辨證的基本程序走了一趟，問(wèn)問(wèn)患者的基本癥狀。

患者不怕冷，頸椎不難受，睡眠可，口不干，不想喝水，一動(dòng)就出汗，小便不黃，左少腹有按壓疼痛。因?yàn)檫@是網(wǎng)診的病人，所以摸不到脈象，患者的癥狀反應(yīng)也比較明顯，我想可以不需要脈象參考，大致判斷可以確定是熱證。

根據(jù)患者最明顯的癥狀，整天口苦，大便兩三天一次，處方用大柴胡湯：

  柴胡葉40黃芩15白芍15大黃10枳實(shí)15半夏15生姜30（以克為單位）  3劑3天，我讓病人三天以后給我回復(fù)。

我當(dāng)時(shí)信心滿滿，按照我所理解的六經(jīng)辨證去診治，療效肯定是不用懷疑的。

三天以后，病人給我打電話，我樂(lè)呵樂(lè)呵地問(wèn)她，怎么樣??？口苦好了沒(méi)有?。科鋵?shí)我當(dāng)時(shí)很自信，我走的可是六經(jīng)辨證的常規(guī)程序，這個(gè)病必然是藥到病除，絲毫不用懷疑。雖然醫(yī)生胸有成竹，但是還是得患者肯定療效才行嘛！醫(yī)生最開(kāi)心的事情就是藥到病除的快感，那種成就感是任何東西換不來(lái)的。

但是，患者的回復(fù)很打擊信心：“醫(yī)生，我感覺(jué)口苦一點(diǎn)都沒(méi)有改善！”正當(dāng)我飄飄欲仙，思緒在空中飛舞的，自我感覺(jué)相當(dāng)良好的時(shí)候，患者的這一句話，讓我感覺(jué)好像頓時(shí)被孫悟空的金箍棒狠狠打了一下，我立刻從九霄云外被打入地宮了。

什么？居然沒(méi)效果？！不可能??？這么明顯的癥狀，大柴胡湯絕對(duì)是對(duì)證的，怎么可能沒(méi)有效果呢？當(dāng)時(shí)我很難接受這個(gè)結(jié)果。

我當(dāng)時(shí)就轉(zhuǎn)念一想，師父曾說(shuō)過(guò)這樣一句話：“人身只有兩種病，不是寒，就是熱”。那這個(gè)病人肯定是有脾虛證，大柴胡湯泄熱不起效果，患者肯定有脾虛理中湯證。為了進(jìn)一步確診，我要求患者上門(mén)把脈，果然不出所料，患者雙脈沉細(xì)，重按無(wú)力。

   我又給患者處方:黨參40白術(shù)40干姜40炙甘草40厚樸60枳實(shí)30大黃30柴胡120黃芩60白芍30半夏30茵陳40梔子20葛根40黃連15生姜60大棗20個(gè)  2劑4天

這個(gè)方子，我以理中湯領(lǐng)頭，注重建中焦，同時(shí)用小承氣湯清除大腸熱，配合大柴胡湯清除膽熱，另外患者的舌頭有點(diǎn)黃膩，我加了茵陳蒿湯清除濕熱。我想患者就是中焦脾虛日久引起的口苦，這次抓的病機(jī)基本是不會(huì)錯(cuò)的了。

對(duì)于這次處方，我那時(shí)比較滿意，但是具體療效如何，等待患者回復(fù)吧！經(jīng)過(guò)上次教訓(xùn)后，這回我就不敢夸?？诹?。我想這次開(kāi)的方子注重建中焦，對(duì)于這個(gè)患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是非常對(duì)癥的，肯定會(huì)有一定療效。頂多就是改善不明顯，最差的話，患者也應(yīng)該反映說(shuō)是，有一點(diǎn)改善吧？？！不過(guò)中醫(yī)就是應(yīng)該有這樣自信，這樣起碼說(shuō)明，你的方子不是隨便開(kāi)出去的，這是經(jīng)過(guò)臨床思考，仔細(xì)推敲出來(lái)的結(jié)果。每一個(gè)臨床不久的醫(yī)生都需要患者療效的肯定，首診方子效果不佳，還是挺打擊信心的。這次處方后，我迫不及待地想知道我的處理思路是不是正確的，我需要患者的肯定。四天后，我主動(dòng)打電話詢問(wèn)患者的病情，可是，這次又是一個(gè)驚雷，患者的回復(fù)：“醫(yī)生，我感覺(jué)和沒(méi)有吃藥的時(shí)候一樣，口苦一點(diǎn)都沒(méi)有減輕”。

不會(huì)吧？我已經(jīng)把脾虛放在主要位置了，為什么效果還是出不來(lái)呢？哪怕是有一點(diǎn)點(diǎn)的減輕，我都可以進(jìn)行下一步的治療，可是患者的回答實(shí)在很打擊我的自信心。

這時(shí)候我心里就有點(diǎn)慌張了，這樣不科學(xué)啊，師父平時(shí)也是這樣考慮問(wèn)題處理問(wèn)題的?。『懿豢茖W(xué)！那接下來(lái)究竟應(yīng)該怎么處理才是正確的呢？正當(dāng)我在心亂如麻的時(shí)候，師父來(lái)了。有句話說(shuō)得好：“迷時(shí)師渡”，見(jiàn)到師父，我當(dāng)時(shí)搖擺不定的心就定了下來(lái)。我就把病人的病情以及治療的過(guò)程跟師父說(shuō)了一遍。師父聽(tīng)完我的描述后就說(shuō)：“好啦，我知道是怎么回事了！開(kāi)方：桂枝倍芍湯合理中湯：

桂枝30 白芍60 炙甘草40 黨參40 白術(shù)40 干姜40 當(dāng)歸30   5劑7天半，生姜60大棗12個(gè)

師父說(shuō)：“這個(gè)病人是脾虛引起的口苦，脾虛是主要的矛盾，而且她的脾虛非常嚴(yán)重，必須單刀直入，用桂枝倍芍湯加理中湯陰陽(yáng)雙補(bǔ)，白芍能補(bǔ)五臟潤(rùn)六腑，這種陰虛導(dǎo)致的膽熱，缺少白芍就不能還原。如果陰不補(bǔ)上，內(nèi)熱就會(huì)不斷地再生，這時(shí)候用大劑量的苦寒藥只會(huì)加重病情，更加的損傷脾胃”。

對(duì)于師父給的處方，我還是有點(diǎn)忐忑，病人的癥狀我感覺(jué)應(yīng)該是有內(nèi)熱存在的，但是師父的處方一味寒涼藥也沒(méi)有。我心中糾結(jié)了一下，提醒了一下師父，“病人主要癥狀是口苦，白天晚上都口苦哦！”但是我看師父還是沒(méi)有要加柴胡黃芩的意思，我急了，直接問(wèn)，“是不是加上柴胡、黃芩更加全面一些？”

師父笑笑說(shuō)，“醫(yī)生臨床診斷要準(zhǔn)，用藥要狠，不需要多思多慮，她這是脾虛引起的口苦，不是膽熱。見(jiàn)到口苦就用柴胡、黃芩，這是拿藥找病啊，你的思維還是沒(méi)有拐彎啊。中醫(yī)看的是六經(jīng)辨證整體觀，要知道人是怎么生的，怎么活的，怎么病的，你要去找病因。一個(gè)病人過(guò)來(lái)了，就要立馬在六經(jīng)合一的不動(dòng)點(diǎn)上分出寒熱虛實(shí)，這是最基本的觀念。我是強(qiáng)調(diào)“六經(jīng)找病”，但是六經(jīng)是長(zhǎng)在人的身上的，人身六經(jīng)本來(lái)就是一個(gè)整體，你單獨(dú)拿一經(jīng)出來(lái)說(shuō)事是沒(méi)有用的，六經(jīng)也不可能是單獨(dú)存在，討論問(wèn)題都得站在六經(jīng)整體上看看是哪一經(jīng)出問(wèn)題，這樣才不會(huì)誤診誤治。我之所以總是強(qiáng)調(diào)桂枝湯，花了那么多的心血為桂枝湯寫(xiě)了那么多書(shū)，就是要大家明白這樣一個(gè)道理，那就是治病一定要有整體觀。仲景開(kāi)卷第一個(gè)方子就是從整體觀出發(fā)去設(shè)計(jì)的，連一個(gè)最簡(jiǎn)單的傷寒感冒都必須從整體上去考慮，那其他疾病就更不用說(shuō)了。一個(gè)醫(yī)生層次到了，會(huì)治淺在的皮毛的疾病了，也就會(huì)治大病，癌癥就當(dāng)感冒看，就是這么一個(gè)道理。整體觀念就是仲景六經(jīng)辨證的玄機(jī)，三陰經(jīng)是三陽(yáng)經(jīng)的基礎(chǔ)。正如我經(jīng)常說(shuō)的那樣：

三陰經(jīng)氣發(fā)于里，三陽(yáng)經(jīng)氣往外行；

五臟常衰三陰敗，六腑常衰把病生。

三陰不病，三陽(yáng)是不會(huì)受寒的，更沒(méi)有所謂的化熱化寒之說(shuō)。這個(gè)病人兩手的脈象沉細(xì)，重按無(wú)力，這是三陰衰敗的脈象，完全不見(jiàn)三陽(yáng)脈，陰虛必然生內(nèi)熱，但是她這個(gè)內(nèi)熱產(chǎn)生的原因是三陰虛衰造成的。此時(shí)治療的關(guān)鍵就是建脾胃，建中焦，這才是問(wèn)題的關(guān)鍵所在。這就是在六經(jīng)辨證的整體觀上脈證合參，抓住根本，就是這樣”。

那時(shí)雖然聽(tīng)了師父仔細(xì)分析，我也感覺(jué)很有道理，但是對(duì)于這個(gè)方子能否解決問(wèn)題心中多少還是有點(diǎn)懷疑，因?yàn)檫@不是我印象中師父應(yīng)該有的風(fēng)格，那三十克當(dāng)歸、四十克干姜、四十克桂枝會(huì)不會(huì)讓患者熱上加熱呢？過(guò)了一天，我很急切地想知道患者的情況，我就打電話咨詢患者，患者很開(kāi)心跟我講，師父開(kāi)的藥，她才吃了一頓，口苦就減輕很多很多了。

聽(tīng)到這樣的反饋，我心中的石頭就落了地。我開(kāi)始反思了我在這個(gè)貌似簡(jiǎn)單的病的診療過(guò)程中的臨證思維的得失。我之前的思維就是處在這樣一個(gè)見(jiàn)癥治癥，表面上是從六經(jīng)整體考慮，實(shí)際上還沒(méi)有領(lǐng)悟到六經(jīng)如一，站在六經(jīng)一體的高度看問(wèn)題，只是一味的隨癥用藥、合方，有時(shí)方藥也很龐雜，根本沒(méi)有把整體的寒熱虛實(shí)變化聯(lián)系起來(lái)。而讓我意識(shí)到這一點(diǎn)的，卻是師父在這樣的恰當(dāng)時(shí)機(jī)點(diǎn)撥，讓我對(duì)于六經(jīng)辨證的認(rèn)識(shí)更進(jìn)一步。這就是迷時(shí)師度的作用，有師父帶路，走路不用慌。

師父常說(shuō)：藥無(wú)錯(cuò)，病人無(wú)錯(cuò)，錯(cuò)在醫(yī)生臨床診斷不明，醫(yī)不明，抬手殺人！！桂枝補(bǔ)天、白芍補(bǔ)地，太陽(yáng)經(jīng)能叫陽(yáng)氣再生，桂枝湯能叫陽(yáng)氣再生再造，這就是桂枝湯的原意！太陽(yáng)太陰為表里，臟虛者除非白芍不能還原，正足邪自去，邪去正來(lái)安，正氣內(nèi)守，邪不可干，我這才理解了這幾句話的意思。1222