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發(fā)生心臟性猝死的患者，80％都是由心律失常引起的，其中快速性惡性心律失常（室性心動過速和心室顫動）占80％。除心臟或全身各個系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病導致的心電基質(zhì)異常和微觀心電重構(gòu)異常表現(xiàn)外，宏觀自主神經(jīng)功能失調(diào)是很重要的原因。判斷自主神經(jīng)功能的方法有許多，目前常用的有心率變異性（HRV）、竇性心率震蕩、運動平板變時性等。心電散點圖（Lorenz散點圖）作為經(jīng)典的研究混沌現(xiàn)象的方法，判斷自主神經(jīng)功能對心電的調(diào)控有其獨特的圖形表現(xiàn)。 一．正常人竇性心律的心電散點圖特征 動態(tài)心電圖儀記錄到的24 h 10萬次心搏描繪出來的心電散點圖每個人都各不相同，間或發(fā)生的各種心律失常使其呈現(xiàn)五彩繽紛像禮花一樣美麗的圖案（圖1左圖）。撥開迷霧，真正反映自主神經(jīng)功能狀態(tài)的是竇性心律變化呈現(xiàn)在居中位置的呈“棒球拍狀”散點圖（圖1右圖）。  圖1 1例患者的心電散點圖 左圖為室性心律伴有房性早搏和室性早搏的散點圖；右圖為除房性早搏和室性早搏后竇性心律的散點圖 正常人竇性心律的心電散點圖特征為：位于坐標系的第Ⅰ象限，其長軸（平行于45°線的圖形長度）恒定地沿著一條與X軸和Y軸45°角的直線（簡稱：45°線）縱行分布。它是一個長軸斜率為1，全部竇性心搏均勻分布在長軸兩邊，遠端（遠離坐標O點的方向）呈大頭，近端（靠近坐標O點的方向）呈小頭對稱的圖形。夜間短軸（垂直于45°線的圖形寬度）寬度大于白天。不同個體其竇性心律的心電散點圖圖形有所不同，見圖2。  圖2 不同個體竇性心律的心電散點圖 A、B、C示不同個體全天（上）、白天（中）、夜間（下）的心電散點圖，A為正常心電散點圖；B為顯著竇性心律不齊散點圖；C為正常變異散點圖 二．發(fā)生心臟猝死高?；颊吒]性心律的心電散點圖特征 與自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)的發(fā)生心臟猝死高?；颊吒]性心律的心電散點圖特征為：“棒球拍狀”改變?yōu)椤岸贪魳印眻D形（圖3）：①長軸的長度變短；②短軸的寬度變窄；③減速區(qū)（45°線與X軸之間的區(qū)域）長軸邊的斜率下降逼近1，角度接近45°；④加速區(qū)（45°線與Y軸之間的區(qū)域）長軸邊的斜率增加逼近1，角度接近45°；⑤短軸寬度與長軸長度的比值比較增小；⑥面積縮小。 1例女性患者，35歲。產(chǎn)后一周。主訴心悸，心電圖示QT間期延長。進行24 h動態(tài)心電圖檢測，其間發(fā)生暈厥，后急送醫(yī)院搶救成功。動態(tài)心電圖發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的（圖4），心電散點圖改變?yōu)椤岸贪魳印眻D型（圖3）。  圖3 1例發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速患者竇性心律的心電散點圖 右圖為示意圖，左圖與右圖相比較，左圖長軸變短，同時遠離O點一點的大頭消失  圖4 1例35歲女性長QT綜合征患者發(fā)生的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速心電圖 三．發(fā)生機理 散點圖中的每一個散點都是由相鄰兩個RR間期決定的，每一個竇性心律RR間期是由竇房結(jié)自律性和自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的。24 h心電散點圖反映了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)效應(yīng)。 許多研究已經(jīng)證實（1~3）：短軸的寬窄以迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)為主，反映快變化過程，與HRV指標rMSSN相關(guān)；長軸的長短以交感神經(jīng)調(diào)節(jié)為主，反映慢變化過程，與HRV指標SDANN相關(guān)；面積反映了總體變化，與HRV指標SDNN相關(guān)；我們最新研究發(fā)現(xiàn)減速區(qū)長軸邊的斜率與心率減速力正相關(guān)，加速區(qū)長軸邊的斜率與心率減速力負相關(guān)。自主神經(jīng)功能失調(diào)在室性心律失常和心臟性猝死發(fā)生中起重要作用，表現(xiàn)為HRV減低。HRV 的分析方法有時域、頻域、非線性分析三種。前兩者作為無創(chuàng)性檢測心臟自主神經(jīng)功能的方法已得到公認, 都屬于線性分析法, 即應(yīng)變量按一定比例隨自變量而變化。但實際上心率的變化并不符合線性變化規(guī)律, 由于多種因素的影響表現(xiàn)為隨機或者混沌，屬于非線性過程。 “短棒樣”心電散點圖圖形是異常的散點圖。長軸的長度變短代表長時間記錄的心電圖最快心率和最慢心律的差值減小，短軸的寬度變窄代表相同心率下RR間期的波動減小，減速區(qū)長軸邊的斜率下降逼近1，角度接近45°代表心臟的減速能力下降，加速度的值變?。幻娣e縮小是整體復(fù)雜變化幅度變小，對內(nèi)外環(huán)境的復(fù)雜狀況機體適應(yīng)能力降低，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)不足或消失。 竇性心律包含竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊，這些變化減弱或消失產(chǎn)生外在的“短棒樣”圖型，意味著機體內(nèi)在機制對環(huán)境適應(yīng)不良，散點圖在坐標中的位置和形狀產(chǎn)生差異就反映了這種潛在的風險，無論嬰兒還是成人都有證據(jù)證實死亡前散點圖呈“短棒樣”圖形（4，5）。 四．臨床意義 心電散點圖在發(fā)生心臟性猝死的高?；颊哂小岸贪魳印眻D型特征，特別是下游已經(jīng)表現(xiàn)出心電重構(gòu)異常(如QT間期延長、室性早搏、ST-T異常等)，或者有器質(zhì)性心臟病結(jié)構(gòu)重構(gòu)異常（如心肌梗死、心肌病等）的患者，上游自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)出現(xiàn)紊亂，功能重構(gòu)，心電散點圖出現(xiàn)“短棒樣”圖型，這就導致風險進一步加大，意外隨時可能發(fā)生。風險增加，臨床應(yīng)該加強監(jiān)護。其他能夠發(fā)生自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常的疾病，如糖尿病也可以有類似散點圖變化。還可用于心力衰竭、惡性心律失常的預(yù)測和評估（6）。 散點圖能使多數(shù)偽RR 間期從正常竇性心搏區(qū)域中分離出去, 一目了然。它既能顯示心率變化的整體形勢, 又能直觀描述逐個心搏間的瞬時變化，揭示HRV的非線性特征，具有傳統(tǒng)HRV分析方法所無法替代的優(yōu)勢。動態(tài)心電圖檢查已經(jīng)非常普及，只要有長時間動態(tài)心電檢測數(shù)據(jù)就可以描記出心電散點圖；只要幾秒鐘觀察散點圖圖形，就可以明確判斷自主神經(jīng)功能正常與否，對心臟猝死高危患者潛在的風險進行預(yù)判，可以及早防范。這是很直觀、方便的一種方法，對風險預(yù)估的有力工具，值得大家學習、研究及推廣應(yīng)用。 目前，心電散點圖理論比較成熟，但繽紛的散點圖與臨床的關(guān)系還在研究中，其生理、病理與每一個獨特圖形及其變化的意義尚不完全清楚，特別是“蝴蝶效應(yīng)”，這些需要大家在臨床實踐中仔細觀察、深入研究、剖析機理，發(fā)現(xiàn)散點圖更多有用信息。 參考文獻 1 張開滋, 胡大一, 王紅宇等主編, 臨床動態(tài)心電圖學. 中國醫(yī)藥科技出版社. 2 李多, 劉晉蘭, 王紅宇. Lorenz散點圖與心率變異傳統(tǒng)分析方法的對比研究. 臨床醫(yī)藥實踐雜志. 2009,18(3): 200-202. 3 Laitio TT, Makikallio TH, Huikuri HV. Relation of Heart Rate Dynamics to the Occurrence of Myocardial Ischemia After Coronary Artety Bypass Grafting. Am J Cardiol. 2002, 89:1176-1181. 4 Schechtman VL,Raetz SL, Harper RK, et al. Dynamic analysis of cardiac R-R intervals in normal infants and in infants who subsequently succumbed to the sudden infant death syndrome. Pediatric research, 1992, 31(6):606-612. 5 Woo MA, Stevenson WG; Moser DK, et al. Patterns of beat-to-beat heart rat evarizbility in advanced heart failure. Am Heart J. 1992, 123(3):704-710. 6向晉濤,李方潔,郭成軍. 心律的整體觀:認識和解讀RR間期散點圖. 中國心臟起博域心電生理雜志. 2011,25(1):12-15. |
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