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案一：桂枝加附子湯治漏汗 吳某，女，52歲，2003年7月15日初診。感冒愈后大汗不止伴惡寒3個月?；颊咚匾赘忻?，3月前感冒后經(jīng)解熱鎮(zhèn)痛西藥及發(fā)汗解表中藥治療，汗出而愈，但繼而白晝大汗淋漓不止，時有腰以下汗出，腰以上無汗。因汗出過多濕衣，以致每日須更換內(nèi)衣數(shù)次，伴身惡寒，以背為甚，時值盛夏，競晝?nèi)毡厣碇露挥?，夜晚須背墊棉絮而不欲離。先后更數(shù)醫(yī)救治，中西藥均未收效。刻診：身著棉衣，周身大汗，頭汗如洗，惡寒無熱，氣短乏力，四肢逆冷，口干欲熱飲，小便短少，舌苔白少津，脈緩無力( 脈率54次／分) 。病屬漏汗，治以桂枝加附子湯加味：桂枝10克、白芍10 克、生姜10 克、大棗12枚、炙甘草6克、制附子10克、紅參6克、麥冬10克、 五味子10克、黃芪15克，5劑，水煎服。 二診：汗有所減，余癥如故，原方改紅參10克、附子20克、黃芪20克，加白術(shù)15克、防風(fēng)10克、浮小麥50克。3劑，水煎服。 三診：惡風(fēng)及背寒感明顯減輕，汗量大減。效不更方，守二診方改紅參15克、制附子30克、黃芪30克。5劑，水煎服。 四診：汗出正常，不惡寒，床用墊絮已撤，棉衣已去，諸癥悉除，衣著同常人，氣溫較高時，尚可吹電風(fēng)扇，舌、脈正常( 脈率65次／分) ，減紅參量為10克、附子量為20克，繼服5劑，以鞏固療效，原癥未再復(fù)發(fā)，大汗3月，終獲痊愈。 （按）：患者素易感冒，可知其陽氣素虛，感冒后中西藥反復(fù)發(fā)汗，更傷表陽，衛(wèi)外不固，營衛(wèi)失調(diào)，故汗出不止，惡風(fēng)畏寒，此即《傷寒論》第20條所謂漏汗之癥，故以桂枝加附子湯為主方治療，調(diào)和營衛(wèi)，溫陽固表。方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，附子溫陽固表；汗多傷陽，亦可耗氣傷陰，故見氣短乏力，口干尿少，舌苔少津諸癥，方用生脈散( 人參、麥冬、五味子) ，意在益氣養(yǎng)陰；素體衛(wèi)氣不 足，故加玉屏風(fēng)散( 黃芪、白術(shù)、防風(fēng)) 益氣固表，以防外邪襲入；汗出過多，故加浮小麥?zhǔn)諗恐购?，以助固表止汗之力。諸藥合用，使陽復(fù)表固，氣陰充足，營衛(wèi)調(diào)和，則大汗可止，諸癥自除。然所以獲此良效，與主藥之用量亦密切相關(guān)。初思夏日炎熱，恐溫補(bǔ)太過而升陽耗陰，故附子、人參、黃芪用量較小，結(jié)果藥不勝病，而收效甚微。后經(jīng)逐漸加大其用量，而效力顯增，并未見升陽傷陰之弊，可見足夠的藥量于療效何其重要。同時也表明，夏用溫?zé)嶂畡?，不必過于謹(jǐn)慎，有是證則用是方，乃為關(guān)鍵。此外該案還證明，對于外感病的治療，切忌過汗，尤其陽虛之體，更應(yīng)慎之。 案二：苓甘五味姜辛湯合麻黃細(xì)辛附子湯治頑咳 徐某，女，62歲。2007年7月29日初診。久咳不愈已年余。素易感冒，2006年6月某日，在空調(diào)房中因衣服單薄而不慎受寒，隨后即咳嗽不止，吐白泡沫痰，從未間斷。一月前某夜，復(fù)因在室外休閑時間太久，再次感受風(fēng)寒，使咳嗽加劇。長期以消炎止咳西藥治療，中藥亦服數(shù)10劑，未見顯效。觀其病歷所載，所服中藥不過清熱化痰、宣肺止咳之類?？淘\：頻繁咳嗽，吐涼痰涎沫，晝輕夜重，不能平臥，伴氣喘胸悶，背心惡寒，身微汗出，四肢逆冷，氣短乏力，納呆便溏，小便清長等癥，舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈細(xì)弱。診斷：痰飲咳嗽。方用苓甘五味姜辛湯、麻黃細(xì)辛附子湯與桂枝加黃芪湯三方合用加味： 麻黃6克、制附子20克、細(xì)辛10克、茯苓20克、干姜20克、五味子10克、黃芪30克、桂枝15克、白芍15克、炙甘草10克、杏仁10克、厚樸15克、生姜20克、紅棗12枚，10劑，水煎3次分服。 二診：咳喘已減大半，痰量較少，精神好轉(zhuǎn)，納食漸增，微惡風(fēng)寒。藥己對證，效不更方，溫?zé)崴幜孔脺p，守原方改細(xì)辛6克、干姜15克、附子15克。10劑。 三診：咳喘已平，痰涎盡除，諸癥若失。二診方去麻黃，辛溫藥減其量： 干姜10克、細(xì)辛3克、附子10克、生姜10克、黃芪15克、桂枝10克、炙甘草6克、杏仁10克、厚樸10 克、五味子6克、茯苓15克、白芍10克、紅棗7枚 5劑善后，以鞏固療效。后經(jīng)隨訪，咳嗽未再復(fù)發(fā)。 （按）：患者頑咳年余，其證虛實(shí)夾雜，寒飲久郁于肺，屬西醫(yī)學(xué)慢性支氣管炎。 經(jīng)臨床觀察，此類炎癥，西藥抗炎療效甚微，而中藥則具獨(dú)特療效。然而，中醫(yī)如不詳細(xì)辨證，審證求因，僅憑主觀臆斷，將此類頑咳概以實(shí)熱論治，投以苦寒之劑，何效之有?況且時值盛夏，醫(yī)者更不敢使用辛熱之品，而妄用寒涼之劑以圖安穩(wěn)。殊不如，寒者寒之，虛者損之，其后果無異于雪上加霜。該患者脈癥合參，結(jié)合病史分析，證屬素體陽虛，復(fù)感風(fēng)寒，肺失宣降，寒飲郁肺，營衛(wèi)不調(diào)。所用三方均見于《傷寒雜病論》，，其中麻黃細(xì)辛附子湯見于《傷寒論》，用于少陰陽虛兼太陽表證，另二方見于《金匱要略》，苓甘五味姜辛湯專為寒飲射肺而設(shè)，桂枝加黃芪湯用于表氣虛，外感風(fēng)邪而營衛(wèi)不和之證，此三方之適應(yīng)證正與本案相符，故合而用之。加杏仁、厚樸，意在助麻黃宣利肺氣，以加強(qiáng)止咳泄?jié)M之功。數(shù)方聯(lián)用，隨證加味，表里同治，邪正兼顧，使陽氣恢復(fù)，營衛(wèi)調(diào)和，里飲得化，外寒得散，肺氣宣通，故收效甚佳。初診時麻黃、桂枝、附子、細(xì)辛、干姜等辛溫辛熱之品用量均較大，意在重病用猛藥，使藥能勝病，取效迅捷。當(dāng)病情減輕及病愈階段，溫?zé)崴幜縿t應(yīng)酌減，以防傷陰。 案三：苓桂術(shù)甘湯合苓桂甘棗湯治奔豚氣 譚某，女，22歲。2008年3月1日初診。氣從少腹上沖胸咽伴眩暈4個月。4個月前正值隆冬寒盛之時，不慎感冒，在輸液治療后，即覺脘腹寒涼，隨后不久，自覺有氣從少腹上沖胸咽，伴胸腹脹痛，頭暈?zāi)垦５劝Y，甚則暈倒在地，或一日數(shù)發(fā)，或數(shù)日一發(fā)，以致生活不能自理。經(jīng)各種理化檢查( 包括心電圖、B超、胃鏡、CT攝影、胸部X線攝片等) ，僅見有淺表性胃炎、心動過速，診斷為神經(jīng)官能癥，中西藥治療，未見寸效。此前曾服過中藥逍遙散、四君子湯、二陳湯加味，均無濟(jì)于事，且有加重病情之勢?？淘\：近來氣從少腹上沖胸咽發(fā)作頻繁，一日數(shù)次，發(fā)作前覺少腹寒涼，有跳動感，若發(fā)則眩暈倒地，約一小時許方可清醒，伴胸腹寒冷、胸脅脹痛、咽中 如有物梗阻、頻吐白泡沫冷痰、惡心欲嘔、心悸少眠、雙手發(fā)抖、納呆便溏、口干不欲飲等癥，形體消瘦，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：奔豚氣病。方用苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯與枳實(shí)薤白桂枝湯合用加味，基本處方： 茯苓30克、桂枝20克、白術(shù)15克、炙甘草6克、大棗12枚、全栝蔞15克、薤白10克、枳實(shí)15克、厚樸15克、法夏20克，水煎服，每日1劑。胸脅脹痛加杏仁、郁金、旋覆花；咽喉不利加射干：惡心噯氣加砂仁、生姜；痰涎量多加蘇子、白芥子、萊菔子；便秘加栝蔞仁，乏力加黨參；痰郁化熱加竹茹、浙貝、黃芩；心煩加梔子；口干加花粉；痰少減半夏用量；相干減桂枝用量；腹?jié)M甚去大棗。服藥1周，氣從少腹上沖胸咽僅發(fā)作2次，且暈倒時間僅數(shù)秒種；繼服1周，大便排出泡沫狀物，僅覺氣在脘腹竄動，而不上沖胸咽，因此未發(fā)生暈倒，生活可以自理；服藥第3周，方中加用了白芥子、萊菔子、蘇子，服后嘔吐大量痰涎泡沫，此后再無痰涎吐出，諸癥均大為減輕；繼續(xù)調(diào)治月余，沖氣未再復(fù)發(fā)，諸癥悉除，體重增加。 （按）：患者病發(fā)于寒冬感寒輸液之后，且發(fā)作前脘腹寒涼，少腹悸動，發(fā)作時 有氣從少腹上沖胸咽，隨后則眩暈倒地，片刻蘇醒如常人，此即《金匱要略》所謂奔豚氣病，其發(fā)病特點(diǎn)與“ 奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”相同，發(fā)病機(jī)理為陽虛飲盛，外寒入里，寒飲上逆，引動沖脈之氣上沖。少腹寒涼、臍下悸動、胸脅脹滿、咽中如有物梗阻、頻吐泡沫冷痰、惡心、口干、苔白脈弦等，均為寒飲上逆之征；飲邪上凌于心，則心悸失眠；痰飲挾沖氣上沖，清陽不升，則眩暈倒地?！督饏T要略· 痰飲咳嗽病》云“ 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯( 茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草) 主之” ，《金匱要略· 奔豚氣病》云“ 發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯( 藥物組成同方名) 主之” ，論中二方所主治之病證與本案相符，故將此二方合用以通陽利飲，培土制水，平?jīng)_降逆；枳實(shí)薤白桂枝湯( 栝蔞、薤白、桂枝、枳實(shí)、厚樸) 出自《金匱要略· 胸痹心痛短氣病》篇，本為痰濁陰寒上乘，氣滯不通，胸陽閉阻之胸痹病而設(shè)，該案患者伴有胸脅脹痛，與寒飲上逆，阻滯氣機(jī)有關(guān)，故亦合用之，通陽化痰，泄?jié)M降逆，異病同治。此三方中均有桂枝，重用之以平降沖氣；桂枝配茯苓通陽利飲；茯苓配白術(shù)健脾利飲；甘草配大棗培土制水；桂枝配甘草辛甘化陽，尚可溫補(bǔ)心陽；栝蔞、薤白、半夏寬胸理氣，化痰降逆，枳實(shí)、厚樸下氣除滿。治療過程中曾加用三子養(yǎng)親湯( 蘇子、白芥子、萊菔子) 以加強(qiáng)降氣消痰之功，其中萊菔子文獻(xiàn)記載有“ 吐風(fēng)痰” 之效，故患者服后吐出大量痰涎。諸藥合用，隨證加減，使飲去陽復(fù)，沖氣得平，氣機(jī)調(diào)暢，故病可愈。 |
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