盧喜烈教授精彩心電系列之十二

《 房速和房撲的心電圖分類與鑒別 》

盧喜烈

中國人民解放軍總醫(yī)院

內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學(xué)網(wǎng)

房性心動(dòng)過速

起源于左、右心房、房間隔或與心房肌相連的解剖結(jié)構(gòu)如肺靜脈、冠狀動(dòng)脈竇（不涉及房室結(jié)及其以下部位）的心動(dòng)過速，稱為房性心動(dòng)過速（afrial tachycardia,AT）。
房性心動(dòng)過速的頻率100～220bpm，房性P′-P′周期可以勻齊，也可不規(guī)則，或伴不同程度的傳出阻滯。
在住院患者的DCG中，房速發(fā)生率(55％)2088/3831例。多數(shù)為短陣偶發(fā)，少數(shù)為陣發(fā)性，而持續(xù)無休止的房性心動(dòng)過速相對少見。

房性心動(dòng)過速分類
根據(jù)發(fā)生機(jī)制、臨床發(fā)病特點(diǎn)、起源病灶部位、電生理特點(diǎn)和心電

圖表現(xiàn)等，對房性心動(dòng)過速分類如下：

（一）據(jù)發(fā)生機(jī)制而分類
自律性房性心動(dòng)過速
心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速
觸發(fā)活動(dòng)引起的房性心動(dòng)過速

（二）根據(jù)臨床發(fā)病特點(diǎn)而分類
短陣房性心動(dòng)過速
陣發(fā)性房性心動(dòng)過速
持續(xù)性房性心動(dòng)過速

（三）綜合臨床和電生理特點(diǎn)而分類
心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速(intra-atrial reentranttachycardia)
異位灶房性心動(dòng)過速(ectopic atrialtachycardia)
多源性房性心動(dòng)過速(multifocal atrialtachycardia)

心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)

1.心動(dòng)過速的頻率100~150bpm，少數(shù)頻率可達(dá)250bpm。
2.心動(dòng)過速的P′- P′勻齊，心動(dòng)過速開始無P′波頻率逐漸加快的起步現(xiàn)象。
3.心動(dòng)過速的P′波形態(tài)與竇性P波不同。
4.心動(dòng)過速可由房性期前收縮誘發(fā)和終止。
5.P′位于QRS之前，P′-R間期＞120ms，P′-R間期可因心率快慢不同而略有變化。 可伴有不同程度的房室干擾。
6.房速的心動(dòng)周期大于束支有效不應(yīng)期，室內(nèi)傳導(dǎo)正常；心動(dòng)周期短于束支及其分支有效不應(yīng)期時(shí)，出現(xiàn)功能性束支阻滯。
7.竇性心律預(yù)激波不明顯，發(fā)生心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速時(shí)，出現(xiàn)典型預(yù)激綜合征圖形。
8.刺激迷走神經(jīng)可增大房室傳導(dǎo)比例而減慢心室率，可使少數(shù)心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速終止。

心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速
心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速的誘發(fā)和終止
在高位右房給予刺激，誘發(fā)房性期前收縮（A2），起搏頻率100bpm，房性期前收縮聯(lián)律間期315ms，誘發(fā)了心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速。從高位右房、希氏束和冠狀竇部位記錄到的心電圖顯示，心動(dòng)過速的心房激動(dòng)順序與圖B心動(dòng)過速終止后的竇性心律的激動(dòng)順序不同。
心動(dòng)過速自行終止，終止前心動(dòng)過速的周期從335ms延長至355ms。

自律性房性心動(dòng)過速
房內(nèi)異位起搏點(diǎn)自律性強(qiáng)度中度增高引起的心動(dòng)過速，稱為自律性房性心動(dòng)過速（AAT）。
有認(rèn)為自律性房性心動(dòng)過速僅占室上性心動(dòng)過速的5％。實(shí)際上，在所有類型的室上性心動(dòng)過速中，自律性房性心動(dòng)過速最常見。一般為偶發(fā)持續(xù)幾秒鐘或數(shù)十秒鐘。 

自律性房性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)
1.房速的頻率100~220bpm，少數(shù)快至250bpm。同一受檢者不同時(shí)間，房速的頻率可有明顯變化。
2. 依據(jù)P′波形態(tài)，可對房速定位。
3.心動(dòng)過速開始，有P′- P′周期逐漸縮短的起步現(xiàn)象，心動(dòng)過速終止前，心動(dòng)周期有逐漸延長的傾向。
4.心動(dòng)過速可伴有房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯，但不影響心動(dòng)過速的心房周期。
5.刺激迷走神經(jīng)不能使房速終止。
6.房速開始于舒張晚期，是4相自動(dòng)除極化的結(jié)果。
7.若有房早插入，不但不能使房速終止，反而使房速的頻率更快。
8.房速無須房早誘發(fā)。

電生理檢查
1.心房內(nèi)標(biāo)測心動(dòng)過速起源于心房，激動(dòng)程序與竇性P波不同。
2.心房程序刺激不能誘發(fā)或終止房性心動(dòng)過速。
3.心動(dòng)過速開始，P波頻率逐漸加快。
4.心動(dòng)過速開始的第1個(gè)P′波與心動(dòng)過速其后的一系列P′波相同。

觸發(fā)活動(dòng)引起的房性心動(dòng)過速
觸發(fā)活動(dòng)與前一次激動(dòng)的形成異常有關(guān)，產(chǎn)生機(jī)制為后除極（afterdepolarzation），當(dāng)后除極電位達(dá)到閾電位水平時(shí)，則產(chǎn)生一個(gè)實(shí)足的動(dòng)作電位，亦即一次房性期前收縮。
后除極發(fā)生于動(dòng)作電位2相或3相時(shí)，稱為早期后除極（early after depolarzation,EAD），如發(fā)生在動(dòng)作電位4相，稱為延遲后除極（delayed after depolarzation,DAD）。
房性心動(dòng)過速無拖帶現(xiàn)象

觸發(fā)活動(dòng)引起的房性心動(dòng)過速
A.單相動(dòng)作電位記錄靜脈滴注異丙腎上腺素或竇性心率時(shí)的延遲后除極； B.房速發(fā)作與快速心房刺激（周長260ms）出現(xiàn)的觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)。在最后起搏引起的心跳之后，延遲后除極之后緊接著出現(xiàn)房速
HRA:高右房；HBE:希氏束圖；CSp:冠狀竇近端；CSm:冠狀竇中段；MAP:單相動(dòng)作電位

觸發(fā)活動(dòng)引起的房性心動(dòng)過速的診斷
·心房刺激可誘發(fā)房速。
·房速時(shí)，用單相動(dòng)作電位技術(shù)可記錄到延遲后除極。
·誘發(fā)房速的聯(lián)律間期與最后一個(gè)心搏至下一次室性心搏的間期呈正相關(guān)。
·腺苷或刺激迷走神經(jīng)可使房速終止。
·觸發(fā)活動(dòng)引起的房速大多位于右心房或房間隔等部位。

房性心動(dòng)過速的起源部位

多數(shù)房速的起源部位集中在心房某些特殊的

解剖區(qū)域內(nèi)：
房間隔
右心房界脊
冠狀靜脈竇口
右心房耳
三尖瓣環(huán)
左心房肺靜脈口
左心房耳
二尖瓣環(huán)

房性心動(dòng)過速P波形態(tài)與起源部位

根據(jù)體表心電圖P波形態(tài)可大致判定房速的起源部位：
① aVL 和V1導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)對鑒別右房和左房房速的價(jià)值最大。
② V1導(dǎo)聯(lián)的正向P波對判定左房房速的敏感性和特異性分別為 92.9％ 和 88.2％。
③ aVL導(dǎo)聯(lián)的雙相或正向P波判斷右房房速特異性和敏感性較高。
④ II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的正向P波，提示房速位于心房的上部，如：右房耳、右房高側(cè)壁、左房的上肺靜脈或左房耳；反之，則提示房速位心房的下部，如：冠狀靜脈竇口、下肺靜脈等。

心電圖診斷步驟：
首先判斷aVL導(dǎo)聯(lián)的P波負(fù)向或等電位；是為左房房速；否為右房房速。
II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)正向在心房上部，負(fù)向在下部；負(fù)向在下部。
竇性心律的V1導(dǎo)聯(lián)的P波為雙相，房速時(shí)變?yōu)檎?，判定為右上肺靜脈的房速

多源性房性心動(dòng)過速
多源性房性心動(dòng)過速（maltifocal atrialtachycardia,MAT）又稱紊亂性房性心動(dòng)過速。

心電圖特征： 
房性心動(dòng)過速的頻率100~250bpm之間。
P′波形態(tài)至少有3種以上，不含房性融合波。
P′— P′周期長短不等。
P′—P′之間有等電位線。
P′— R間期長短不一，但都大于120ms。
心室率快而不規(guī)則。
常合并有不同程度房室傳導(dǎo)阻滯。
室內(nèi)傳導(dǎo)正常，或出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯及分支阻滯圖形。