頸部血管的超聲

　　如大于4cm ，則估計(jì)其中央靜脈壓大于9cm ，即靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征，以及胸、腹腔壓力增加的情況。

　　頸靜脈搏動(dòng)可見于三尖瓣關(guān)閉不全等。平臥位時(shí)若看不到頸靜脈充盈，提示低血容量狀態(tài)。頸靜脈與右心房的壓力改變，在右呵頸部較左側(cè)頸部明顯，可能是由于右無名靜脈系上腔靜脈的直接延續(xù)且較左無名靜脈為短。單從左頸側(cè)測量經(jīng)靜脈壓部推測靜脈壓可能導(dǎo)致錯(cuò)誤。

　　正常人頸部動(dòng)脈的搏動(dòng)，只在劇烈活動(dòng)后心搏出量增加時(shí)可見，且很微弱如在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)，則多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血病人。因頸動(dòng)脈和頸靜脈都可能發(fā)生搏動(dòng)，而且部位相近，故應(yīng)鑒別。一般靜脈搏動(dòng)柔和，范圍彌散，觸診時(shí)無搏動(dòng)感；動(dòng)脈搏動(dòng)比較強(qiáng)勁，為膨脹性，搏動(dòng)感明顯。

　　聽診頸部血管，一般讓患者取坐位。用鐘型聽診器聽診，如發(fā)現(xiàn)異常雜音，應(yīng)注意其部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、音調(diào)、傳播方向和出現(xiàn)時(shí)間，以及患者姿勢改變和呼吸等對雜音的影響。如在頸部大血管區(qū)聽到血管性雜音，應(yīng)考慮頸動(dòng)脈或推動(dòng)脈狹窄。頸動(dòng)脈狹窄的典型雜音發(fā)自頸動(dòng)脈分叉部，并向下頜部放射，出現(xiàn)于收縮中期，呈吹風(fēng)樣高音調(diào)性質(zhì)。這種雜音往往提示強(qiáng)勁的頸動(dòng)脈血流和頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，但也可見于健側(cè)頸動(dòng)脈，可能是代償性血流增快的關(guān)系。若在鎖骨上窩處聽到雜音，則可能為鎖骨下動(dòng)脈狹窄，見于頸肋壓迫。頸靜脈雜音最常出現(xiàn)于右頸下部，它隨體位變動(dòng)、轉(zhuǎn)頸、呼吸等改變其性質(zhì)，故與動(dòng)脈雜音不同。如在右鎖骨上窩聽到低調(diào)、柔和、連續(xù)性雜音，則可能為頸靜脈流入上腔靜脈口徑較寬的球部所產(chǎn)生，這種靜脈音是生理性的，用手指壓迫靜脈后即可消失。

連續(xù)性多普勒超聲（Continuous Wave Doppler Ultrasound CW）探測人體周圍血管，在50年代開始使用。由于不能顯示血管的結(jié)構(gòu)，應(yīng)用受限。雙功能超聲儀將超聲成像系統(tǒng)與多普勒技術(shù)結(jié)合。不僅可顯示血管的結(jié)構(gòu)，而且具有距離選通能力，為周圍血管疾病的診斷開辟了新的途徑。80年代彩色多普勒（Color Doppler Flow Imaging CDFI）的興起，更形象化的顯示血管內(nèi)血流信號(hào)和充盈情況，提供了豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息，而成為診斷血管疾病和選擇治療方案的重要方法。

    一．正常頸動(dòng)脈圖像

    1．二維超聲圖像

高分辨力儀顯示，頸動(dòng)脈長軸為與心動(dòng)周期同步搏動(dòng)的二條平行光帶，光帶即管壁由內(nèi)膜、中膜和外膜三層組成。內(nèi)膜回聲較低，纖細(xì)光滑，連續(xù)性好，呈細(xì)線狀。中層為暗區(qū)帶，外膜為血管壁最外層，呈明亮光帶，管腔內(nèi)為無回聲暗區(qū)，自內(nèi)膜內(nèi)緣至外膜內(nèi)緣為測量管壁厚度的，稱Intima Media Thinkness（IMT）。

(1) 內(nèi)徑   上海市第六人民醫(yī)院對20-60歲分5個(gè)年齡組測量內(nèi)徑

CCA   6.1mm±0.06

ICA    4.7mm±0.54

各年齡組無明顯差異。

(2) 對動(dòng)脈壁不同部位IMT測量

CCA     0.45mm

分叉處   0.41mm

ICA      0.48mm   分叉處略小于動(dòng)脈干處

2．頻譜多普勒

(1)                    正常頸總動(dòng)脈血流呈三峰，收縮期有二個(gè)峰，第一峰V1大于第二峰V2，雙峰間有切跡。舒張期持續(xù)低速血流，其流速介于頸內(nèi)與頸外動(dòng)脈之間。

(2)                    正常頸內(nèi)動(dòng)脈顯示低阻型血流頻譜，收縮期血流速上升緩慢，雙峰間切跡不明顯，呈三峰遞減型或二峰型，全舒張期均顯示流速較CCA為高，尤高于ECA。

(3)                    正常頸外動(dòng)脈，顯示高阻型血流頻譜，收縮期流速迅速升高，舒張期下降也快呈尖蜂狀，舒張期僅少量低速血流。

血流參數(shù)測值

CCA   113.56 cm/s      ED  36.08 cm/sec

ICA/CCA  0.89

RI      0.64 – 0.73

AC     1428.34±974.3 cm/s

依多普勒測量參數(shù)可計(jì)算出阻力指數(shù)CCA 0.5 – 0.75

頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈峰值速之比<>對判斷管腔狹窄程度有一定價(jià)值。

彩色多普勒    正常頸動(dòng)脈血流為層流，呈紅迎藍(lán)離之血流色彩，管腔中為色彩明亮的高速血流，靠近管壁處色彩略暗淡。

    二．正常椎動(dòng)脈

    1．正常椎動(dòng)脈二維圖像   縱切口為兩條平行的細(xì)線狀回聲，管壁整齊，有輕微搏動(dòng)，管腔內(nèi)為無回聲暗區(qū)，椎動(dòng)脈因穿越橫突孔僅在橫突間隙呈分節(jié)段顯示，在其前方有椎靜脈伴行，內(nèi)徑約3mm左右側(cè)可不相同，一般多見為左側(cè)>右側(cè)。

    2．頻譜多普勒  椎動(dòng)脈血流頻譜與頸內(nèi)動(dòng)脈相似，但流速比頸內(nèi)動(dòng)脈低。

椎靜脈為向心方向雙峰血流波。

    3．彩色多普勒    在二維圖像顯示基礎(chǔ)上可顯示椎動(dòng)脈管腔內(nèi)充滿彩色血流呈節(jié)段狀。管壁及血流界限分明，伴行的椎靜脈與之呈相反方向的血流色彩。

    三．頸動(dòng)脈硬化性閉塞癥

     1．病因  病理變化主要是動(dòng)脈內(nèi)膜類脂質(zhì)的沉積，進(jìn)一步發(fā)展有斑塊形成，導(dǎo)致內(nèi)腔狹窄。血管內(nèi)膜破壞，血小板聚集，繼而血栓形成，血栓脫落,栓子可進(jìn)入顱內(nèi)血管引起腦栓塞。內(nèi)膜斑塊內(nèi)可有出血，潰瘍形成，嚴(yán)重者管腔完全阻塞。

2．二維超聲圖像

(1)    頸動(dòng)脈內(nèi)膜面粗糙，回聲間斷或內(nèi)膜局限性增厚。

(2)    IMT增厚>0.8 mm。

    (3) 粥樣斑塊形成  多發(fā)在頸動(dòng)脈分叉部，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，可分別為：

扁平斑   內(nèi)膜增厚   呈低回聲，多為脂質(zhì)沉著在動(dòng)脈壁

軟斑     均勻的低中回聲，突出于內(nèi)膜表面

硬斑     呈強(qiáng)回聲附著于內(nèi)膜表面，其后方伴聲影，多為斑塊，有纖維化，鈣化

斑塊內(nèi)出血   斑塊內(nèi)呈不規(guī)則低回聲

潰瘍形成     斑塊表面呈現(xiàn)“火山口”的壁龕影。

Stephen等人把切除的斑塊，依病理不同分為三類：

①    由鈣化斑塊

②    顯著的纖維成份和膽固醇

③    斑塊內(nèi)部伴出血

(4)    計(jì)算狹窄程度  

     測量狹窄部直徑，面積, 計(jì)算程度內(nèi)徑減少（%）= (D1- Ds)/D1 ×100%或(D2-Ds)/D2×100%   

     Ds 狹窄處殘腔內(nèi)徑

     D1  狹窄近端管腔內(nèi)徑

     D2  狹窄處原血管內(nèi)徑

     3．頻譜多普勒    狹窄程度與血流速度呈正比

測定狹窄處峰值流速、舒張末期流速及峰值比

     4．彩色多普勒   斑塊處顯示彩色充盈缺損，中重度狹窄血管腔內(nèi)顯示彩色多色鑲嵌，為明顯湍流，輕度狹窄顯示血流束變窄，完全閉塞者彩色血流中斷。

    四．頸動(dòng)脈瘤

1．病因    由于動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷及先天性等原因引起，較少見，占周圍動(dòng)脈病的2%。假性動(dòng)脈瘤多由外傷或手術(shù)引起。

2．聲像圖表現(xiàn)

3．二維超聲顯像 (1) 血管壁局限性擴(kuò)張或膨大，小者呈梭形，大者如囊狀球形，管腔內(nèi)膜粗糙。(2) 夾層動(dòng)脈分離，內(nèi)膜呈細(xì)線狀，血管分隔成真假二個(gè)腔，假腔比真腔大，真腔內(nèi)血流正?；蜉p度紊亂，可探及血栓回聲，多見于假腔。

4．頻譜多普勒  可測到瘤體內(nèi)異常湍流頻譜，收縮期真腔血流前向。當(dāng)逆向時(shí)假腔內(nèi)緩慢上升前向血流，舒張期假腔內(nèi)血流逆向時(shí)真腔內(nèi)血流前向。假性動(dòng)脈瘤顯示動(dòng)脈壁有小破口，收縮期有一束多彩血流向瘤體內(nèi)射血。

   五．椎動(dòng)脈閉塞性疾病

    1．病因    常見原因是由于頸椎骨質(zhì)增生，橫突孔變窄，椎間隙狹窄，頸椎曲度變直等，導(dǎo)致椎動(dòng)脈椎骨段發(fā)生扭曲，骨質(zhì)刺激血管痙攣、壓迫產(chǎn)生狹窄，導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血減少或阻斷，其次為動(dòng)脈硬化斑塊形成或大動(dòng)脈炎。

    2．聲像圖表現(xiàn)

    (1) 二維聲像圖    在橫突孔之間的椎動(dòng)脈走行迂曲呈“八”形，局部受壓管腔變窄。動(dòng)脈硬化者，血管內(nèi)膜粗糙，管壁回聲增厚、增強(qiáng)，有小斑塊形成。

    (2) 頻譜多普勒    狹窄>60%者，出現(xiàn)收縮期倒流，舒張期正向血流。在采用加壓束臂試驗(yàn)后，轉(zhuǎn)為全心動(dòng)周期倒血。

(3) 彩色多普勒   中度以上狹窄可見局部五彩鑲嵌的湍流血流。

     六．多發(fā)性大動(dòng)脈炎

     1．病因   多發(fā)性大動(dòng)脈炎為主動(dòng)脈及其分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎癥，這種病變多發(fā)生在彈力纖維的大、中動(dòng)脈。病變從外膜向內(nèi)膜延伸，使動(dòng)脈各層均有細(xì)胞浸潤和結(jié)締組織增生，導(dǎo)致管壁增厚，僵硬，管腔狹窄，甚至閉塞。

     2．聲像圖表現(xiàn)

(1) 二維圖像顯示病變血管壁全層增厚，管腔狹窄或閉塞。

(2) 頻譜多普勒   狹窄部高速血流，頻帶增寬。

     (3) 彩色多普勒   彩色血流束變窄、變細(xì)，局部狹窄處呈多色鑲嵌彩色血流，血管呈全閉塞時(shí)無彩色血流顯示。