癌癥相關(guān)性疼痛是癌癥患者的主要痛苦之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。初診的腫瘤患者疼痛發(fā)生率為25%，晚期腫瘤患者的疼痛發(fā)生率約60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛。

惡性腫瘤晚期產(chǎn)生的疼痛最常見的原因之一是腫瘤侵蝕或骨轉(zhuǎn)移，占癌痛的85%左右。據(jù)統(tǒng)計(jì)常見發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤有乳腺癌(65%～75%)、前列腺癌(65%～75%)、鼻咽腺癌(65%～75%)、甲狀腺癌(60%)、肺癌(30%～40%)和惡性黑色素瘤(14%～45%)等。轉(zhuǎn)移部位以脊椎、骨盆為多，其次是肋骨、四肢骨等鄰近中心的部位。

癌性骨痛是腫瘤姑息治療的重要組成部分，可根據(jù)患者病情選擇不同的治療方法：廣泛性骨痛通常采用全身系統(tǒng)性治療，如內(nèi)分泌治療、化療或全身核素治療;局部病變導(dǎo)致的疼痛可以考慮進(jìn)行局部放療、神經(jīng)阻滯、射頻消融或手術(shù)治療。

癌性骨痛的治療通常需要根據(jù)患者病情進(jìn)行綜合治療，以達(dá)到持續(xù)、有效的消除疼痛，并注意不良反應(yīng)的預(yù)防和控制，以實(shí)現(xiàn)提高患者的生活質(zhì)量。目前癌性骨痛主要的治療方法包括藥物治療、放射治療、核素治療、化學(xué)治療、神經(jīng)阻滯、手術(shù)治療等。

一、藥物治療

癌性骨痛的藥物治療主要包括姑息性的鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療和骨修復(fù)治療兩種。

1.鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療

使用鎮(zhèn)痛藥物是緩解癌性骨痛的主要方式之一。鎮(zhèn)痛藥物治療應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療原則：首選口服給藥，按階梯用藥，按時(shí)用藥，個(gè)體化給藥及注意具體細(xì)節(jié)。由于患者的個(gè)體差異，需要根據(jù)患者病情制定個(gè)體化治療方案，并在治療過程中定期進(jìn)行鎮(zhèn)痛療效評(píng)估及劑量滴定，調(diào)整用藥方案，以達(dá)到最佳治療效果，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

根據(jù)藥物的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，主要分為三階梯。一階梯主要指對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛、塞來昔布和布洛芬等。該類藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，主要用于輕度疼痛治療，或聯(lián)合阿片類藥物用于中、重度疼痛的治療。二階梯藥物為弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，包括曲馬多和可待因。三階梯主要指強(qiáng)阿片類藥物，用于中、重度疼痛的患者鎮(zhèn)痛治療。對(duì)于伴有神經(jīng)病理性疼痛的患者，可以選擇抗抑郁藥或抗驚厥藥聯(lián)合治療。

NSAIDs類藥物長期使用容易出現(xiàn)消化性潰瘍、消化道出血等不良反應(yīng)，因此應(yīng)注意此類藥物的用藥限制劑量。阿片類藥物具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，但易導(dǎo)致乏力、便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2.骨修復(fù)治療

常見的骨修復(fù)藥物有雙膦酸鹽和地諾單抗。

常見的雙膦酸鹽根據(jù)其分子結(jié)構(gòu)可分為三代。第一代雙膦酸鹽代表藥物為氯屈瞵酸，主要通過口服給藥，其藥物活性和結(jié)合力相對(duì)較弱，且胃腸道不良反應(yīng)大，因此臨床中很少使用。第二代代表藥物為帕米膦酸和阿侖膦酸，其藥物活性和結(jié)合力較第一代藥物有所提高。第三代雙膦酸鹽為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽，如伊班膦酸、唑來膦酸，藥物活性強(qiáng)，毒性低，目前在臨床中應(yīng)用較為廣泛。

患者接受雙膦酸鹽靜脈治療可能導(dǎo)致腎毒性、低鈣血癥，因此對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腎功能減退及低鈣血癥的患者，建議暫停治療。此外，患者長期使用雙膦酸鹽有發(fā)生下頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療期間，建議患者盡量避免侵入性口腔手術(shù)，并每3個(gè)月接受1次口腔檢查。

地諾單抗是一種全人源化的結(jié)合、中和RANKL(核因子NFκ受體活化因子配體)的單克隆抗體，高黏附性特異性結(jié)合RANKL，阻斷RANKL與RANK的結(jié)合，從而干擾破骨細(xì)胞增殖和成熟。地諾單抗在細(xì)胞內(nèi)通過胞吞作用代謝，沒有明顯的腎毒性，因此在用藥過程中無需檢測(cè)腎功能，但不適用于嚴(yán)重腎功能不全的患者。相較于唑來膦酸靜脈滴注的用藥方式，地諾單抗每月一次皮下注射更方便。

地諾單抗導(dǎo)致的頜骨壞死發(fā)生率與唑來膦酸治療組相似。但地諾單抗導(dǎo)致低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)較唑來膦酸增加，這一不良反應(yīng)與其對(duì)破骨細(xì)胞較強(qiáng)的抑制作用有關(guān)。此外，地諾單抗治療費(fèi)用約為唑來膦酸的2倍，需考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況。

二、放射治療

放射治療是治療癌性骨痛的重要方法之一。病灶集中的骨轉(zhuǎn)移患者首選放射治療。放射治療可以使病灶處膠原蛋白合成增加，成骨細(xì)胞活性增加而形成新骨，溶骨病變發(fā)生再鈣化，從而抑制骨質(zhì)破壞的發(fā)生。因此局部骨轉(zhuǎn)移通過放療可以有效緩解疼痛，不同程度地控制病灶進(jìn)展，還能延長生存期，預(yù)防骨折和脊髓壓迫的發(fā)生。

放射治療方案主要有以下兩種形式：少次數(shù)、大分割劑量放療和常規(guī)劑量放療。

對(duì)于一般情況較好、預(yù)計(jì)生存期較長的患者，建議予以DT 30Gy/10fx或DT 40Gy/20fx治療。這種放療方案不良反應(yīng)較小，而且疼痛緩解的維持也較好。

對(duì)于行動(dòng)不便的患者可以選擇少次、大分割劑量放療:DT(25～30)Gy/(7～10)fx，這種方法快速且方便，但疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間較短。

放射治療的疼痛緩解率約為80%，其中50%以上的患者疼痛緩解可維持6個(gè)月以上。放療常見的不良反應(yīng)包括照射部位皮膚色素沉著、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和放射性肺炎等，再程放療限制和脊髓放射損傷也限制了放療的臨床應(yīng)用。

三、核素治療

全身放射性核素治療也被稱作內(nèi)放療，是治療骨轉(zhuǎn)移腫瘤的有效方法。通過篩選一批釋放β、γ射線，具有較高生物殺傷力的放射性核素，并將其與載體結(jié)合，使之在體內(nèi)選擇性濃聚在轉(zhuǎn)移瘤處，釋放出射線殺傷腫瘤細(xì)胞從而達(dá)到治療的目的。該方法治療癌性骨痛效果明顯，不良反應(yīng)小，無成癮風(fēng)險(xiǎn)，適合一般情況較好、多發(fā)轉(zhuǎn)移但病灶小且分布廣泛的患者，尤其是成骨性骨轉(zhuǎn)移的患者。對(duì)于已經(jīng)接受放療治療達(dá)到最大組織耐受劑量以及病變部位出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展的患者，核素治療同樣適用。但出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移引起脊髓壓迫、放化療后出現(xiàn)骨髓功能嚴(yán)重障礙及合并肝腎功能不全的患者不推薦核素治療。

自20世紀(jì)40年代開始應(yīng)用核素治療骨腫瘤以來，相繼出現(xiàn)放射性磷、碘、釔、錸、釤等標(biāo)記物，常用的主要包括89SrCl2，186Re-HEDP和153Sm-EDTMP等。

有研究就當(dāng)前常用的放射性核素進(jìn)行比較，結(jié)果提示89SrCl2和153Sm-EDTMP應(yīng)用最為廣泛，但治療后的腫瘤細(xì)胞存活率高于177Lu和223Ra，其療效和應(yīng)用價(jià)值有待重新評(píng)判。因此治療中核素的選擇有待通過后續(xù)研究來指導(dǎo)實(shí)踐。

四、結(jié)語

阿片類藥物仍然是目前治療癌性骨痛最主要的藥物，但其不良反應(yīng)限制了藥物使用。雙膦酸鹽、地諾單抗、核素治療和放療等手段都可有效緩解癌性骨痛，但臨床應(yīng)用中一般聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物使用，以提高鎮(zhèn)痛療效，減輕不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量。雖然癌性骨痛的治療手段多樣，但治療效果仍欠佳。對(duì)癌性骨痛發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入，新興的研究靶點(diǎn)需要進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)驗(yàn)證治療藥物的安全性和有效性，為鎮(zhèn)痛治療新思路提供實(shí)踐依據(jù)。