美國(guó)時(shí)間 2017 年 3 月 14 日，美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）2017 年會(huì)在加州第二大城市圣地亞哥 (San Diego) 隆重舉行。

作為此次的參會(huì)嘉賓，長(zhǎng)征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科主任錢齊榮教授，就肩關(guān)節(jié)置換的一些列問(wèn)題回答了丁香園的提問(wèn)，讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下！

人工肩關(guān)節(jié)置換是人工關(guān)節(jié)置換或者成人骨科重建的重要領(lǐng)域之一，一般說(shuō)的關(guān)節(jié)置換往往是髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)而忽視了肩關(guān)節(jié)，其實(shí)肩關(guān)節(jié)也是很重要的領(lǐng)域。

肩關(guān)節(jié)置換整體而言，低于髖、膝關(guān)節(jié)發(fā)病率低，因而手術(shù)量也低，但是近些年隨著肩關(guān)節(jié)鏡運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的開(kāi)展，肩關(guān)節(jié)越來(lái)越受到大家的重視。其實(shí)肩關(guān)節(jié)置換多比例高于以往認(rèn)知，之所以過(guò)去不夠熱門和手術(shù)開(kāi)展不普遍，主要和手術(shù)指征、治療技術(shù)和一些相關(guān)理念掌握不充分有關(guān)。

人工肩關(guān)節(jié)置換的標(biāo)準(zhǔn)和指征和髖、膝關(guān)節(jié)相似，炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤以及一些先天性/后天性畸形都是人工肩關(guān)節(jié)置換重要的指征。

肩袖損傷之于肩關(guān)節(jié)置換的意義

肩關(guān)節(jié)置換其實(shí)可以取得很好的手術(shù)效果。那為什么不做人工肩關(guān)節(jié)置換，要做肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)鏡等治療？主要是考慮即使是骨性結(jié)構(gòu)正常的肩關(guān)節(jié)，如果肩袖功能不健全，功能一樣不好。

肩關(guān)節(jié)骨性破壞的情況下需要行人工肩關(guān)節(jié)置換以重建正常的或接近正常的骨性結(jié)構(gòu)。如果肩袖功能沒(méi)有很好的重建和修復(fù)，自然不能達(dá)到滿意的效果。但是過(guò)去行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)候，很多醫(yī)生恰恰忽略了這一點(diǎn)，所以手術(shù)做的漂亮并不能代表病人功能恢復(fù)一定好。

無(wú)論是人工肩關(guān)節(jié)置換還是肩關(guān)節(jié)鏡運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的治療都一定要重視肩袖功能，肩袖功能的完好和重建是非常關(guān)鍵。

肩關(guān)節(jié)置換重視肩袖重建

我經(jīng)常和下面的醫(yī)生做這樣一個(gè)比喻：

• 人工髖關(guān)節(jié)置換，骨科醫(yī)生要完成治療的 70%，30% 要通過(guò)患者的功能鍛煉完成；

• 膝關(guān)節(jié)置換是一個(gè)軟組織手術(shù)，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練非常重要，手術(shù)做得再漂亮，如果功能鍛煉不好，結(jié)果依然不好，所以膝關(guān)節(jié)置換醫(yī)生和患者各完成 50%；

• 對(duì)于肩關(guān)節(jié)置換，錢教授認(rèn)為醫(yī)生完成的只有 30%，而患者的功能鍛煉占 70%，因?yàn)樗嗟氖擒浗M織的功能問(wèn)題，也就是前面說(shuō)的肩袖功能問(wèn)題，術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練的指導(dǎo)和實(shí)施是關(guān)鍵。所以術(shù)中我們要重視肩袖的等長(zhǎng)、位置和功能，術(shù)后需要注意通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)功能重建。

所以，肩關(guān)節(jié)手術(shù)才是真正的軟組織手術(shù)，比較而言，膝關(guān)節(jié)就要退居第二了，所以術(shù)中如何保護(hù)和重建、術(shù)后如何康復(fù)是治療關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

反肩關(guān)節(jié)置換替代肩袖功能

反肩關(guān)節(jié)的出現(xiàn)恰恰就是因?yàn)獒t(yī)生和科研工作者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到肩袖的重要性。反肩帶出現(xiàn)的初衷是替代由于病損等原因?qū)е虏荒苷Ｐ迯?fù)的自體肩袖功能，利用假體的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)方式的改變來(lái)部分甚至完全替代肩袖的功能。

90 年代當(dāng)法國(guó)教授來(lái)到中國(guó)，與我們一起討論反肩關(guān)節(jié)的時(shí)候就達(dá)成一個(gè)共識(shí)，它的指征應(yīng)該僅限于或者著重限于嚴(yán)重肩袖功能損傷的病人，而不是所有的病人，這是很重要的一條。

這些年，反肩關(guān)節(jié)非常流行，錢教授提醒大家，如果肩袖結(jié)構(gòu)完整，或者能夠得到有效的重建，可以不行犯賤關(guān)節(jié)置換替代肩袖功能。

反肩的運(yùn)動(dòng)力學(xué)和正常情況有很大區(qū)別，對(duì)于那些長(zhǎng)期嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或由于外傷造成的軟組織肩袖嚴(yán)重?fù)p傷，無(wú)法得到有效重建，這時(shí)常規(guī)的肩關(guān)節(jié)假體置換效果差，采用反肩關(guān)節(jié)置換效果較好，病人滿意度更高。

如何評(píng)價(jià)反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)？

一方面，反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是肩袖大范圍、嚴(yán)重?fù)p傷情況下不得已而為之的一種替代方式。因?yàn)闄z修本身結(jié)構(gòu)不完整，最后的治療效果自然打折扣。

另一方面，醫(yī)生和患者都要清晰地認(rèn)識(shí)到，它的作用是替代不完整的肩袖功能，所以在術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中操作和術(shù)后康復(fù)中，我們要格外重視肩袖功能的保護(hù)和重建。當(dāng)我們真正掌握反肩關(guān)節(jié)的意義及適應(yīng)證并恰當(dāng)運(yùn)用，采用反肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)才會(huì)達(dá)到病人比較滿意、醫(yī)生也比較滿意的結(jié)果。