我院自2004年6月至2008年5月收治中老年股骨粗隆間骨折67 例，均采用DHS治療，隨訪0.5～3年，現(xiàn)就臨床療效報(bào)告如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組67 例，男性59 例，女性8 例；年齡45～84 歲，平均62 歲。致傷原因：跌傷47 例，車禍傷11 例，墜落傷9 例。根據(jù)BoydGriffin分類法，Ⅰ型8 例，Ⅱ型34 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型8 例，均為新鮮骨折。

　　1.2  治療方法  患者入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引，積極治療原有內(nèi)科疾病和合并傷。手術(shù)時(shí)間為傷后3～8 d，平均5 d。選擇硬膜外麻醉，患側(cè)髖部稍墊高。做股骨上端外側(cè)切口，顯露股骨近端外側(cè)及大粗隆。牽引患肢，直視下使骨折滿意復(fù)位，于大粗隆下1.5～2 cm處在135°頸干角定位器引導(dǎo)下鉆入直徑2 mm克氏針。C型臂透視定位在股骨頸中心后，鉆至股骨頭下5～10 mm。測(cè)定相應(yīng)長(zhǎng)度并調(diào)節(jié)組合絞刀對(duì)應(yīng)長(zhǎng)度，予以擴(kuò)孔、攻絲，擰入選定的加壓釘。于外側(cè)放置滑動(dòng)鋼板，分別鉆孔、攻絲，擰入皮質(zhì)骨螺釘固定［1］。如大、小粗隆不穩(wěn)定，予以鋼絲捆扎，必要時(shí)加用松質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)畢常規(guī)放置引流管。手術(shù)時(shí)間2～3 h，平均2.5 h。術(shù)中出血400～600 mL，輸血200～400 mL。

　　1.3  術(shù)后處理  術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，患肢穿“丁”字鞋外展15°～20°以抗旋轉(zhuǎn)。術(shù)后第2～3天引流液小于50 mL后拔除引流管。疼痛緩解后開始肢體肌肉收縮鍛煉，術(shù)后2周拆線。每月復(fù)查X線片了解骨痂生長(zhǎng)情況，有明顯骨痂后逐漸扶拐鍛煉。

　　2  結(jié)    果

    本組病例傷口一期愈合，引流口較切口愈合晚2～4 d。術(shù)后無感染和死亡病例。隨訪0.5～3年，平均2年。根據(jù)股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu)39 例，良17 例，差9 例，失敗2 例，優(yōu)良率84％。主要臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛5 例，需服用止痛劑者2 例；跛行7 例，需扶拐3 例；髖關(guān)節(jié)屈曲障礙3 例；肢體短縮大于2.5 cm者2 例；日常生活不能自理2 例。根據(jù)隨訪X線片，骨折均愈合，骨折延遲愈合7 例，髖內(nèi)翻大于10°者5 例。本組病例無斷釘斷板、穿透股骨頭等現(xiàn)象發(fā)生。

　　3  討    論

　　3.1  股骨粗隆間骨折積極手術(shù)治療的意義  股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的目的：一為降低死亡率，二為減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率［3］。粗隆間骨折多發(fā)于老年人，老年人常存在不同程度骨質(zhì)疏松、退行性骨關(guān)節(jié)病、且常伴有心血管疾病等，保守治療需要長(zhǎng)期臥床，可發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等，死亡率高；且易造成髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形及髖關(guān)節(jié)僵硬等病變，影響生活質(zhì)量。積極手術(shù)治療可使患者盡早進(jìn)行鍛煉和離床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高生活質(zhì)量［4］。

　　3.2  手術(shù)時(shí)間選擇  通常我們?cè)趥?～7 d實(shí)施手術(shù)。一是老年人合并癥常需內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助治療，評(píng)價(jià)心肺功能，提高患者的耐受力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；二是骨折作為創(chuàng)傷，致使全身重要器官功能改變，需要一定的時(shí)間才能恢復(fù)新一輪的平衡以適應(yīng)手術(shù)。同時(shí)，用一定的時(shí)間進(jìn)行醫(yī)患溝通，讓患者及家屬了解手術(shù)治療的必要性和積極意義，有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。有些學(xué)者主張急診手術(shù)，但在普通的醫(yī)療單位沒有可操作性。

　　3.3  內(nèi)固定材料的選擇  用于治療粗隆間骨折的內(nèi)固定類型有多種，DHS可廣泛用于各類型的粗隆部骨折［1］，仍是首選固定材料。主要優(yōu)點(diǎn)：a)鵝頭釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定；b)套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物；c)保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合［3］。DHS在應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守AO操作規(guī)程，減少發(fā)生內(nèi)固定失敗。

　　3.4  幾點(diǎn)手術(shù)體會(huì)  a)手術(shù)入路的選擇。有主張股外側(cè)肌間隔分離顯露［5］，我們應(yīng)用該入路常需離斷股外側(cè)肌間隔與股外側(cè)肌之間的穿動(dòng)脈，且該組血管不易止血，加重出血和損傷。同時(shí)，顯露大粗隆不充分，常需C型臂透視下選擇導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，增加了X線輻射。改用直接切開股外側(cè)肌及肌腱，充分顯露股骨上端和大粗隆，骨折區(qū)暴露充分，復(fù)位可靠，定位器安放及操作方便，且出血比較少。b)小粗隆的復(fù)位與植骨。粗隆間骨折絕大多數(shù)有小粗隆骨折及分離，經(jīng)整體復(fù)位后，小粗隆基本能復(fù)位，若有松動(dòng)，加用鋼絲捆扎固定穩(wěn)妥即可，很難經(jīng)過鋼板的螺釘孔用螺釘固定。這樣有可能造成內(nèi)側(cè)骨折區(qū)的缺損，是否需要植骨治療？有學(xué)者主張有明顯骨缺損需要自體髂骨植骨。我們很少進(jìn)行植骨治療，因?yàn)榇致￠g骨折在松質(zhì)骨區(qū)域，周圍肌肉多，血供豐富，骨折愈合快［6］。本組病例沒有骨折不愈合者，出現(xiàn)骨折愈合延遲，但均能愈合。

　　3.5  粗隆間骨折的并發(fā)癥  股骨粗隆間骨折的主要并發(fā)癥的內(nèi)固定失敗發(fā)生髖內(nèi)翻。老年患者的髖內(nèi)翻畸形一般無須治療［7］。鑒于多種原因，本組病例療效差以下者，均未接受進(jìn)一步治療，對(duì)這部分患者沒能繼續(xù)隨訪。

　　總之，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各種骨折的治療方法在不斷改進(jìn)，粗隆間骨折亦如此。根據(jù)劉俊雄等［8］報(bào)道，DHS、PFN、DCS三種內(nèi)固定材料的骨折愈合時(shí)間和肢體功能恢復(fù)無顯著差異，DHS治療粗隆間骨折仍是首選方法，只要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，一定會(huì)獲得滿意的臨床治療效果。

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