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陳春梅 中南大學湘雅二醫(yī)院 案例一 患者周某，女，48歲，2017年3月7日因?qū)m頸癌化療收治我院。2017年3月8號查血常規(guī)血小板為19×109/L，在XN-1000（A1）血細胞分析儀觀察此標本結(jié)果的報警信息及血小板直方圖，有以下提示信息： （1）PLT警示欄提示血小板聚集 （2）PLT直方圖異常，在40fl處出現(xiàn)“翹尾”現(xiàn)象，提示血小板聚集。
圖一
圖二 將此患者的血常規(guī)推片染色后發(fā)現(xiàn)血小板聚集成團（見圖三），懷疑為EDTA依賴性的血小板聚集，打電話通知病房用枸櫞酸鈉管抽血后復(fù)查血小板計數(shù)結(jié)果為132×109/L。 圖三
案例二 患者蘇某，因溶血性貧血于2017年3月1日收治我院。2017年3月12日查血常規(guī)血小板結(jié)果為346×109/L，既往結(jié)果為60×109/L在XN-1000（A1）血細胞分析儀觀察此標本結(jié)果的報警信息及血小板直方圖（見圖四、圖五、圖六），有以下提示信息： （1）有大量紅細胞碎片 （2）紅細胞分布異常，紅細胞大小不均， （3）血小板分布異常 （4）阻抗法和光學法血小板測定結(jié)果相差較大。
圖四
圖五 圖六
將此患者的血常規(guī)推片鏡檢后發(fā)現(xiàn)，該患者血小板并不高，鏡下可見紅細胞碎片以及大小不均的紅細胞（圖七），用熒光法復(fù)測后PLT的結(jié)果為44 ×109/L。 圖七 心得與體會 血小板是臨床常用于診斷及判斷疾病進展的指標，目前血小板的檢測主要依賴全血細胞自動檢測儀檢測，而在臨床工作中，我們經(jīng)?？梢耘龅綔y定的血小板假性增高或者減少，這不僅會讓臨床醫(yī)生做出錯誤的診斷，而且也給病人帶來了很多不必要的檢查及費用。鑒于此，筆者總結(jié)了對于我們?nèi)粘９ぷ髦信龅窖“寮傩詼p少及增高的處理流程以及血小板假性減少及增高的原因及處理措施。 在日常工作中碰到首次血小板減少的患者，首先我們要確?？鼓袥]有凝塊，根據(jù)血常規(guī)的復(fù)檢規(guī)則，對于PLT首次結(jié)果<100X109/L,就要人工復(fù)檢，同時我們還要看儀器的提示血小板的相關(guān)參數(shù)(平均血小板體積，MPV，血小板分布寬度，PDW等)以及血小板直方圖。對于住院患者可以對照既往結(jié)果，結(jié)果相差較大并排除了凝血因素后，根據(jù)血常規(guī)的復(fù)檢規(guī)則，當此次結(jié)果與前一次比較降低50%時要人工復(fù)檢。 對于血小板較高的患者，若首次檢測，根據(jù)復(fù)檢規(guī)則，PLT首次結(jié)果>1000×109/L，則需人工鏡檢。對于有既往結(jié)果的患者，根據(jù)復(fù)檢規(guī)則血小板計數(shù)增多超過原來的50%需要人工鏡檢。 血小板假性減少的原因及處理措施 1．EDTA依賴性的血小板減少 是臨床上最常見的導(dǎo)致血小板假性降低的原因[1]。EDTA-K2是國際血液學標準委員會（ICSH）推薦使用的抗凝劑，由于對血細胞的影響較小因而得到了廣泛的應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，EDTA能夠誘導(dǎo)血小板活化，使血小板表面隱藏的抗原暴露，與血漿中的抗體結(jié)合，活化的血小板能夠釋放花生四烯酸/膠原等活性物質(zhì)，從而使血小板聚集[2]。 處理措施： ①更換抗凝劑 采用枸櫞酸鈉或者肝素抗凝血進行檢測，使用這兩種抗凝劑測出的血小板結(jié)果相差不大[3] 。由于血常規(guī)的 ②手工計數(shù) 采集未抗凝的末梢血20μl，加入到380μl草酸銨稀釋液中，計數(shù)中央大方格四角及正中五個小方格血小板是數(shù)量。 ③ 采血后立馬檢測 采集病人的未抗凝末梢血后立馬上機檢測。 2．大血小板 大血小板的出現(xiàn)也是導(dǎo)致血小板假性降低常見的原因之一。由于檢驗科使用的大部分血細胞分析儀檢測血小板的原理多為電阻抗法，這種方法檢測血小板的閾值為2-30fl，當血小板的體積超過30fl時，儀器不能準確檢測出血小板的數(shù)量，將其 誤認為 小紅細胞，從而導(dǎo)致血小板假性降低。 處理措施： ①采用熒光法重新測定血小板，PLT-F可強烈著染血小板的熒光色素，通過FCM分類能夠特異性的測定血小板。 ②手工計數(shù) 方法同前。 3．冷凝集 多數(shù)研究表明[4-5]冷凝集對血小板的結(jié)果檢測影響不大,。冷凝集是由患者體內(nèi)的冷凝集素引起的。冷凝集素是冷反應(yīng)抗紅細胞抗體，在0-4°C最易和紅細胞膜抗原結(jié)合，引起紅細胞的聚集從而影響與紅細胞相關(guān)的參數(shù)。但是也有 相關(guān)報道稱冷凝集能夠 引起血小板測定結(jié)果降低[6]。 處理措施： ①37°C水浴30min后上機檢測，由于冷凝集素在0-4°C最易引起紅細胞聚集，因此37°C后能夠消除這一影響。 ②手工計數(shù) ③血漿置換 將標本離心1000r/min后，吸出血漿，加入等量的0.9%的生理鹽水，充分混勻后上機檢測。 血小板假性增高的原因及處理措施 1．小紅細胞癥及紅細胞碎片影響 由于紅細胞和血小板在一個通道計數(shù)，因此當紅細胞的體積過小時以及外周血中有較多紅細胞碎片時，儀器可能會將小紅細胞或者紅細胞碎片當成血小板進行計數(shù)。從而引起血小板的假性增高。 處理措施： ①手工計數(shù) ②采用熒光法復(fù)查血小板，血細胞分析儀測定血小板的方法有三種阻抗法（PLT-I）光學法(PLT-O)和熒光法(PLT-F)。阻抗法是通過顆粒通過小孔時脈沖的大小的大小來區(qū)分血小板和紅細胞，當血液中有小紅細胞和紅細胞碎片時會對血小板的測定結(jié)果造成影響。光學法的原理是通過使用核酸染料對血小板的DNA和RNA染色，再通過前向散射光和側(cè)向散射光對血小板內(nèi)部的DNA和RNA成分進行鑒別，由于血小板內(nèi)含及少量的核酸，側(cè)向熒光強度較成熟紅細胞大，因而能夠有效的排除小紅細胞和紅細胞碎片的干擾。PLT-F采用了對DNA及其敏感的噁嗪染料，能夠選擇性的染色血小板，和光學法相比增加了5倍PLT計數(shù)量，對于低值樣本PLT-F的準確性較PLT-O法高[7]。 2．脂血 有研究報道[8]高脂血癥患者以及靜脈滴注脂肪乳的患者血小板會假性增高，可能是由于儀器將乳糜微粒誤認為血小板進行計數(shù)。 處理措施： ①手工計數(shù) ②采用熒光法復(fù)查血小板 綜上所述，血小板假性降低的原因有多種，臨床上最常見的為EDTA依賴的血小板聚集，對于以上幾種原因引起的血小板假性減少，手工計數(shù)仍然是計數(shù)血小板的參考方法，但是由于其操作繁瑣不適合臨床上的批量檢測。 而對于假性血小板增高常見的原因有 小紅細胞、脂血和紅細胞碎片等的干擾，由于PLT-O及PLT-F的成本較高，日常工作中PLT-I為首選方法，當血小板直方圖異常并且儀器提示存在干擾時我們可以選擇PLT-O和 PLT-F這兩種方法復(fù)查。對于血小板假性降低和假性增高的患者手工計數(shù)仍然是準確計數(shù)血小板的參考方法。 參考文獻 1. 96 例血細胞分析儀檢測血小板計數(shù)假性減少原因分析與糾正，孫育，醫(yī)學綜述，2011，19（21）：4021-4022. 2. EDTA依賴性假性血小板減少癥血小板表面糖蛋白活化的研究，鄭 軍，中國血液流變學雜志.2007;17(3)：481-482. 3. EDTA-K2 抗凝劑致血小板假性減少的結(jié)果處理及分析, 劉峰,中國實用醫(yī)藥，2013，8（23）：94-95. 4. 冷凝集素對血常規(guī)的影響及不同處理方法的分析, 唐友云，桂滿元, 國際檢驗醫(yī)學雜志２０１４,３５(１７):2401-2403. 5. 冷凝集標本對血細胞分析紅細胞各參數(shù)結(jié)果的影響及處理方法，沈菁，陳衛(wèi)民，張倩，檢驗醫(yī)學與臨床,２０１５，１２（２０）:3102-3104 6. 204例假性血小板減少實驗分析,張學英,王素平,李玲玲, 國際檢驗醫(yī)學雜志，2009，30（2）：166-167. 7. 陳娟，董晶，彭賽輝，吳志成,PLT-F 計數(shù)低值血小板的準確性評價, 實驗與檢驗醫(yī)學,2016,34(3):288-293 8. 張國蓮，鄭明也．高血脂患者乳糜血對血液分析儀血小板計數(shù)的影響［Ｊ］．黑龍江醫(yī)藥科學，2008，31（1）：88. 說明：本文為中華檢驗醫(yī)學網(wǎng)、檢驗醫(yī)學微信公眾平臺全網(wǎng)首發(fā)，轉(zhuǎn)載時請注明來源及原創(chuàng)作者姓名和單位。
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