脊柱損傷患者日益增多，視受損機(jī)制不同，分型亦不相同，因此在診斷上亦有一定難度。但實(shí)際上，只要能掌握局部的病理解剖特點(diǎn)，在全面收集外傷史、癥狀和體征所見的前提下，加以綜合分析判斷，對大多數(shù)病例不難取得正確診斷。在此基礎(chǔ)上，治療問題也易于解決。對某些臨床診斷確有困難者，可借助于CT、MRI、CT加脊髓造影、CTM等影像學(xué)檢查手段。

脊柱脊髓傷的病因

(一)發(fā)病原因

多因各種脊柱骨折，脫位而致傷。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.脊柱損傷的好發(fā)部位 脊柱骨折脫位在任何椎節(jié)均可發(fā)生，但有60%～70%的病例好發(fā)于胸10至腰2段。其中，胸12至腰1段更為高發(fā)，約占其中的80%;頸4～6椎節(jié)及頸1～2為次多發(fā)區(qū)，約占20%～25%;其余病例散見于其他椎節(jié)。

2.脊髓損傷的伴發(fā)率 脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)在脊柱骨折脫位中的發(fā)生率約占17%左右，其中以頸段發(fā)生率最高，胸段及腰段次之。頸1～2及枕頸傷易引起死亡，且多發(fā)生在致傷現(xiàn)場的當(dāng)時(shí)。從暴力的作用方式觀察，直接暴力所致比例最高，尤其是火器貫穿傷，幾乎是百分之百，其次為過伸性損傷。如從骨折的類型判定，則以椎體爆裂性骨折多見。當(dāng)然，伴有脫位的骨折合并脊髓損傷的發(fā)生率更高。臨床上也可遇到椎骨損傷嚴(yán)重，卻無明顯脊髓受損癥狀的所謂“幸運(yùn)型脊柱骨折”的病例，這主要是由于椎管較寬大的緣故。

3.各型骨折的病理解剖特點(diǎn)

(1)伸展型骨折：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突骨折或椎板骨折后向椎管方向的塌陷性改變，對硬膜囊形成壓迫。輕者有感覺障礙，重者可引起截癱。伴有椎體間關(guān)節(jié)自前方分離或椎體中部分裂者較為少見。前縱韌帶可完全斷裂，但臨床上并不多見。偶可發(fā)現(xiàn)棘突骨折并向前方塌陷者，多系直接作用于棘突上的暴力所致，此時(shí)多伴有軟組織挫傷。關(guān)節(jié)突跳躍征常見于頸椎，其次為胸椎，在腰椎節(jié)段十分罕見。

(2)椎體壓縮骨折：椎體壓縮骨折在脊柱骨折中最為多見。當(dāng)椎體前緣壓縮超過垂直徑的1/2時(shí)，該節(jié)段即出現(xiàn)一個(gè)約18°的成角畸形;當(dāng)椎體前緣壓縮2/3時(shí)，這一角度可達(dá)25°左右;椎體前緣完全壓縮時(shí)，成角可達(dá)40°(圖1)。因此，被壓縮的椎體數(shù)量愈多，程度愈重，角度愈大，并出現(xiàn)以下后果：

①椎管矢狀徑減小：其減少程度與畸形的角度大小呈正比，并易對椎管內(nèi)的脊髓組織及其伴行血管等造成壓迫而出現(xiàn)脊髓受累癥狀，尤其是后方小關(guān)節(jié)松動伴有嚴(yán)重椎節(jié)不穩(wěn)者(圖2)。

②椎管延長：由于成角畸形，其后方椎間小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊因呈展開狀而使椎管后壁拉長，以致椎管內(nèi)組織，特別是后方的黃韌帶、硬膜囊壁及血管均處于緊張狀態(tài)，易引起損傷，并波及脊髓，尤其是當(dāng)節(jié)段長度超過10%時(shí)(圖3)。

③引起椎節(jié)不穩(wěn)：椎體壓縮愈多，椎節(jié)的穩(wěn)定性愈差。除因小關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)及前縱韌帶松弛失去原有的制動作用外，椎體的短縮及成角畸形本身就已經(jīng)改變了脊柱的正常負(fù)荷力線，易引起椎節(jié)失穩(wěn)。

(3)椎體爆裂骨折：這種類型的骨折椎體后緣骨片最易進(jìn)入椎管，且在X線片上又不易被發(fā)現(xiàn)。?？沙霈F(xiàn)以下后果：

①脊髓受壓：壓縮碎裂的椎體后方的骨塊或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位，主要是由于前縱韌帶堅(jiān)強(qiáng)，且受屈曲體位的影響。而后方恰巧是壓力較低的椎管，以致椎體骨片易突向椎管而成為臨床上較為常見的脊髓前方致壓物，并構(gòu)成后期阻礙脊髓功能進(jìn)一步恢復(fù)的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)(圖4，5)。

②易漏診：突向椎管方向的骨塊(片)因受多種組織的遮擋而不易在X線片上發(fā)現(xiàn)，尤其是在胸椎段，以致易漏診而失去早期手術(shù)治療的機(jī)會。因此，在病情允許的情況下，應(yīng)盡早對傷者進(jìn)行CT檢查或斷層攝影。

③難以還納：后縱韌帶損傷時(shí)，如果其尚未失去縱向聯(lián)系，碎裂的骨塊(片)仍附著在后縱韌帶前方，則通過牽引可使骨塊還納;但在損傷時(shí)，如果后縱韌帶完全斷裂，則此時(shí)椎體后方的骨塊多呈游離而失去聯(lián)系，即使通過牽引使椎體骨折獲得復(fù)位，該骨片也難以還納原位(圖6)。

(4)椎節(jié)脫位：除頸椎可單獨(dú)發(fā)生椎節(jié)脫位外，胸、腰段的椎節(jié)脫位大多與各型骨折伴發(fā)，尤以屈曲型多見。由于上節(jié)段椎體下緣在下椎節(jié)椎體上緣向前滑動，使椎管內(nèi)形成一個(gè)骨性的階梯樣致壓物，可引起對脊髓或馬尾神經(jīng)的刺激或壓迫，構(gòu)成早期脊髓損傷的主要原因(圖7)。同時(shí)，這也是妨礙脊髓功能完全恢復(fù)的重要因素之一。

(5)側(cè)屈型損傷：其病理改變與屈曲型大體相似，主要表現(xiàn)為一側(cè)椎體的側(cè)方壓縮，多見于胸、腰段。側(cè)屈型損傷的脊髓受損程度，在同樣的暴力情況下較前屈型為輕。

(6)其他類型：包括目前發(fā)現(xiàn)較為多見的急性椎間盤脫出(尤多見于頸椎，圖8)、單純的棘突骨折和橫突骨折等，病變大多較局限，受損程度亦輕。通過椎體中部至后方椎板的水平分裂骨折(chance fracture)等，近年來在臨床上也不少見(圖9)。

4.脊髓損傷的病理改變分型 由于脊髓組織十分嬌嫩，任何撞擊、牽拉、擠壓及其他外力作用后，均可引起比想像更為嚴(yán)重的損傷，其病理改變主要表現(xiàn)為脊髓震蕩、脊髓實(shí)質(zhì)損傷及脊髓受壓三種狀態(tài)，但在臨床上常將其分為以下六種類型。

(1)震蕩：是最輕的一種脊髓損傷，與腦震蕩相似，主要是傳導(dǎo)暴力通過脊柱后部傳到脊髓，并出現(xiàn)數(shù)分鐘至數(shù)十小時(shí)的短暫性功能喪失，在臨床上較為多見。這一類型的脊髓損傷在恢復(fù)時(shí)，一般先從下肢開始。由于脊髓組織形態(tài)上無可見的病理改變，因此其生理功能紊亂多可獲得恢復(fù)，屬可逆性。

(2)脊髓出血或血腫：指脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，這在血管畸形者更易發(fā)生。其程度可從細(xì)微的點(diǎn)狀出血到血腫形成不等。少量出血者，血腫吸收后其脊髓功能有可能得到部分或大部分恢復(fù);嚴(yán)重的血腫易因瘢痕形成而預(yù)后不佳。

(3)脊髓挫傷：脊髓挫傷的程度有較大差別，從十分輕微的脊髓水腫、點(diǎn)狀或片狀出血到脊髓廣泛挫裂(軟化和壞死)不等，并隨著時(shí)間的延長，由于神經(jīng)膠質(zhì)和纖維組織增生等改變，繼而導(dǎo)致瘢痕形成、脊髓萎縮以致引起不可逆性后果。

(4)脊髓受壓：髓外組織，包括骨折片、脫出的髓核、內(nèi)陷的韌帶、血腫及后期的骨痂、骨刺、粘連性束帶、瘢痕等以及體外的異物(彈片、內(nèi)固定物及植骨片等)可造成對脊髓組織的直接壓迫。這種壓迫可引起局部的缺血、缺氧、水腫及淤血等，從而改變且加重了脊髓的受損程度。

(5)斷裂：除火器傷外，脊柱脫位超過一定限度時(shí)，脊髓也可出現(xiàn)部分或完全斷裂，以致引起脊髓傳導(dǎo)功能的大部或全部喪失，外形上看，硬膜囊大多保持完整;但骨折脫位十分明顯的嚴(yán)重型，硬膜囊亦可同時(shí)斷裂。

(6)脊休克：與脊髓震蕩不同，脊休克不是暴力直接作用于脊髓所致。其臨床表現(xiàn)為損傷椎節(jié)以下肌張力降低，肢體呈弛緩性癱瘓，感覺及骨骼肌反射消失，引不出病理反射，大便失禁及小便潴留等。這種表現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是損傷斷面以下脊髓失去高級中樞控制的后果，一般持續(xù)2～4周，合并感染者持續(xù)時(shí)間延長。當(dāng)脊休克消失后，脊髓的恢復(fù)因損傷程度的不同而有所差異。橫斷性脊髓損傷者的運(yùn)動、感覺及淺反射功能不恢復(fù)，反射亢進(jìn)，并有病理反射出現(xiàn);不完全性損傷者的脊髓功能則可獲得大部分、部分或少許恢復(fù)。

以上為脊髓損傷的類型，但脊髓內(nèi)的病理改變則視傷后時(shí)間的長短而不同。脊髓實(shí)質(zhì)性損傷一般可分為早、中、晚三期。早期指傷后2周以內(nèi)，主要表現(xiàn)為脊髓的自溶過程，并于傷后48h內(nèi)達(dá)到高峰。中期為傷后2周至2年以上，主要表現(xiàn)為急性過程的消退及修復(fù)過程，由于成纖維組織的生長速度快于脊髓組織，而使斷裂的脊髓難以再通。后期主要表現(xiàn)為脊髓組織的變性改變，其變化時(shí)間較長，一般從傷后2～4年開始，持續(xù)可達(dá)10年以上，其中微循環(huán)改變起著重要作用。

脊柱脊髓傷的癥狀

1.脊柱脊髓傷的臨床特點(diǎn) 視脊柱損傷的部位、程度、范圍、時(shí)間及個(gè)體特異性不同，臨床癥狀與體征差別較大?，F(xiàn)就其共性癥狀進(jìn)行闡述。

(1)一般特點(diǎn)：

①疼痛：具有骨折患者所特有的劇烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，幾乎每個(gè)病例均出現(xiàn)，尤以在搬動軀干時(shí)為甚，常感無法忍受。因此，患者多采取被動體位而不愿做任何活動。在檢查與搬動時(shí)應(yīng)設(shè)法減輕這一癥狀。

②壓痛、叩痛及傳導(dǎo)痛：骨折局部均有明顯的壓痛及叩痛(后者一般不做檢查，以免增加患者痛苦)，并與骨折的部位相一致。單純椎體骨折者，壓痛較深在，主要通過棘突傳導(dǎo)。椎板及棘突骨折的壓痛較淺表。除單純棘突、橫突骨折外，一般均有間接叩痛，疼痛部位與損傷部位相一致。

③活動受限：無論何型骨折，脊柱均出現(xiàn)明顯的活動受限。在檢查時(shí)，切忌讓患者坐起或使身體扭曲，以防使椎管變形而引起或加重脊髓及脊神經(jīng)根受損;也不應(yīng)讓患者做各個(gè)方向的活動(包括主動與被動)，以免加劇骨折移位及引起副損傷，甚至造成截癱。

(2)神經(jīng)癥狀：這里的神經(jīng)癥狀指脊髓、馬尾或神經(jīng)根受累的癥狀。

①高位頸髓傷：高位頸髓傷指頸1～2或枕頸段骨折脫位所引起的頸髓損傷，如該處的生命中樞直接受到壓迫并超過其代償限度時(shí)，患者多立即死亡。所幸該處椎管矢狀徑較大，仍有一定數(shù)量的存活者。但也可引起四肢癱瘓及因并發(fā)癥而發(fā)生意外。

②下位頸髓傷：下位頸髓傷指頸3以下部位的頸髓傷。嚴(yán)重者，不僅四肢癱瘓，且胸部呼吸肌多受累，僅保留腹式呼吸。完全性癱瘓者，損傷平面以下呈痙攣性癱瘓。

③胸段或腰段脊髓傷：胸段或腰段脊髓傷以完全性損傷多見，尤其是在胸段。損傷平面以下感覺、運(yùn)動及膀胱和直腸的功能均出現(xiàn)障礙。

④馬尾傷：視受損的范圍不同，馬尾傷的癥狀差異較大，除下肢運(yùn)動及感覺有程度不同的障礙外，直腸、膀胱功能也可受波及。

⑤根性損害：根性損害多與脊髓癥狀同時(shí)出現(xiàn)，常因神經(jīng)根受壓而引起劇烈疼痛，尤以完全性脊髓傷者多見，且常常成為該類患者要求手術(shù)的主要原因之一。

(3)脊髓損傷平面的臨床判定：脊髓損傷平面一般與骨折平面相一致，但其順序數(shù)卻因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特點(diǎn)而與脊髓損傷平面順序數(shù)不同。脊髓損傷時(shí)其椎節(jié)平面應(yīng)該是：頸椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3，圓錐位于胸12與腰1之間處。此外，臨床上尚可根據(jù)受累肌肉的部位來推斷脊髓神經(jīng)根的受損平面，見表1。

(4)其他癥狀：根據(jù)骨折脫位的部位、損傷程度、脊髓受累情況及其他多種因素不同，脊髓損傷患者尚可出現(xiàn)某些其他癥狀與體征，其中包括：

①肌肉痙攣：指受損椎節(jié)椎旁肌肉的防御性攣縮。實(shí)質(zhì)上，它對骨折的椎節(jié)起固定與制動作用。

②腹肌痙攣或假性急腹癥：常見于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎體骨折所致的腹膜后血腫刺激局部神經(jīng)叢，造成反射性腹肌緊張或痙攣。個(gè)別病例甚至可出現(xiàn)酷似急腹癥樣的癥狀與體征，以致因被誤診而行手術(shù)探查，最后在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)系腹膜后血腫所致。

③發(fā)熱反應(yīng)：多見于高位脊髓傷者。主要因全身的散熱反應(yīng)失調(diào)所致，也與中樞反射、代謝產(chǎn)物的刺激及炎性反應(yīng)等有關(guān)。

④急性尿潴留：除脊髓傷外，單純胸、腰段骨折患者也可發(fā)生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反應(yīng)。

⑤全身反應(yīng)：除全身創(chuàng)傷性反應(yīng)外，其他如休克、創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)及其他各種并發(fā)癥等均有可能發(fā)生，應(yīng)全面觀察。

2.脊髓損傷程度的判定

(1)一般判定的標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于脊髓損傷程度的一般判定標(biāo)準(zhǔn)各家意見不一。國內(nèi)曾按傷者的運(yùn)動、感覺及大小便功能，依據(jù)是屬于部分障礙還是完全障礙，將脊髓損傷程度分為6級。這種分法雖簡單易行，但難以確切反映出患者的致傷程度，有待進(jìn)一步改進(jìn)與完善。國外多采用Frank分類標(biāo)準(zhǔn)，共分級，即：

A級：受損平面以下無感覺及運(yùn)動功能。

B級：受損平面以下有感覺，但無運(yùn)動功能。

C級：有肌肉運(yùn)動，但無功能。

D級：存在有用的運(yùn)動功能，但不能對抗阻力。

E級：運(yùn)動與感覺基本正常。

也有人主張將其分為：脊髓完全性損傷，Brown-Séguard癥候群，急性脊髓前部損傷及急性頸髓中央癥候群等四大類。

(2)完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別：完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無困難，見表2：

(3)對嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別：這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分。作者認(rèn)為，在臨床檢查時(shí)，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。

①足趾有自主性微動者表明屬不完全性脊髓損傷(圖10)。

②馬鞍區(qū)有感覺者屬不完全性脊髓損傷(圖11)。

③縮肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷(圖12)。

④有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷(圖13)。

⑤足趾殘留位置感覺者系不完全性脊髓損傷。

⑥刺激足底、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷(圖14)。

3.不同損傷平面時(shí)的癱瘓特點(diǎn) 從大腦至馬尾，不同平面受損時(shí)的受累范圍及特征各異，尤其是運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征更有利于對受累部位的判定，現(xiàn)歸納如下(表3)。

4.上運(yùn)動神經(jīng)元與下運(yùn)動神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識，以便于鑒別(表4)。

1.脊柱脊髓傷的診斷 在當(dāng)前的設(shè)備條件下，對任何類型的脊柱骨折的診斷都應(yīng)無太大困難。由于MRI的出現(xiàn)，使脊髓損傷與脊休克的鑒別診斷問題已有可能獲得解決。但無論如何，臨床診斷仍應(yīng)放在首位。因此，對每位受傷者均要求按正規(guī)的臨床檢查順序進(jìn)行檢查，在獲取初步印象后再去做更進(jìn)一步的特殊檢查，這樣更有利于診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

(1)臨床檢查：對傷后早期來診者，應(yīng)按順序快速作出以下判定：

①外傷史：應(yīng)扼要、簡單詢問患者或陪送者有關(guān)患者致傷機(jī)轉(zhuǎn)、著地部位及傷后情況等，對全身情況不清者應(yīng)邊檢查邊收取病史。

②意識情況：意識不清者表示顱腦多合并損傷，且危及生命，應(yīng)優(yōu)先處理，同時(shí)迅速檢查雙眼瞳孔及對光反應(yīng)，并注意雙耳及鼻孔有無腦脊液樣物及鮮血流出。

③心肺功能：檢查有無胸部合并傷。膈肌麻痹者，有可能系頸4以上損傷所致;血壓升高者多伴有顱腦傷;血壓過低者，則多合并有內(nèi)臟、骨盆及嚴(yán)重的四肢傷，應(yīng)迅速找出原因。

④脊柱局部：包括局部壓痛、雙側(cè)骶棘肌緊張度、棘突向后方突出的部位及程度以及傳導(dǎo)叩痛等均易于發(fā)現(xiàn)及確定診斷。檢查時(shí)切忌將患者任意翻動，以防加重?fù)p傷的程度。

⑤感覺與運(yùn)動：應(yīng)對上肢、軀干及下肢的感覺、主動運(yùn)動做全面檢查，以推斷有無脊髓受損、受損平面及受損的程度等，對每例患者均不應(yīng)遺漏。

⑥會陰部和足趾的感覺、運(yùn)動及反射：對脊髓受累者，尤其是嚴(yán)重型病例，均應(yīng)對肛門周圍的感覺及縮肛反射、足趾的感覺與運(yùn)動等作出判定。即使有少許功能殘留，而肢體的感覺運(yùn)動基本消失者，也仍屬不全性脊髓損傷。因此，對脊髓受損程度的判定及與完全性損傷的鑒別至關(guān)重要，切勿忽視。

(2)影像學(xué)檢查：原則上以X線平片為主，再酌情輔以CT或MRI(見其他輔助檢查)。

(3)其他檢查：在臨床上常用還有脊髓造影(包括腦脊液檢查)、椎間盤造影、血管造影、硬膜外及脊神經(jīng)根造影、脊髓內(nèi)鏡數(shù)字減影等影像學(xué)檢查，以及肌電圖、腦血流圖等，均可用于診斷及鑒別診斷。

2.脊柱損傷的定位診斷 對每例脊柱損傷均應(yīng)進(jìn)行受損椎節(jié)的定位，尤應(yīng)注意脊髓受累節(jié)段的判定。

(1)椎骨的一般定位：當(dāng)對患者完成臨床檢查后，依據(jù)椎骨的特點(diǎn)及其體表標(biāo)志，一般不難作出對受累椎節(jié)的定位。個(gè)別困難者可依據(jù)常規(guī)X線片或其他影像學(xué)檢查進(jìn)行定位。

(2)脊髓受累節(jié)段的定位：椎骨有外傷存在時(shí)，其受損節(jié)段與脊髓受累節(jié)段多相一致。但如波及脊髓的大根動脈時(shí)，則脊髓受累的實(shí)際節(jié)段明顯高于受傷平面。因此，臨床判定脊髓受累平面時(shí)，切忌僅憑X線平片來決定，以防片面?，F(xiàn)對脊髓受累不同平面的主要癥狀特點(diǎn)分別闡述。

①上頸髓損傷：上頸段主要指頸椎第1、2節(jié)段。為便于表達(dá)，現(xiàn)將頸髓分為頸1～4及頸5～8兩段。頸髓1～4之間受損時(shí)，病情多較危篤，且病死率高，約半數(shù)死于現(xiàn)場或搬運(yùn)途中。其主要表現(xiàn)為(圖21)：

A.呼吸障礙：多較明顯，尤其是損傷在最高位時(shí)，患者常死于現(xiàn)場?；颊咭?a title="膈神經(jīng)">膈神經(jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸肌完全麻痹等。

B.運(yùn)動障礙：指頭、頸及提肩胛等運(yùn)動受限，患者因脊髓受損程度不同而出現(xiàn)輕重不一的四肢癱瘓，肌張力多明顯增高。

C.感覺障礙：受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部。在受損平面以下出現(xiàn)部分或完全性感覺異常，甚至消失。

D.反射：深反射亢進(jìn);淺反射，如腹壁反射、提睪反射或肛門反射多受波及，并可有病理反射出現(xiàn)，如霍夫曼征、巴賓斯基征及掌頦反射等均有臨床意義。

②下頸髓損傷：指頸5～8段頸髓受累，在臨床上較為多見，且病情較嚴(yán)重。其主要表現(xiàn)如下(圖22)：

A.呼吸障礙：較輕，因?yàn)殡m胸部肋間肌受累但膈神經(jīng)正常。

B.運(yùn)動障礙：主要范圍為肩部以下的軀干及四肢。受累局部呈下神經(jīng)元性癱瘓，而其下方則為上神經(jīng)元性癱瘓。前臂及手部肌肉多呈萎縮狀。

C.感覺障礙：根性痛多見于上臂以下部位，其遠(yuǎn)端視脊髓受累程度不同而表現(xiàn)為感覺異常或完全消失。

D.反射：肱二頭肌和肱三頭肌腱反射以及橈反射多受波及而出現(xiàn)異常。

③胸髓損傷：胸髓損傷并不少見，患者因受損節(jié)段不同而表現(xiàn)出受累范圍不同的運(yùn)動及感覺障礙(圖23)。在通常情況下，受累范圍介于下頸段及胸腰段之間。

④胸腰段或腰髓膨大部損傷：主要表現(xiàn)為腰髓膨大部或稍上方處的脊髓受累，臨床表現(xiàn)如下(圖24，25)：

A.運(yùn)動障礙：髖部以下多呈周圍性癱瘓征，視脊髓損傷程度而表現(xiàn)為完全性或不全性癱瘓，輕者僅肌力減弱影響步態(tài)，重者則雙下肢呈軟癱狀。

B.感覺障礙：指臀、髖部以下溫覺、痛覺等淺感覺障礙。脊髓完全性損傷者，則雙下肢感覺喪失。

C.排尿障礙：因該節(jié)段位于排尿中樞以上，因此表現(xiàn)為中樞性排尿障礙，即呈間歇性尿失禁(圖26)。膀胱在尿潴留情況下出現(xiàn)不隨意反射性排尿，與周圍性排尿障礙有所差異。

⑤圓錐部脊髓損傷：脊髓圓錐部位于脊髓的末端，因呈錐狀，故而得名。由于胸12至腰1處易引起骨折，因此此處的脊髓損傷在臨床上十分見，其損傷時(shí)的主要表現(xiàn)如下(圖27)：

A.運(yùn)動：多無影響。

B.感覺障礙：表現(xiàn)為馬鞍區(qū)的麻木、過敏及感覺遲鈍或消失。

C.排尿障礙：因脊髓圓錐部為排尿中樞所在，所以脊髓完全損傷時(shí)會因尿液無法在膀胱內(nèi)滯留而出現(xiàn)小便失禁。如為不完全性損傷，則括約肌尚保留部分作用，當(dāng)膀胱充盈時(shí)出現(xiàn)尿液滴出現(xiàn)象，但在膀胱空虛時(shí)則無尿液滴出。

⑥馬尾受損：馬尾受損見于上腰椎骨折，臨床上多見，其主要表現(xiàn)如下(圖28)：

A.運(yùn)動障礙：指下肢周圍性軟癱征，其程度視神經(jīng)受累狀況差異較大，從肌力減弱到該支配肌肉的完全癱瘓。

B.感覺障礙：其范圍及程度與運(yùn)動障礙一致，除感覺異常外，還常伴有難以忍受的根性痛。

C.排尿障礙：也屬周圍性排尿障礙。

脊柱脊髓傷的診斷

脊柱脊髓傷的檢查化驗(yàn)

1.X線和CT檢查 X線檢查為最基本的檢查手段，正位應(yīng)觀察椎體有無變形，上下棘突間隙、椎弓根間距等有無改變;側(cè)位應(yīng)觀察棘突間隙有無加大。測量：①椎體壓縮程度;②脫位程度;③脊柱后弓角，正常胸椎后弓角不>10°，在頸椎及腰椎為生理前突(圖15)。

根據(jù)X線片脫位程度間接來估價(jià)脊髓損傷程度。在胸椎，脊椎脫位達(dá)Ⅰ度以上，多為完全脊髓損傷，鮮有恢復(fù);而在頸椎及腰椎，則X線片上嚴(yán)重程度與脊髓損傷程度可以不完全一致。

在急性期過后，為檢查脊柱的穩(wěn)定性，應(yīng)拍照前屈和后伸脊柱側(cè)位片，如上下相鄰椎體的前緣或后緣前后移位>3mm即為不穩(wěn)定的征象。

CT檢查可見有無椎板骨折下陷，關(guān)節(jié)突骨折，爆裂骨折骨折塊突入椎管的程度，以該骨折塊占據(jù)椎管前后徑的比值，占1/3以內(nèi)者為Ⅰ度狹窄，1/2者為Ⅱ度狹窄，大于1/2者為Ⅲ度狹窄。Ⅱ度、Ⅲ度狹窄多壓迫脊髓(圖16)。

2.磁共振成像(MRI)檢查 可清晰顯示脊椎、椎間盤、黃韌帶、椎管內(nèi)出血及脊髓的改變。脊椎骨折脫位、脊髓損傷行MRI檢查的意義有以下三個(gè)面：

(1)顯示壓迫脊髓的因素及部位：常見的壓迫因素有：

①爆裂骨折向后移位的骨折片或脫位椎下方的椎體后緣。

②椎間盤突出。約有一半病例其壓縮骨折椎的上位椎間盤向后突出壓迫脊髓。

③壓縮骨折椎體的后上角突入椎管壓迫脊髓。常系不全截癱，解除壓迫有助于恢復(fù)。

④椎板下陷壓迫脊髓，極少見到(圖17)。

(2)顯示椎管狹窄程度：在矢狀位橫掃，可見椎管狹窄程度亦即對脊髓壓迫程度，特別是脊柱后弓角對脊髓的壓迫，并顯示出壓迫的長度及范圍，作為減壓的指導(dǎo)。

(3)顯示脊髓損傷改變：

①急性脊髓損傷的MRI表現(xiàn)有三型：

A.出血型：脊髓成像中有較大的中心低信號區(qū)，表明灰質(zhì)出血細(xì)胞內(nèi)的去氧血紅素，周圍繞以高信號區(qū)，表示脊髓水腫。

B.水腫型：脊髓傷區(qū)呈現(xiàn)一致高信號。

C.混合型：表現(xiàn)為脊髓內(nèi)混雜高低不勻信號(圖18，19)。

上述三型中，水腫型損傷較輕，有較高的(60%以上)恢復(fù)率，而混合型的明顯恢復(fù)在38%，出血型恢復(fù)率最低，僅20%。

②陳舊性脊髓損傷：脊髓損傷晚期其組織學(xué)改變，在MRI的表現(xiàn)不同。脊髓中囊腔，MRI亦顯示囊腔;脊髓內(nèi)壞死軟化，膠質(zhì)組織疏松，MRI T1為低信號;脊髓內(nèi)白質(zhì)組織膠質(zhì)化與軟化灶混在者，MRI為斑點(diǎn)不勻信號;脊髓缺血膠質(zhì)化萎縮，MRI表現(xiàn)為近正常稍高信號，但較正常脊髓為細(xì)(圖20)。表5示一組76例陳舊脊髓損傷MRI表現(xiàn)與神經(jīng)功能的關(guān)系。

脊髓損傷MRI表現(xiàn)與治療預(yù)后之關(guān)系：脊髓信號正常但受壓迫者，于減壓后可大部分恢復(fù);脊髓信號不勻者，減壓治療可恢復(fù)Frank 1級;低信號增粗，很低信號，脊髓萎縮變細(xì)者均無恢復(fù);囊腔不論大小治療后亦無明顯恢復(fù)。

對脊髓損傷程度的判斷及對預(yù)后的估價(jià)，以臨床神經(jīng)學(xué)與誘發(fā)電位及MRI檢查三者結(jié)合，最有參考及指導(dǎo)意義。

脊柱脊髓傷的鑒別診斷

1.完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別 完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無困難，見表2。

2.對嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別 這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分。作者認(rèn)為，在臨床檢查時(shí)，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。

(1)足趾有自主性微動者表明屬不完全性脊髓損傷(圖10)。

(2)馬鞍區(qū)有感覺者屬不完全性脊髓損傷(圖11)。

(3)縮肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷(圖12)。

(4)有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷(圖13)。

(5)足趾殘留位置感覺者系不完全性脊髓損傷。

(6)刺激足底、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷(圖14)。

3.上運(yùn)動神經(jīng)元與下運(yùn)動神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識,以便于鑒別(表4)。

脊柱脊髓傷的并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥為呼吸道感染，尿道感染，褥瘡，深部靜脈栓塞。

脊柱脊髓傷的預(yù)防和治療方法

(一)治療

1.脊柱脊髓傷的院前急救及治療原則 對脊髓損傷的治療仍應(yīng)遵循骨折的基本原則實(shí)施，即急救、復(fù)位、固定及功能鍛煉這一順序。對開放性脊柱脊髓傷應(yīng)首先將其變成閉合性骨折，再按上述原則處理;對有嚴(yán)重合并傷及合并癥者，應(yīng)視危及生命的程度，擇嚴(yán)重者優(yōu)先處理。

(1)院前急救：像對任何骨折的急救一樣，脊柱骨折患者的院前急救必須及時(shí)，措施得當(dāng)，急救順序正確。這對治療后果有著至關(guān)重要的影響。因此，必須重視對現(xiàn)場急救人員的平時(shí)訓(xùn)練及素質(zhì)培養(yǎng)。

①現(xiàn)場處理：除合并有窒息、大出血等情況時(shí)需緊急采取相應(yīng)措施外，一般情況下主要判定損傷部位、有無癱瘓、維持呼吸道通暢及予以固定。

A.受損部位：可根據(jù)患者主訴及對脊柱由上而下的快速檢查決定(圖29)。在檢查時(shí)，切勿讓患者坐起或使脊柱前屈，僅就地左右翻動即可。

B.有無癱瘓：主要依據(jù)患者傷后雙側(cè)上、下肢的感覺、運(yùn)動及有無大小便失禁等檢查結(jié)果進(jìn)行判定。

C.臨時(shí)固定：最好選用制式急救器材，如用于頸椎損傷的充氣式頸圍、制式固定擔(dān)架(指配備于救護(hù)車上的擔(dān)架，這種質(zhì)硬，適用于脊柱骨折等)或其他設(shè)計(jì)成品。無專門器材時(shí)，應(yīng)選擇硬質(zhì)擔(dān)架或門板、床板等能保持胸腰部穩(wěn)定的材料將脊柱予以臨時(shí)固定。在將傷者搬向擔(dān)架上時(shí)，應(yīng)采取3～4人托法(圖30)，切忌兩人或一人抱起的錯(cuò)誤搬法(圖31)，后者可引起或加重脊髓損傷。

②快速后送：視患者的傷情及附近醫(yī)院情況，迅速將患者送到有進(jìn)一步治療能力的綜合性或?qū)？漆t(yī)院。途中應(yīng)密切觀察病情，對出現(xiàn)生命體征危象者應(yīng)及時(shí)搶救。對頸椎損傷者應(yīng)盡可能在利用充氣式頸圍、一般頸圍、沙袋或在一般牽引帶的牽引下后送。切忌因脊柱的過屈、過伸或旋轉(zhuǎn)等異?；顒佣鸹蚣又丶顾钃p傷。在輸送過程中，應(yīng)盡量讓患者的軀干隨救護(hù)車的起伏而同步運(yùn)動。

③急診室快速檢查：患者抵達(dá)急診室后，在除外其他更嚴(yán)重的顱腦和胸、腹傷后，就脊柱而言，尤應(yīng)注意呼吸、膀胱充盈狀態(tài)、雙下肢感覺、膝跳反射及足踝部肌力，這均有代表性(圖32)。X線攝片時(shí)，應(yīng)保持患者的平臥位，切忌過多翻動。

(2)脊柱脊髓傷的治療原則：對各種脊柱損傷的治療均應(yīng)遵循以下原則：

①單純性脊柱骨折脫位：按骨折脫位的一般原則予以復(fù)位、固定及功能活動。并注意避免引起脊髓損傷。

②伴有脊髓損傷的脊柱骨折脫位：首先應(yīng)以有利于脊髓功能恢復(fù)與重建作為基本著眼點(diǎn)來進(jìn)行處理。

③脊髓損傷的治療原則：

A.脊髓周圍有致壓物者應(yīng)通過手法或手術(shù)消除對脊髓的壓迫。

B.對脊休克患者以非手術(shù)療法為主，密切觀察病情變化，切忌隨意手術(shù)。

C.對脊髓完全橫斷者，減壓術(shù)雖無效，但對不穩(wěn)定骨折脫位者可在減壓、消除局部壞死組織及減輕繼發(fā)性損傷的同時(shí)，對受損椎節(jié)局部做內(nèi)固定，將能獲得早期翻身活動的機(jī)會，從而減少局部的再損傷。

D.損傷早期應(yīng)予以脫水治療，包括地塞米松及高滲葡萄糖溶液靜注等。但應(yīng)注意胃腸道應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。

E.積極預(yù)防各種并發(fā)癥，其中尤應(yīng)注意呼吸道和尿道感染、褥瘡及靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

F.對頸髓傷者，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，對頸5以上的脊髓損傷，原則上均應(yīng)做氣管切開，其他椎節(jié)酌情處理。

G.全身支持療法對高位脊髓損傷者尤為重要。

H.對四肢的功能活動與功能重建應(yīng)采取積極的態(tài)度及有效的措施。

I.其他非手術(shù)療法包括低溫療法、高壓氧及各種促神經(jīng)生長藥物等均可酌情選用，但不可代替手術(shù)療法。

2.當(dāng)前脊髓損傷在治療方面的進(jìn)展

(1)概述：隨著世界各國經(jīng)濟(jì)建設(shè)及高速公路的發(fā)展，脊髓損傷(SCI)的發(fā)生率日益增多，美國每年約有11000名脊髓損傷患者，日本的發(fā)生率為39.4/100萬，盡管中國尚無全國性統(tǒng)計(jì)報(bào)道，但由于我國當(dāng)前的工農(nóng)業(yè)發(fā)展速度及交通運(yùn)輸業(yè)的突飛猛進(jìn)，其發(fā)生率不會低于以上數(shù)據(jù)。

目前，脊髓損傷的治療有兩個(gè)基本策略：一是減輕受傷脊髓的繼發(fā)性損傷;二是促進(jìn)受傷脊髓神經(jīng)的再生。前者適用于損傷早期，其療效取決于傷后開始治療的時(shí)間及損傷程度。此時(shí)是通過藥物拮抗繼發(fā)性損傷因子而獲得治療目的，主要藥物包括甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)、阿片受體拮抗藥、鈣離子通道阻滯藥、NMDA受體拮抗藥等。而促進(jìn)脊髓神經(jīng)再生治療的研究，主要是對神經(jīng)營養(yǎng)因子(neurotrophic factor，NTF)及神經(jīng)節(jié)苷脂的應(yīng)用以及通過組織或細(xì)胞移植、電刺激、基因治療等方面進(jìn)行?，F(xiàn)分述于后。

(2)減輕脊髓繼發(fā)性損傷的藥物療法 減輕脊髓損傷為當(dāng)前臨床上最為多用的措施，常用的藥物包括以下數(shù)種。

①甲潑尼龍：動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明甲潑尼龍(MP)對脊髓損傷具有治療作用。早于1990年，Bracken等報(bào)道采用多中心、雙盲、對照的試驗(yàn)方法對162名脊髓損傷患者進(jìn)行大劑量甲潑尼龍治療的臨床研究。6周和6個(gè)月后的結(jié)果表明：損傷后8h以內(nèi)治療的脊髓損傷患者，運(yùn)動和感覺功能在6個(gè)月時(shí)明顯恢復(fù)，而超過8h的病例則無效。這是首次成功地證明藥物對脊髓損傷具有治療作用的臨床試驗(yàn)。Bracken等于1997年介紹了其進(jìn)行的第3次國家急性脊髓損傷的研究，結(jié)果表明，脊髓損傷后3～8h開始給予大劑量MP治療、48h連續(xù)靜脈滴注的脊髓損傷患者，其恢復(fù)效果優(yōu)于單純大劑量治療組病例。于傷后48h連續(xù)靜脈滴注非糖皮質(zhì)激素21-氨基類固醇——U-74006F同樣可以顯示出療效。此后，Pettersson等(1998)采用大劑量MP在8h之內(nèi)對頸部揮鞭樣損傷患者進(jìn)行治療，6個(gè)月后也顯示有效。

基于這一長達(dá)十多年的臨床研究，美國脊髓損傷學(xué)會(ASIA)提出建議：對脊髓損傷后3h以內(nèi)抵達(dá)的患者，連續(xù)24h MP治療。目前臨床上通常的做法是在第一個(gè)min內(nèi)按35mg/kg劑量快速靜脈滴注，間隔45min后，按5.4mg/(kg.h)劑量連續(xù)維持23h靜脈滴注。而于3～8h之間來診者，亦應(yīng)及早開始MP沖擊療法，并應(yīng)維持48h。

②納洛酮和促甲狀腺激素釋放激素：20年前，F(xiàn)aden等已經(jīng)證明納洛酮和促甲狀腺激素釋放激素(TRH)對動物脊髓損傷后脊髓血流量的增加和運(yùn)動功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，此兩者均為阿片受體拮抗藥，尤其是后者為生理性拮抗藥，不阻斷鎮(zhèn)痛效應(yīng)。但同時(shí)也有研究證明，納洛酮對大鼠脊髓壓迫性損傷模型無治療作用，并在臨床試用中證明該藥物對人類的脊髓損傷也無顯效。實(shí)驗(yàn)表明，TRH對脊髓損傷的療效明顯，其劑量>0.02mg/kg時(shí)即產(chǎn)生明顯的作用，且劑量與效應(yīng)呈正相關(guān)作用，但最佳劑量為2mg/kg。其臨床治療作用也已被Faden等學(xué)者證實(shí)。

③尼莫地平：尼莫地平對脊髓損傷的作用已受到重視。加拿大截癱學(xué)會脊髓損傷研究室對此進(jìn)行了系統(tǒng)研究，證明單獨(dú)應(yīng)用此種鈣離子通道阻滯劑對改善大鼠胸髓壓迫性損傷后脊髓血流量以及恢復(fù)運(yùn)動和感覺誘發(fā)電位無作用;但是與腎上腺素或右旋糖酐聯(lián)合應(yīng)用則出現(xiàn)療效。這一結(jié)果表明，只有動脈壓維持在一定水平狀態(tài)下，尼莫地平才會發(fā)揮其療效。在血管擴(kuò)容的情況下，尤其是受損局部的微細(xì)血管流量增加狀態(tài)下連續(xù)應(yīng)用該藥物可促進(jìn)受損動物運(yùn)動功能的恢復(fù)。

④非選擇性NMDA受體拮抗藥MK-801：MK-801是一種非選擇性NMDA受體拮抗藥，最先由Faden等應(yīng)用此藥物治療大鼠實(shí)驗(yàn)性胸髓損傷，結(jié)果證明該藥物可以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，并使受損脊髓的病理改變減輕;并由此提出了興奮性神經(jīng)毒素是脊髓損傷的致傷因素;同時(shí)也表明，如能及早地應(yīng)用NMDA受體拮抗藥治療，則可減輕脊髓的受損程度。相繼的研究亦證明，MK-801對于脊髓缺血性改變同樣有效，但對于脊髓損傷后期病變的治療則無顯效。近來，Gaviria等(2000)研究證實(shí)，新的NMDA受體拮抗藥GK11的神經(jīng)毒性明顯低于MK-801，在形態(tài)學(xué)、運(yùn)動功能及電生理等方面已顯示出對脊髓損傷的治療作用。

⑤其他有效藥物：目前較為明確的藥物有自由基清除劑維生素E、別嘌醇、奧古蛋白(超氧化物歧化酶)、聚乙二醇和二甲基亞砜等，均具有減輕脊髓損傷程度的作用，但有待臨床上更進(jìn)一步的觀察。

前列腺素抑制劑吲哚美辛可改善損傷脊髓的電生理狀態(tài)，并兼具減輕脊髓水腫的療效。

此外，下列藥物與脊髓損傷的治療相關(guān)：蛋白質(zhì)合成抑制劑放線菌酮對脊髓缺血后神經(jīng)元的壞死和凋亡具有減緩作用;α-黑色素細(xì)胞刺激素可促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù);鈉離子通道阻滯藥河鲀毒素可保護(hù)損傷后的脊髓白質(zhì)，并可促進(jìn)大鼠后肢運(yùn)動和反射的恢復(fù)。Bavetta等(1999)研究表明，免疫抑制劑FK506對實(shí)驗(yàn)運(yùn)動脊髓軸突有保護(hù)作用。Zeman(1999)等學(xué)者證實(shí)，β2腎上腺素受體促效劑克侖特羅(氨哮素)具有促進(jìn)實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷后運(yùn)動功能恢復(fù)的作用。Wolfe等(2001)發(fā)現(xiàn)，4-氨基吡啶可促進(jìn)慢性不完全性脊髓損傷患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。

(3)促進(jìn)脊髓神經(jīng)再生的治療措施：

①神經(jīng)營養(yǎng)因子的應(yīng)用：神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTF)為具有促進(jìn)和維持特異神經(jīng)元存活、生長和分化，并影響突觸可塑性的可溶性多肽因子。自半個(gè)世紀(jì)前發(fā)現(xiàn)第一個(gè)神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)以來，各種新的NTF相繼被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)前主要集中在NGF、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神經(jīng)營養(yǎng)素-3(neurotrophin-3，NT-3)和神經(jīng)營養(yǎng)素-4/5(neurotrophin-4/5)等。十年前，F(xiàn)ernandez等(1993)在成年鼠脊髓損傷(橫斷)后通過微泵局部注入NGF，結(jié)果顯示軸突生長明顯優(yōu)于對照組。次年，Shnell等(1994)證明NT-3亦能促進(jìn)軸突的再生，且效果優(yōu)于前者和BDNF，如與髓鞘相關(guān)軸突生長抑制蛋白抗體(IN-1)并用，其療效更為明顯。之后，又發(fā)現(xiàn)NT-4/5是一種神經(jīng)營養(yǎng)素，由于它先后兩次被發(fā)現(xiàn)，因此目前多用NT-4/5表示。研究證實(shí)，NT-4/5對某些神經(jīng)元具有促進(jìn)存活、生長和分化作用，并對神經(jīng)肌肉接頭的形成具有促進(jìn)作用，且可誘導(dǎo)正常運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)芽。

②神經(jīng)節(jié)苷脂的應(yīng)用：神經(jīng)節(jié)苷脂是位于細(xì)胞膜上含糖脂的唾液酸，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量較為豐富。十余年前Geisler等(1991)即采用雙盲、隨機(jī)對照試驗(yàn)評價(jià)單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂(monosialic ganglioside，GM1)的臨床效果。37例頸段及胸段脊髓損傷患者按Frankel分級和美國脊髓損傷學(xué)會運(yùn)動評分進(jìn)行療效分析，一年后的結(jié)果證明，此種藥物可以明顯改善患者的神經(jīng)功能。Walkdr等(1993)亦證明，GM1對慢性脊髓損傷患者的運(yùn)動功能恢復(fù)有效，其療效源于GM1可使脊髓側(cè)索中GM1的陽性軸突再生能力增加。

③周圍神經(jīng)移植：周圍神經(jīng)移植是已研究多年的課題。1996年及1997年，Cheng等學(xué)者先后報(bào)道了其研究成果，他們選用多根肋間神經(jīng)，先用纖維蛋白膠加以黏合，再移植到成年大鼠胸髓完全橫斷處，在6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)后肢運(yùn)動功能明顯改善，再生軸突通過移植區(qū)抵達(dá)腰膨大;但臨床療效尚需進(jìn)一步探索。國內(nèi)于20世紀(jì)70年代曾廣泛開展此項(xiàng)臨床研究，雖可使癥狀有所改善，但從未出現(xiàn)具有臨床意義的功能恢復(fù)。

④神經(jīng)膜細(xì)胞移植：神經(jīng)膜近年來的發(fā)現(xiàn)。Paino等(1997)選用培養(yǎng)的神經(jīng)膜細(xì)胞(schwann cell，SC)封入多聚膠原管后直接移植入成年實(shí)驗(yàn)鼠脊髓損傷局部，2周后發(fā)現(xiàn)有軸突長入移植物中，4周時(shí)有髓和無髓軸突的再生現(xiàn)象明顯。2年后，Xu等(1999)在大鼠胸髓右側(cè)半橫斷處植入SC，之后縫合硬脊膜以維持腦脊液的正常循環(huán)，發(fā)現(xiàn)有再生的軸突穿越移植物的界面進(jìn)入宿主脊髓;而對照組在移植物中僅有少許軸突生長，且無軸突穿越界面。此研究表明SC具有促進(jìn)軸突再生的作用，其機(jī)制可能與其分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子相關(guān)。

⑤胚胎脊髓移植：早于20世紀(jì)80年代即已開始這一研究，盡管在動物實(shí)驗(yàn)中有80%的移植組織存活，有再生的軸突，未見膠質(zhì)瘢痕形成，其運(yùn)動功能也有所改善，但在臨床上尚需進(jìn)一步研究。Falci等(1997)曾將人的胚胎脊髓組織移植到患者脊髓損傷后空洞形成處，至術(shù)后7個(gè)月經(jīng)MRI檢查證實(shí)空洞消失。

⑥嗅球被膜細(xì)胞移植：嗅球被膜細(xì)胞移植亦為近年來的研究課題。從組織胚胎學(xué)觀察，嗅球被膜細(xì)胞(olfactory ensheathing cell，OEC)是一種介于星形膠質(zhì)細(xì)胞和SC之間的特殊膠質(zhì)細(xì)胞，它伴隨著嗅球軸突進(jìn)入中樞神經(jīng)，而不同于SC僅局限于周圍神經(jīng)系統(tǒng)中。1997年，Li等將OEC移植到大鼠頸段損傷脊髓，發(fā)現(xiàn)其能促進(jìn)軸突的再生，且再生的軸突可以穿過移植區(qū)抵達(dá)脊髓的尾側(cè)部，并進(jìn)入宿主神經(jīng)通路，使實(shí)驗(yàn)動物的前爪運(yùn)動功能獲得恢復(fù)。Li等進(jìn)一步的研究(1998)表明，當(dāng)實(shí)驗(yàn)鼠脊髓大面積損傷后，選用OEC移植也獲得滿意的療效。與此同時(shí)，Ramon Cueto等先后于1998及2000年證明，OEC可使脊髓軸突具有長距離的再生作用;移植3～7個(gè)月后，所有動物都恢復(fù)了反射及運(yùn)動功能。Boruch等(2001)認(rèn)為，OEC的促軸突再生作用與其分泌NGF、BDNF及神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白有關(guān)。OEC可以來源于自體，這與避免人類脊髓損傷治療過程中的免疫排斥反應(yīng)直接相關(guān)。

⑦胚胎干細(xì)胞移植：胚胎干細(xì)胞移植為近年來的熱門課題。McDonald等報(bào)告，在大鼠脊髓損傷后第9天移植胚胎干細(xì)胞，經(jīng)過2～5周觀察，顯示移植物存活，并分化成星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元，步態(tài)分析表明實(shí)驗(yàn)鼠后肢功能有部分恢復(fù)。國內(nèi)在此方面的研究也較多，但其臨床作用尚有待長期觀察。

(4)基因療法：分子生物學(xué)的高速發(fā)展，為脊髓損傷的治療提供了新的途徑與手段。早在1996年，美國學(xué)者Tuszynski即已應(yīng)用轉(zhuǎn)基因技術(shù)治療脊髓損傷，他以反轉(zhuǎn)錄病毒為載體，將NGF基因轉(zhuǎn)入成纖維細(xì)胞中，然后再移植到半橫斷損傷的大鼠脊髓中。14個(gè)月后，通過RT-PCR技術(shù)證明，在成纖維細(xì)胞中有NGF表達(dá);免疫組化觀察發(fā)現(xiàn)，有感覺神經(jīng)軸突和去甲腎上腺素能神經(jīng)軸突的再生，并發(fā)現(xiàn)部分大鼠局部運(yùn)動神經(jīng)軸突的芽生。同年，Kim等(1996)報(bào)告將NGF和BDNF基因同樣轉(zhuǎn)入成纖維細(xì)胞，并移植到脊髓挫傷的實(shí)驗(yàn)動物中，也具有促進(jìn)實(shí)驗(yàn)動物運(yùn)動功能恢復(fù)的作用。次年，Blesch等(1997)采用此方法治療慢性脊髓損傷，他在傷后1～3個(gè)月時(shí)將轉(zhuǎn)NGF基因的成纖維細(xì)胞植入實(shí)驗(yàn)動物損傷處，發(fā)現(xiàn)移植3～5個(gè)月后，移植區(qū)出現(xiàn)明顯的基因表達(dá)和軸突生長。同年，Grill等(1997)也將轉(zhuǎn)NT-3基因的成纖維細(xì)胞移植于實(shí)驗(yàn)動物脊髓半橫斷處，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)有軸突生長和功能的明顯恢復(fù)。次年，Menei等(1998)又將轉(zhuǎn)BDNF基因的SC移植于實(shí)驗(yàn)動物脊髓橫斷處，1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)有再生反應(yīng)。1999年，Weidner等學(xué)者的研究證明，轉(zhuǎn)NGF基因的SC能促使受損脊髓軸突的生長。同年，Blesch等(1999)又將轉(zhuǎn)白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor，LIF)基因的成纖維細(xì)胞移植至脊髓受損處，2周后顯示皮質(zhì)脊髓束的再生反應(yīng)明顯，并伴有損傷部位NT-3的強(qiáng)表達(dá)。2000年，Miura等的研究表現(xiàn)：將整合MEK1基因的腺病毒載體直接注射到動物脊髓橫斷處，可見軸突出現(xiàn)再生及下肢運(yùn)動功能的明顯恢復(fù)。同年，Blits等(2000)將NT-3基因通過腺病毒先植入肋間神經(jīng)，之后移植到實(shí)驗(yàn)動物脊髓半橫斷處，16周后與對照組相比，前者下行的皮質(zhì)脊髓神經(jīng)纖維增加到3～4倍，與此同時(shí)，后肢的運(yùn)動功能的恢復(fù)也很好。同時(shí)，Takahashi等(1999)利用轉(zhuǎn)Bcl-2基因的DNA質(zhì)粒注射到實(shí)驗(yàn)動物脊髓半橫斷處，2個(gè)月后顯示神經(jīng)元無明顯丟失，有61%的大神經(jīng)元存活。盡管以上研究結(jié)果為脊髓損傷的治療提供了新的希望，但大多仍處于探索性階段，在臨床應(yīng)用上尚有許多問題有待解決。

(5)其他療法：

①電刺激療法：Borgens等在1995年及1999年分別提出電刺激可以促進(jìn)脊髓半橫斷后軸突的再生及使完全性癱瘓狗的神經(jīng)學(xué)恢復(fù)評分明顯高于對照組。目前，功能性電刺激已用于臨床，這對脊髓損傷的康復(fù)、增強(qiáng)肌力、改善骨質(zhì)疏松和提高行走能力均有所幫助。

②減壓療法：包括脊髓切開、硬脊膜及軟脊膜切開均具有療效，但應(yīng)及早施術(shù)。

③高壓氧療法：已在臨床上廣泛應(yīng)用，對脊髓功能恢復(fù)具有積極作用。

④冷凍療法：主要是術(shù)中局部降溫及術(shù)后滴注降溫，這對降低脊髓再損傷及清除局部毒素具有一定作用。

(二)預(yù)后

單純脊柱損傷，一般預(yù)后尚好;脊髓損傷一般預(yù)后欠佳。

參看

• 骨科疾病

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