上海市胸科醫(yī)院胸外科 方文濤

　　與其他實體腫瘤的治療原則一樣，食管癌的外科治療應(yīng)通過根治性手術(shù)切除達(dá)到準(zhǔn)確分期、減少局部復(fù)發(fā)、延長患者生存、提高其生活質(zhì)量的目的，故在考慮手術(shù)方式時，除腫瘤本身的切除可能性外，更重要的是結(jié)合目前外科治療的現(xiàn)狀進(jìn)行合理選擇，以達(dá)到治療目的。

　　清掃的價值

　　與其他實體腫瘤的治療原則一樣，食管癌的外科治療應(yīng)通過根治性手術(shù)切除達(dá)到準(zhǔn)確分期、減少局部復(fù)發(fā)、延長患者生存、提高其生活質(zhì)量的目的，故在考慮手術(shù)方式時，除腫瘤本身的切除可能性外，更重要的是結(jié)合目前外科治療的現(xiàn)狀進(jìn)行合理選擇，以達(dá)到治療目的。

　　大量臨床研究表明，食管癌淋巴結(jié)清掃的價值體現(xiàn)在以下方面。

　　1.手術(shù)病理分期準(zhǔn)確性提高。尤其是2009年第7版國際抗癌聯(lián)盟(UICC)食管癌分期提出按轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行N分級，故須清掃12枚以上淋巴結(jié)方能保證分期準(zhǔn)確性。

　　2.對食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移方式有了更深入認(rèn)識。胸段食管癌的轉(zhuǎn)移高發(fā)淋巴結(jié)組群為頸胸交界部喉返神經(jīng)鏈，上、中、下段食管旁及賁門-胃左動脈-腹腔動脈鏈，從分期和根治兩方面來講，均要求對上述區(qū)域淋巴結(jié)行系統(tǒng)性清掃。

　　3.手術(shù)根治性提高，術(shù)后局部復(fù)發(fā)減少，患者遠(yuǎn)期生存率獲得改善。比較行淋巴結(jié)清掃和常規(guī)食管癌切除術(shù)的結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，二野或三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率一般低于20%，而常規(guī)術(shù)式后可高達(dá)30%~40%；三野清掃術(shù)后患者5年生存率可達(dá)40%~50%水平，而常規(guī)術(shù)式鮮有高于30%者。

　　清掃重點

　　食管黏膜下層內(nèi)的淋巴管為縱向走行，而橫向引流至食管旁淋巴結(jié)的淋巴管則起源于固有肌層，兩者之間很少交通。

　　侵及黏膜下層的早期食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少位于腫瘤病灶近旁，相反更易出現(xiàn)在頸胸交界部的喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)和胃食管交界部的賁門胃左動脈旁淋巴結(jié)，因此無論食管癌T分期如何，上述兩部位均為淋巴結(jié)清掃重點。

　　清掃徑路

　　左胸徑路由于主動脈弓及左側(cè)頸總動脈、鎖骨下動脈的遮擋，無法對上段食管旁及頸胸交界部的淋巴結(jié)予以清掃。右前胸徑路的三切口由于胸部前外側(cè)切口暴露的局限性，亦很難徹底清除上縱隔尤其是氣管左側(cè)的淋巴結(jié)。

　　相比之下，右胸后外切口對上縱隔淋巴結(jié)顯露最為良好，經(jīng)上腹正中切口亦有助于徹底掃除膈肌腳周圍的賁門旁淋巴結(jié)，故國內(nèi)、外行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的單位大多推薦施行經(jīng)右胸后外切口的艾弗-劉易斯(Ivor-Lewis)或麥基翁(McKeown)術(shù)式。

　　近年來，國內(nèi)、外很多單位開始嘗試胸腹腔鏡或縱隔鏡食管切除術(shù)，微創(chuàng)的目的在于減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者功能狀況的影響，其原則之一是必須達(dá)到與開放手術(shù)相似的治療效果。雖然目前腔鏡下淋巴結(jié)清掃無法達(dá)到與開胸同樣的徹底程度，但由于腔鏡食管切除一般采取右胸徑路，便于清掃縱隔內(nèi)淋巴結(jié)，故原先習(xí)慣經(jīng)左胸行食管切除的單位改行腔鏡手術(shù)反而有助于提高淋巴結(jié)清掃的徹底程度。

　　清掃范圍

　　對食管癌淋巴結(jié)清掃的臨床研究始于20世紀(jì)80年代，手術(shù)范圍由中下縱隔及上腹部(傳統(tǒng)二野清掃)擴(kuò)大至上縱隔頸胸交界部(擴(kuò)大二野清掃)，而后又?jǐn)U展至頸部(三野清掃術(shù))，其間不乏對清掃范圍的爭論。

　　雖然至今仍缺乏嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究，但不爭的事實是，清掃范圍越大，手術(shù)效果越好，而手術(shù)風(fēng)險也隨之增加，尤其是三野清掃后的頸部吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷及呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響了患者的康復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量。

　　因此，合理選擇淋巴結(jié)清掃范圍以確保療效、同時減少手術(shù)的負(fù)面影響是目前有待解決的關(guān)鍵問題。

　　近年來，國內(nèi)外進(jìn)行了一些“選擇性三野清掃”研究，以求對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高?；颊哌M(jìn)行針對性清掃，同時避免因無謂擴(kuò)大手術(shù)引起的創(chuàng)傷，如中川(Nakagawa)等提出只對胸上段腫瘤進(jìn)行頸清掃；野口(Noguchi)等則試圖引入“前哨淋巴結(jié)”的概念，即僅對術(shù)中發(fā)現(xiàn)有中上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例附加頸清掃；我院近年來在超聲引導(dǎo)下行選擇性三野清掃，取得一定效果。以上都是為保證手術(shù)根治性同時降低手術(shù)風(fēng)險、使治療更為合理而出現(xiàn)的新趨勢。

　　對預(yù)后的影響

　　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌患者術(shù)后長期生存的獨(dú)立預(yù)后因素。新分期對N分期的改變體現(xiàn)在將局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移細(xì)化為根據(jù)轉(zhuǎn)移枚數(shù)分為N1、N2、N3三個等級。

　　我院病例組結(jié)果亦顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)不同者的5年生存率差異顯著，pN0、pN1、pN2、pN3患者分別為48%、32%、12%、0；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、單組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與2組以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者間的生存率亦有顯著差異，分別為48%、38%、11%，一野、二野與三野淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率差異極其顯著(34.2%對12.1%對0，P＜0.001)；多因素分析顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組數(shù)、野數(shù)是患者的獨(dú)立預(yù)后因素，這說明，較轉(zhuǎn)移數(shù)目而言，淋

　　巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍能更好反映腫瘤進(jìn)展程度。

　　單枚(32%)、單組(38%)、單野(35%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者仍能獲得滿意的長期生存，而多組乃至多野淋巴結(jié)受累病例即使徹底切除亦難以獲得理想的遠(yuǎn)期療效，這表明，淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移提示疾病已由局部轉(zhuǎn)換為系統(tǒng)性病變，手術(shù)切除作為局部治療手段已難以達(dá)到理想的效果，尤其是頸、胸、腹三野都存在轉(zhuǎn)移者則預(yù)后極差。

　　鑒于三野清掃是食管癌手術(shù)的極限，如何提高術(shù)前N分期的準(zhǔn)確性并在此基礎(chǔ)上開展有效的誘導(dǎo)治療，或許在腫瘤獲得降期后再行手術(shù)切除，是改善局部進(jìn)展期食管癌療效的出路。

　　綜上所述，淋巴結(jié)清掃是食管癌外科治療中的重要手段。新出版的《中國食管癌規(guī)范化診治指南》提出，胸段食管鱗癌的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目未超過6枚以上(N0~2)者；而在新分期中，ⅢC期以上疾病則被明確列為手術(shù)禁忌證，尤其是發(fā)生多組、多野、多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)者。

　　同時，《指南》明確指出，淋巴結(jié)清掃提高了分期準(zhǔn)確性、延長了腫瘤局部控制時間、改善了治愈率，但對于廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部晚期病例，無限度擴(kuò)大手術(shù)則適得其反。根據(jù)食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的解剖和腫瘤生物學(xué)行為特點選擇規(guī)范、合理的清掃是提高食管癌療效的關(guān)鍵。