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患者情況：

今天所講的案例是我在門診接診的一位患者?；颊呒覍俚结t(yī)院來求醫(yī)，希望能開一些鎮(zhèn)痛效果比較好的藥物。經(jīng)過追問病史發(fā)現(xiàn)是一位乳腺癌的患者，有六年的病史。六年前經(jīng)過手術(shù)、化療治療效果還不錯(cuò)。生活起居都很好，活動(dòng)也很正常。在兩個(gè)月之前突然覺得右側(cè)大腿疼痛，以臀部和大腿根部為主。漸漸發(fā)現(xiàn)活動(dòng)能力下降了。過去買菜、做飯、出去遛彎都沒問題，由于疼痛的出現(xiàn)使活動(dòng)能力下降了，只能在房間里走，走路時(shí)也只能彎著腰走，漸漸的發(fā)展到需要拄拐杖還需要?jiǎng)e人攙扶著，非常影響患者的日常生活。疼痛出現(xiàn)初期，就在藥店買些去痛片或到醫(yī)院開些止痛藥服用，控制還可以，吃點(diǎn)藥就能緩解。后來發(fā)現(xiàn)疼痛越來越嚴(yán)重，藥物治療的效果也越來越差。這時(shí)患者感覺問題比較嚴(yán)重了，回到我院門診來取藥。患者的主管醫(yī)生把她推薦到我們疼痛科來檢查治療。由于患者的疼痛比較特殊，診斷也不是很明確。當(dāng)時(shí)判斷是股骨頸周圍的問題。因?yàn)槔夏耆说墓晒穷i骨折，特點(diǎn)也是突然出現(xiàn)臀部和大腿根部的疼痛，活動(dòng)受限等此類癥狀。我們也考慮患者發(fā)病是乳腺癌，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)性比較大。所以建議患者克服困難做一個(gè)骨CT的檢查，檢查包括股骨頸、股骨干。為了區(qū)別診斷還需要做腰椎的檢查。因?yàn)檠党霈F(xiàn)病灶的患者也會(huì)出現(xiàn)腿痛的現(xiàn)象。

診斷結(jié)果：

一周后經(jīng)過查看CT片子我發(fā)現(xiàn)患者的骨轉(zhuǎn)移非常特殊也比較少見。在股骨頸上大約兩公分左右的轉(zhuǎn)移病灶，而且病灶已經(jīng)導(dǎo)致了股骨頸的骨折。在病灶范圍內(nèi)出現(xiàn)了非常整齊的骨折斷面，因此患者肯定是一動(dòng)就疼，活動(dòng)受限。所以患者站立、行走都會(huì)使疼痛加重，去洗手間都很困難，以至于發(fā)展到在床上都不能自如的活動(dòng)了。坐起來會(huì)痛；翻身也會(huì)痛，所以姿勢(shì)就比較固定。常常感覺背部等一些凸顯部位出現(xiàn)壓痛感，這個(gè)時(shí)候非常容易出現(xiàn)褥瘡。很多晚期患者就是因?yàn)殚L(zhǎng)期壓迫一個(gè)部位，造成組織缺血，逐漸形成了壞死出現(xiàn)褥瘡。所以褥瘡都是出現(xiàn)在比較突出的支撐身體部位。

患者治療方案：

對(duì)于這位患者出現(xiàn)的最大問題是如何治療，患者出現(xiàn)的是病理性骨折，靠自身是無法愈合的。骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的骨折最大的特點(diǎn)是無法自愈。即使經(jīng)過放、化療將腫瘤控制了，很少能夠繼續(xù)愈合。在加上患者的骨折出現(xiàn)在一個(gè)比較特殊的部位--股骨頸骨折。這個(gè)部位的骨折對(duì)于良性的骨折都很難愈合，并且愈合時(shí)間比較久。骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的骨折一般是不能愈合恢復(fù)功能的，一般都需要手術(shù)治療，換上人工的股骨頭。這個(gè)患者其他部位的檢查都不存在轉(zhuǎn)移的問題，例如骨盆和腰椎都沒有?；颊邞?yīng)該做一個(gè)骨掃描或者是全身的CT看看全身的病灶情況，如果孤立的只存在這一個(gè)病灶，那么首選的應(yīng)該是外科治療，先把出現(xiàn)骨折的股骨頭換了，更換后患者整個(gè)的生活能力就會(huì)發(fā)生改變，活動(dòng)不會(huì)受限制，疼痛也會(huì)明顯的消失，因此這是一個(gè)首選的治療方案。

骨轉(zhuǎn)移痛治療方案：

我們?cè)谥委煿寝D(zhuǎn)移的方案里是有個(gè)體化的。根據(jù)患者骨轉(zhuǎn)移的位置、破壞情況以及全身情況，來選擇適合的治療方案。那我們的治療手段有什么呢？

首選的是放療，所以初始的骨轉(zhuǎn)移一般采用放療和減少骨破壞的磷酸鹽類藥物治療，當(dāng)然還有鎮(zhèn)痛藥物治療。

疼痛科還有微創(chuàng)治療技術(shù)就是經(jīng)皮椎體成形術(shù)或者叫骨成形術(shù)。就是將生物的骨水泥打入破壞的病灶內(nèi)，達(dá)到穩(wěn)定骨骼的作用。這種治療手段的一個(gè)價(jià)值在于能明顯的緩解疼痛，緩解效果立竿見影。許多有效的治療在打完骨水泥的轉(zhuǎn)天患者的疼痛就會(huì)消失。另一個(gè)價(jià)值在于可以改變患者的功能，改善活動(dòng)能力。例如有些椎體的骨轉(zhuǎn)移，如果治療得當(dāng)?shù)脑挘颂弁纯梢粤⒏鸵娪暗牡玫骄徑庵?，同時(shí)活動(dòng)能力也會(huì)明顯的改善。改善你不敢坐、不敢行走的狀態(tài)。如果手術(shù)做得好、做得適當(dāng)，在疼痛消失的同時(shí)，患者的活動(dòng)能力也隨之改善?？梢韵碌鼗顒?dòng)，可以行走。這就是“骨成形術(shù)”的最大價(jià)值。

此外，我們還采用一些局部的神經(jīng)的毀損，骨膜上的神經(jīng)毀損。有的患者出現(xiàn)了全身的轉(zhuǎn)移，并且疼痛的部位比較確切，那么做創(chuàng)傷大的治療患者承受不了，放療的效果又不好。這時(shí)就可以在局部做神經(jīng)毀損。將藥物打到骨折面的局部，將骨膜上的神經(jīng)末梢破壞掉，打一些類似于神經(jīng)化學(xué)毀損類的藥物，同樣可以達(dá)到緩解疼痛的目的，同時(shí)可以改善部分生理功能。例如以前翻身就疼，治療后翻身就不疼了。但是這個(gè)治療有個(gè)缺點(diǎn)，就是活動(dòng)能力改善的不滿意，只能在床上活動(dòng)。例如說行走、做飯、穿衣、自理、戶外活動(dòng)這些還是做不到。

治療中的問題和中心目的：

那么骨轉(zhuǎn)移治療中有兩個(gè)問題需要關(guān)注，第一是對(duì)疼痛如何改善，包括活動(dòng)疼痛，也就是所謂的爆發(fā)痛；第二是如何改善功能，也就是活動(dòng)能力的改善。這些都是十分重要的。我們上述的案例，如果全身沒有其他明顯的轉(zhuǎn)移，那么手術(shù)治療就是最佳的治療方案。對(duì)患者功能的改善和疼痛的治療是最有價(jià)值的。

在整個(gè)骨轉(zhuǎn)移的治療過程中，根據(jù)患者的整體情況進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇個(gè)體化的治療方案，方案的中心目標(biāo)就是兩點(diǎn)：第一點(diǎn)將疼痛控制到患者的耐受程度和最好的狀態(tài)。第二點(diǎn)盡可能的改善患者的功能，使生活質(zhì)量得到一定的提升。