萌妹子課堂—腦出血后要不要抗板抗凝？這是個問題

落霞滿天dhb 2017-04-12

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萌妹子：大漢，你說我那個腦出血病人頻發(fā)TIA是不是應該抗栓？

大漢：是啊。

萌妹子：可是他是腦出血的患者啊？

大漢：是啊，那還是不要用了。

萌妹子：如果變成腦梗死怎么辦呢？

大漢：那，這樣啊，那還是用吧。

萌妹子：說人話！

大漢說：嘿嘿看你糾結的那樣，別急，我馬上查資料告訴你……

腦出血患者通常同時存在缺血性卒中危險因素，因此在對這些患者進行卒中二級預防時，又需要給予抗栓治療。這將使醫(yī)生面臨治療的尷尬境地，當腦出血遇上腦缺血，我們該向左走，還是向右走？

一、正在服用抗栓、抗凝藥物的患者發(fā)生ICH怎么辦？

美國怎么說？（停抗栓藥，必要時應用拮抗劑）

歐洲怎么說？（等于沒說，可以略過）

中國怎么說？（和美國相似，具有本土特色，著重介紹）

2014年中國腦出血診治指南：

1、對于華法林鈉片等引發(fā)腦出血，應立即停藥，并快速糾正國INR，如補充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復合物等。2、對新型口服抗凝藥物相關腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。3、對普通肝素相關腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療。4、對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關的腦出血。

二、腦出血又同時具有抗栓、抗凝指征者到底給不給治療？

美國怎么說？（總結：腦葉出血不建議長期抗栓抗凝，非腦葉出血有明確指征者可以考慮抗栓抗凝）

2015年7月AHA/ASA ICH管理臨床指南：（1）非腦葉性ICH患者具有明確抗栓指征時，可以應用抗血小板藥物或抗凝藥物；（2）癥狀發(fā)生1-4天內且缺乏活動的患者，出血停止后，可皮下給予小劑量低分子量肝素或普通肝素以預防DVT形成；（3）對于癥狀性DVT或PE（肺栓塞）的ICH患者，可考慮全身性給予抗凝藥物或下腔靜脈濾器放置；（4）非瓣膜性房顫患者腦葉ICH后，由于復發(fā)風險高，建議避免長期服用口服抗凝藥物；（5）伴有房顫的患者ICH后，使用新型抗凝劑減少復發(fā)風險的有效性尚不清楚；

歐洲怎么說？（無法給出明確建議，研究證據(jù)不充足，等于沒說）

中國怎么說？（腦葉出血不建議抗栓，非腦葉出血高血栓風險者可以考慮抗栓或抗凝）

2013年華法林抗凝治療中國專家共識如下：

（1）如果患者有原發(fā)性顱內出血史不建議長期應用抗栓預防缺血性卒中；（那意思是不給嘍？）（2）某些患者如果顱內出血風險低（如深部出血）而血栓風險高，如機械瓣植入術后或房顫CHADS2＞4分患者，可考慮抗凝。應嚴密監(jiān)測，降低出血風險。

2014年中國腦出血診治指南：對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險。

三、如果給予抗栓、抗凝，應該出血后多久開始？

美國怎么說？（建議出血后抗栓1周后；抗凝4周后）

1、2014年AHA缺血性卒中二級預防指南（顱內出血后的抗凝建議）

（1）對于發(fā)生急性顱內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后需要恢復或開始接受抗血栓治療的患者，應用這些治療的最佳時間尚不明確。但對于大多數(shù)患者，于≥1周后開始可能合適。（2）對于出血性腦梗死患者，依據(jù)具體臨床表現(xiàn)，及進行抗凝治療的潛在指征，可考慮連續(xù)應用抗凝治療。

2、2015年7月AHA/ASA ICH管理臨床指南：抗凝藥物相關性ICH患者重新開始口服抗凝藥物的最佳時間尚不明確。在非機械性瓣膜患者中，至少在4周內避免口服抗凝藥物。如果有使用指征，ICH發(fā)生后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，但其最佳使用時間尚不清楚。

歐洲怎么說：（何時抗栓無定論；控制出血風險因素后，建議4-8周后抗凝）

2015歐洲心律學會（EHRA）指南：對于顱內出血房顫患者合并卒中、TIA重啟抗凝時機，出血及相關風險因素可被治療者，建議4-8周后優(yōu)先抗凝；出血及相關風險因素不可被治療者，不優(yōu)先抗凝，建議考慮左心耳閉塞。

中國怎么說？（建議出血后抗栓1周后；腦葉出血不建議抗凝；血栓風險高者可以考慮抗凝，何時啟動未提及）

2014中國缺血性卒中/TIA二級預防指南推薦意見：在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后，患者如需恢復或啟動抗栓治療，建議在發(fā)病1周后開始(Ⅱ，B)。

最后，我們來個總結，發(fā)現(xiàn)歐洲人最嚴謹，說了和沒說一個niao樣，中國人最聰明，大多是抄美國人的：

1、抗血小板聚集治療與ICH復發(fā)。目前尚僅有觀察性臨床研究，納入對象為ICH后因缺血性心腦血管病而需行抗血小板聚集治療的患者；結果顯示抗血小板聚集治療并未增加ICH復發(fā)率；僅有個別研究顯示腦葉出血后使用阿司匹林后可能增加再次出血風險；抗血小板聚集治療可降低總體血管事件的發(fā)生率；抗血小板聚集治療啟動時機應個體化。

2、抗凝治療與ICH復發(fā)。抗凝治療出現(xiàn)ICH的風險約為0.2%/年；而停用抗凝治療的房顫患者中發(fā)生缺血性卒中的風險約為4%~18%/年；是否重新啟動抗凝治療取決于隨后發(fā)生動脈或靜脈血栓栓塞的風險、ICH復發(fā)風險及患者整體狀況，須個體化；房顫致缺血和出血卒中的風險評估可以根據(jù)CHADS2和HAS-BLED評分來進一步確定；新型抗凝藥物（達比加群、利伐他班或阿哌沙班）比華法林具有更低ICH的風險，但其在ICH后作為華法林替代用藥的效果尚需進一步觀察。

3、抗栓治療、微出血（CMBs）和 ICH。缺血性卒中/TIA的患者出現(xiàn)CMBs的比例較高：18%~68%；抗栓治療是否加重CMBs仍有爭議，總體傾向于CMBs的出現(xiàn)增加抗栓相關性ICH的發(fā)生風險，尤其當出血位于腦葉和CMBs ≥ 5 時；最近的薈萃分析發(fā)現(xiàn)CMBs增加了亞裔人群ICH的風險；CMBs似乎增加了溶栓后癥狀性ICH的風險。