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一、職工基本醫(yī)療保險費如何籌集？ 所有用人單位及其職工均應參加職工基本醫(yī)療保險，職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合制度。企業(yè)單位應按照職工上年度工資性收入總額的月平均數(shù)申報本年度的月繳費基數(shù)。用人單位繳費比例為9％，在職職工按照2％的比例由用人單位代扣代繳。機關事業(yè)單位根據(jù)泰人社發(fā)【2011】431號、泰財社發(fā)【2011】73號文件規(guī)定，同時申報在職人員和退休人員繳費基數(shù)。 二、大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌的繳費標準是多少？ 參加職工基本醫(yī)療保險須同時參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌，繳費標準為繳費基數(shù)的0.8%，其中用人單位承擔0.5%，參保人員個人負擔0.3%。靈活就業(yè)人員由個人繳納基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療救助費。 三、基本醫(yī)療保險繳費年限是如何規(guī)定的？ 職工基本醫(yī)療保險實行最低繳費年限制度。符合國家規(guī)定的退休條件，累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿25年、女滿20年的退休人員，且其實際繳費年限不得少于15年，在到達退休年齡辦理退休手續(xù)時按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費后，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。單位參保人員辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)時達不到醫(yī)療保險最低繳費年限的，按辦理退休手續(xù)當月的繳費基數(shù)和相應的繳費費率，一次性補繳基本醫(yī)療保險費并按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費后，從補繳次月起按規(guī)定享受相應待遇。靈活就業(yè)人員可選擇一次性補繳或按年繼續(xù)繳費直至達到規(guī)定年限，享受相應醫(yī)療保險待遇。 四、參保單位和參保人員不能按時足額繳納基本醫(yī)療保險費如何處理？ 用人單位按月申報繳費，于每月25日前向社會保險征繳經辦機構繳納當月的基本醫(yī)療保險費，不得遲繳、拒繳。逾期仍不繳納的，按照《社會保險法》有關規(guī)定，按日加收萬分之五滯納金。用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，參保人員暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和靈活就業(yè)參保人員欠費滿3個月即停止參保人員享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，恢復參保時，靈活就業(yè)參保人員正常繳費到帳6個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，用人單位正常繳費到帳次日起享受基本醫(yī)療保險待遇。 五、基本醫(yī)療保險個人賬戶如何劃入？ 個人帳戶主要用于支付門診費用或購藥費用（超過部分的費用個人自付），具體劃入比例為： 35周歲以下 按本人繳費基數(shù)的2.8%劃入 36--45周歲 按本人繳費基數(shù)的3.2%劃入 46--退休前 按本人繳費基數(shù)的3.8%劃入退休后--70周歲 按本人養(yǎng)老金（或2002年后歷年平均繳費基數(shù)【靈活就業(yè)參保人員】）的5.5%劃入 70周歲以上 按本人養(yǎng)老金（或2002年后歷年平均繳費基數(shù)【靈活就業(yè)參保人員】）的6%劃入建國前工作的老工人 按本人養(yǎng)老金的8%劃入。 六、異地安置退休人員、醫(yī)保關系轉移、參保人員死亡醫(yī)療保險個人賬戶如何管理？ 長期居住在泰州市外的退休人員在辦理了異地就醫(yī)手續(xù)后，個人帳戶500元以上的部分，可以申請并在辦理相關手續(xù)后提取現(xiàn)金。參保人員調離本市，憑身份證等相關資料辦理醫(yī)療保險轉移手續(xù)，個人帳戶一并轉移。參保人員死亡后，參保人員家屬憑參保人員的死亡證明和領取人的身份證等相關資料，提取死亡人員個人帳戶余額。 七、如何查詢我市有哪些本地的定點醫(yī)院？ 如何判斷醫(yī)院是否為定點？可到我市人力資源和社會保障網上查詢定點醫(yī)療機構。我市醫(yī)療保險定點醫(yī)院均與醫(yī)保經辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，在顯著位置懸掛有“泰州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標識，參保人員可持社保卡就醫(yī)，按規(guī)定實時結算。 八、我市已經實現(xiàn)與哪些城市的醫(yī)院異地聯(lián)網實時結算？ 我市已經與江蘇省內所有地級市的大部分三級醫(yī)院進行了異地聯(lián)網實時結算，異地就醫(yī)參保人員在辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，可以和泰州本地一樣實時刷卡結算住院費用。 九、何為定點零售藥店？ 我市醫(yī)療保險定點零售藥店均與醫(yī)保經辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，在顯著位置懸掛“泰州市醫(yī)療保險定點零售藥店”標識，在店內購藥可以憑社?？ㄟM行實時結算。 十、發(fā)生無責任人的外傷如何辦理住院手續(xù)？ 發(fā)生無責任人的外傷后，應在辦理住院后3個工作日內，按規(guī)定攜帶社會保障卡、住院通知書等材料到指定地點辦理登記手續(xù)。待醫(yī)保經辦機構調查落實后，符合規(guī)定的憑醫(yī)保經辦機構的通知，到醫(yī)院住院處辦理聯(lián)網登記手續(xù)，不符合規(guī)定的不予報銷。 十一、聯(lián)網住院如何辦理出院結算手續(xù)？ 參保人員在醫(yī)院住院處辦理出院手續(xù)時，系統(tǒng)自動結算出統(tǒng)籌基金支付和個人支付部分，參保人員只需繳納個人支付部分，統(tǒng)籌基金支付部分定點醫(yī)院墊付，定點醫(yī)院次月到醫(yī)保經辦機構按規(guī)定進行結算。 十二、急診忘帶社會保障卡如何辦理住院手續(xù)？ 因情況緊急而又忘帶社?？ǖ?，可先辦理住院手續(xù)，但需在3日內持卡到醫(yī)院補辦醫(yī)療保險登記手續(xù)。 十三、急診觀察或住院前所發(fā)生的門診醫(yī)療費用是如何結算的？ 參保人員住院前門診費用按發(fā)生住院費用的醫(yī)院等級補報銷，一般情況下門診費用不超過住院前24小時。基本醫(yī)療保險參保人員門診觀察治療（指采取門診觀察病床留院的）發(fā)生的費用不得按醫(yī)保住院辦法報銷，由個人負擔；如門診觀察治療3天內轉入相應病區(qū)住院進一步治療的，門診觀察治療費用參照住院辦法報銷。 十四、本地住院年度內住院起付標準是怎樣規(guī)定的？ 起付標準是指符合政策規(guī)定進入基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，也就是說，在統(tǒng)籌基金支付住院費用前，職工個人須先自負一定數(shù)額的醫(yī)療費后，統(tǒng)籌基金才開始支付。我市規(guī)定，一個醫(yī)保結算年度內，第一次住院一、二、三級醫(yī)院的起付標準分別為400元、600元、800元，轉外就醫(yī)為1100元。第二次及以上住院的，住院起付標準減半執(zhí)行，但不得低于400元。一個結算年度內，兩次住院相隔不超過15天的，視同連續(xù)住院，起付標準按醫(yī)院等級補差，不計算住院次數(shù)。參保人員普通住院天數(shù)每超過90天的，需再次支付一次起付標準，住院次數(shù)增加1次。 十五、參保人員住院醫(yī)療費用報銷比例如何規(guī)定？ 參保人員發(fā)生符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用超過起付標準至1.5萬元（含1.5萬元）的部分，一級醫(yī)療機構及社區(qū)衛(wèi)生服務中心報銷93%，二級、三級醫(yī)療機構報銷91%；1.5萬元以上至6萬元（含6萬元）的部分，統(tǒng)籌基金統(tǒng)一報銷95%。轉泰州市以外指定定點醫(yī)療機構就診的統(tǒng)一報銷88%。參保人員因特殊?？萍膊〗涋D診審核同意后至非指定外地定點醫(yī)療機構就診的統(tǒng)一報銷75%。退休人員報銷比例在上述標準上提高2%。惡性腫瘤患者自付比例減半執(zhí)行。大病統(tǒng)籌報銷最高支付限額為40萬元，參保人員發(fā)生的住院類費用，符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的6萬元以上40萬元以下醫(yī)療費用由大病統(tǒng)籌基金報銷90%。 十六、異地安置或長期駐外人員如何辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？ 在外地定居的退休（職）人員、駐外地工作或學習6個月（含6個月）以上的參保人員可申請辦理異地就醫(yī)。參保人員攜帶身份證或社會保障卡到醫(yī)保經辦機構領取《異地就醫(yī)申報表》，選擇居住地三家當?shù)囟c醫(yī)院作為異地就醫(yī)定點醫(yī)院。已退休及靈活就業(yè)人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)時，需提供異地居住證原件或異地常住地社區(qū)出具的長期居住證明。 十七、異地安置或長期駐外人員住院醫(yī)療費用如何結算？ 參保人員因病需要在定點醫(yī)院住院，先辦理住院手續(xù)，如該院已與我市實時聯(lián)網結算的，出院時可直接刷卡結算。如未與我市實時聯(lián)網結算的，先墊付醫(yī)療費用，報銷時憑《異地就醫(yī)申請表》、發(fā)票原件、出院小結原件、復印件和電腦結算的用藥、檢查、治療、材料等醫(yī)療費用明細打印件到醫(yī)保經辦機構核報。 十八、轉診轉院手續(xù)如何辦理？ 攜帶身份證或社會保障卡到醫(yī)保經辦機構領取《轉診轉院審批表》，由二級以上醫(yī)院醫(yī)務人員填寫、醫(yī)院蓋章，經由醫(yī)保經辦機構審批后，方可赴外就診（僅限一地一院），按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。 十九、轉診轉院的住院費用是如何報銷的？ 參保人員在泰州市內已實現(xiàn)聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，辦理轉診轉院手續(xù)后，出院時直接在定點醫(yī)院進行聯(lián)網結算。泰州市外的醫(yī)院，轉診轉院費用先由參保人員墊付，出院后攜帶社會保障卡、《轉診轉院審批表》、出院小結原件和復印件、醫(yī)療費用明細清單和發(fā)票原件到醫(yī)保經辦機構審核報銷。未經審批，自行轉院的，費用不予報銷。 二十、參保人員如何申請家庭病床？ 同 凡參保職工因腦血管疾病引起癱瘓、惡性腫瘤晚期及行動不便的患者，由參保職工本人或家屬填寫《泰州市職工基本醫(yī)療保險家庭病床申請表》，經定點醫(yī)療機構主治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)務處（科）同意，報醫(yī)保經辦機構審批。 二十一、家庭病床費用如何結算？ 家庭病床的費用由患者先行墊付，每月憑“病歷”、醫(yī)療收費憑證及結算單、社?？ǖ结t(yī)保經辦機構審核，符合醫(yī)療保險報銷范圍的費用按80%報銷，但每月最高支付限額不超過600元，低于600元的按實結付，超過600元的部分統(tǒng)籌基金不予支付。設立家庭病床期間不得再在任何定點醫(yī)療機構發(fā)生門診、住院醫(yī)療費用，否則此費用不予報銷。 二十二、基本醫(yī)療保險用藥范圍是怎樣確定的？ 我市執(zhí)行江蘇省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，藥品目錄分為甲類、乙類。甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，在同類藥品中價格低的藥品，其費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，在同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品，其費用個人先自負一定比例后納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。 二十三、參保人員實際使用的床位費低于或高于支付標準的怎么辦？ 參保人員實際使用的床位費低于支付標準的按實際費用結算，高于支付標準的，按支付標準結算，超過支付標準部分由個人自負。泰州市第二人民醫(yī)院、泰州市姜堰中醫(yī)院床位費最高支付標準為44元/床.日。2015年11月1日起，泰州市人民醫(yī)院、泰州市中醫(yī)院、泰州市第三人民醫(yī)院、泰州市第四人民醫(yī)院、泰州市中西醫(yī)結合醫(yī)院、泰州市高港區(qū)中醫(yī)院和泰州市口腔醫(yī)院7家公立醫(yī)院床位費最高支付標準為40元/床.日，市區(qū)其他醫(yī)院為36元/床.日。 二十四、醫(yī)療保險普通門診如何就醫(yī)？ 參保人員憑社?？稍谔┲菔嗅t(yī)療保險定點醫(yī)療機構自行選擇就醫(yī)，刷卡的醫(yī)療費從個人帳戶中支付，帳戶不足部分現(xiàn)金支付。2015年10月30日起，公立醫(yī)院發(fā)生的門診診察費，統(tǒng)籌基金最高可報6元。 二十五、哪些疾病可以申請慢性病？ 市區(qū)納入基本醫(yī)療保險支付范圍的慢性病種分三類共30種：一類慢性病：視網膜黃斑變性、強直性脊柱炎、（類）風濕性關節(jié)炎。二類慢性?。禾悄虿〕霈F(xiàn)合并癥、高血壓（Ⅱ）期以上、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、潰瘍性結腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、擴張性心肌病、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結核、骨結核、運動神經元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病。三類慢性?。郝圆《拘愿窝?、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、免疫性肝炎。 二十六、哪些疾病可以申請?zhí)厥獠。?br/> 惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需要透析治療、顱內良性腫瘤、狂躁型精神病、精神分裂癥。 二十七、如何申請辦理慢性病種和特殊病種？ 患有以上疾病的參保人員應主動領取《泰州市醫(yī)療保險參保職工慢性病種、特殊病種申報表》，經市區(qū)二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構?？聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準入標準進行認定，醫(yī)院醫(yī)保辦等部門核定蓋章，然后憑有關病歷、檢查（化驗）報告單或相關出院記錄等病歷資料原件及復印件，身份證原件及復印件，報醫(yī)療保險經辦機構審核（姜堰區(qū)參保人員報姜堰區(qū)醫(yī)療保險門診部審核）。經審核確認的慢性病種或特殊病種，參保人員自審批之日起按規(guī)定享受相應待遇。 二十八、慢性病門診醫(yī)療費用是如何規(guī)定的？ 慢性病門診待遇實行定點醫(yī)療機構實時結報并按結算年度封頂，超過封頂標準部分由醫(yī)療保險經辦機構每年6月份和12月份集中組織審核報銷。具體標準：一類慢性病封頂結算定額標準為2000元，二類慢性病封頂結算定額標準為4000元；三類慢性病封頂結算定額標準為10000元。慢性腎功能不全的定點醫(yī)療機構結算標準封頂線為6000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結算定額標準，按就高類別慢性病種結算，每增加一個慢性病種結算定額標準提高2000元，最高結算定額標準達4000元封頂。一個醫(yī)保結算年度內（每年7月1日至次年6月30日）符合政策范圍內的慢性病種門診費用，在職職工個人自付800元（退休人員500元）以上費用報銷60%，參加公務員補助或企業(yè)補充保險的人員報銷80%。 二十九、特殊病種門診治療費用報銷比例是如何規(guī)定的？ 惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、顱內良性腫瘤等特殊病門診費用參照住院費用管理規(guī)定結算，起付標準為400元，報銷比例為95%。轉診非定點按住院辦法報銷。精神病門診費用按每月800元的標準報銷封頂，住院費用按每月4200元的標準報銷封頂，住院治療精神疾病期間發(fā)生其他疾病產生的醫(yī)療費用按普通疾病辦法報銷，不再另收起付費用。 三十、特殊病門診治療費用如何進行報銷的？ 重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、精神病門診在醫(yī)院就診時實時結算。惡性腫瘤化療放療、顱內良性腫瘤等特殊病和轉診以及異地就醫(yī)特殊病門診費用先由本人墊付，攜帶《泰州市醫(yī)療保險參保職工慢性病種、特殊病種申報表》、原始發(fā)票、病歷、處方、轉診或異地就醫(yī)表等有關資料報醫(yī)療保險經辦機構審核報銷。 三十一、哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險范圍？ (1)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務設施和支付標準以外的醫(yī)療費用; (2)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用; (3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用; (4)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫(yī)療費用; (5)職工工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用; (6)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用; (7)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用。 三十二、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目有哪些？ 基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目包括以下五大類：（1）服務項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、定點手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。（2）非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。（3）診療設備及材料類：應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子CT、眼科準分子激光治療儀等醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。（4）治療項目類：各類器官或組織移植的器官或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。（5）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。 |
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