回顧上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院病理科2014年1–12月一年間診斷的2 552例骨病，以及有資料保存的351例會(huì)診骨病，診斷為L(zhǎng)SMFT的共17例(其中會(huì)診病例1例)。復(fù)習(xí)臨床病史、影像學(xué)資料(包括X光平片、CT和MRI)及存檔HE切片。HE切片的診斷由2位資深病理醫(yī)師復(fù)核。

1．臨床表現(xiàn)：
　　17例LSMFT，占我院2014年所有骨病變的0.59%(17/2 903)，均無(wú)惡變。患者年齡26～67歲，平均年齡46歲，患者男女比例約為2∶1，男性多見。LSMFT大多位于股骨近端粗隆附近(13/17)，占所有股骨病變的2.59%(13/501)。另外4例位于肱骨中段2例、髂骨1例、跟骨1例。17例中5例(5/17)患者是體檢發(fā)現(xiàn)。其余12例(12/17)均訴有病變部位疼痛不適、輕壓痛，疼痛時(shí)間從幾周到10年不等。患者無(wú)跛行，無(wú)明顯腫塊及病變部位的紅腫、皮膚溫度升高等表現(xiàn)，均無(wú)病理性骨折。多數(shù)病例原診斷為FD、纖維黃色瘤、脂肪瘤，或者描述診斷為良性纖維骨性病變。

　　2．影像學(xué)表現(xiàn)：
　　LSMFT的影像學(xué)顯示病變主要位于股骨粗隆附近。X片顯示地圖樣病灶，邊界清晰，密度不均勻是其特征之一，有硬化邊緣，局部低密度、鈣化骨化及毛玻璃樣改變(圖1)。部分病例略微膨脹，但骨皮質(zhì)連續(xù)，無(wú)明顯骨膜反應(yīng)。CT顯示邊緣清晰，密度不均，邊緣硬化毛糙，鄰近骨皮質(zhì)增厚，無(wú)明顯骨膜反應(yīng)及病灶旁軟組織腫塊(圖2)。MRI示片狀異常信號(hào)，邊界清晰，中央信號(hào)不均，T1W為相對(duì)均勻的信號(hào)，T2W見局部低、中等及明顯高信號(hào)區(qū)，壓脂有明顯高信號(hào)；無(wú)明顯骨皮質(zhì)破壞及軟組織腫塊。

圖1例2，X片顯示左股骨頸地圖樣病灶、邊界清晰，中央密度不均，局部低密度、鈣化骨化及毛玻璃樣改變

　　圖2例5, CT顯示右股骨轉(zhuǎn)子間病灶，邊緣清晰，骨質(zhì)密度不均，局部硬化，鄰近骨皮質(zhì)增厚，未見明顯骨膜反應(yīng)及軟組織病灶

圖3上部脂肪細(xì)胞呈瘤樣增生，其內(nèi)不含造血組織。在壞死脂肪和纖維組織中有不規(guī)則骨形成。大片纖維區(qū)域呈少細(xì)胞或無(wú)細(xì)胞表現(xiàn)，膠原基質(zhì)豐富　HE　低倍放大

　　圖4纖維性區(qū)域中見片狀/灶性泡沫狀組織細(xì)胞增生　HE　中倍放大

　　圖5脂肪硬化性黏液纖維性腫瘤(LSMFT)中見Paget樣骨，有Paget病樣不規(guī)則黏合線，但周圍無(wú)成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞被覆，局灶可見向板層骨成熟傾向，該板層骨小梁排列紊亂，無(wú)正常骨小梁的應(yīng)力結(jié)構(gòu)　HE　低倍放大

　　圖6圖片上部為纖維結(jié)構(gòu)不良區(qū)域，有纖細(xì)的字母骨樣編織骨小梁；圖片下部過(guò)渡為L(zhǎng)SMFT，纖維黏液性區(qū)域中見成片粗大不規(guī)則骨形成　HE　低倍放大

　　3．病理檢查：
　　大體觀察：送檢標(biāo)本均為腫塊切除或刮除標(biāo)本，標(biāo)本灰紅色，質(zhì)地中等略沙礫感。術(shù)中見灰紅灰黃色組織，與周圍骨組織分界較清，血供不豐富，無(wú)明顯死骨。有些病例病變內(nèi)見黃油樣組織，有些見囊壁樣組織。

鏡下觀察：病變呈多種組織的混雜結(jié)構(gòu)，包括纖維和膠原組織、黏液樣基質(zhì)、脂肪瘤樣區(qū)域、泡沫狀組織細(xì)胞區(qū)域以及Paget病樣的鈣化和骨化組織。除1例外，其余16例病變中都含有大片纖維成分，包括纖維組織產(chǎn)生的大量膠原基質(zhì)。這些區(qū)域大多呈少細(xì)胞表現(xiàn)，纖維母細(xì)胞稀少，膠原基質(zhì)豐富，無(wú)骨母細(xì)胞及破骨細(xì)胞增生(圖3)。11例LSMFT中見脂肪細(xì)胞呈瘤樣增生區(qū)域，其內(nèi)不含造血組織，但可見萎縮、纖細(xì)的宿主骨小梁。3例脂肪瘤樣區(qū)域伴脂肪壞死。2例在壞死脂肪和纖維組織中有局灶性梗死樣改變，形成片狀的無(wú)定形的礦化區(qū)。17例LSMFT中有13例纖維組織中含較多黏液樣基質(zhì)。該黏液基質(zhì)是病變本身的產(chǎn)物，既非簡(jiǎn)單的黏液變性也不是其他黏液性腫瘤的一部分。其中11例在纖維黏液樣基質(zhì)中見片狀/灶性泡沫狀組織細(xì)胞增生(圖4)。17例LSMFT中12例病變的少細(xì)胞性纖維區(qū)域及黏液樣區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)大片鈣化、骨化組織，類似于缺血性鈣化，并可見不規(guī)則成骨，不規(guī)則骨有向板層骨成熟傾向，其內(nèi)有Paget病樣不規(guī)則黏合線，但周圍無(wú)成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞增生，稱為Paget樣骨。該板層骨小梁排列紊亂、隨意，無(wú)正常骨小梁的應(yīng)力結(jié)構(gòu)(圖5)。4例LSMFT中見FD特征性的曲線樣和環(huán)形的纖維化骨，但只是局部區(qū)域(圖6)。4例LSMFT中見單純性骨囊腫的囊壁樣結(jié)構(gòu)和纖維素樣骨樣組織。1例見少量?jī)?nèi)生性軟骨瘤樣的透明軟骨出現(xiàn)在黏液纖維性背景中。

LSMFT是好發(fā)于股骨近端粗隆附近的良性纖維骨性病變，該病很少在病理文獻(xiàn)中提及，2013版WHO骨和軟組織腫瘤分類未將該病變歸入其內(nèi)[7]，國(guó)外骨病理專著則有描述[3,4]，文獻(xiàn)中的LSMFT大多由臨床和放射科報(bào)道，尚未被病理醫(yī)師重視。該病變出現(xiàn)在文獻(xiàn)中的名稱包括LSMFT、多形性纖維囊性骨病、多形性纖維結(jié)構(gòu)不良以及不典型性纖維結(jié)構(gòu)不良[1,2,8]。有人認(rèn)為該病變是FD的某個(gè)亞型，或是骨的其他良性纖維黏液或纖維骨性病變(如非骨化性纖維瘤、單純性骨囊腫、骨的脂肪瘤、纖維黏液瘤、骨梗死)的非特殊性終末期退行性改變的結(jié)果。但也有人認(rèn)為L(zhǎng)SMFT是相當(dāng)常見的真正的臨床病理學(xué)概念，應(yīng)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)的骨病理學(xué)教科書[9]。

　　LSMFT多發(fā)生于45歲左右的中年人，男女發(fā)病率相差無(wú)幾[10,11,12]，我們的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示男性略多于女性。經(jīng)復(fù)查我院17例占全年骨病例的0.59%(17/2 903)，占股骨近端骨病變的2.59%(13/501)，說(shuō)明它并不罕見。LSMFT好發(fā)于股骨近端，80%位于股骨粗隆附近[10,13]。對(duì)于這種特征性發(fā)病部位的解釋，有人認(rèn)為與這一解剖區(qū)域易發(fā)生輕微的隱匿性骨小梁斷裂有關(guān)。股骨近端是承受最大機(jī)械負(fù)荷的部位，據(jù)力量計(jì)算和測(cè)量[14]，一側(cè)髖關(guān)節(jié)的承重力站立時(shí)是體重的2.5倍，運(yùn)動(dòng)時(shí)是體重的4.5～5.0倍。股骨粗隆周圍是人體承受應(yīng)力最大的部位，任何病理過(guò)程破壞該部位骨的完整性，都會(huì)增加該部位隱匿性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。股骨近端是單骨性纖維結(jié)構(gòu)不良最常見的部位[15]，如FD發(fā)生于這一區(qū)域，將更易發(fā)生疲勞性或隱匿性骨折，骨折的整體風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)45%[10,16]。FD常無(wú)癥狀，但大多數(shù)LSMFT有病變部位疼痛不適合和輕度壓痛，少量病例有局部創(chuàng)傷史。因此有人認(rèn)為可能由于FD、非骨化性纖維瘤、單純性骨囊腫、脂肪瘤、內(nèi)生性軟骨瘤等良性骨病破壞了該區(qū)域正常的骨結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上發(fā)生部分骨小梁斷裂和退行性變，最終形成LSMFT的混雜性組織學(xué)改變，因此LSFMT的病程常很長(zhǎng)，平均發(fā)病年齡(46歲)也較大。

　　LSMFT和FD組織學(xué)和影像學(xué)的相似性和差異性在文獻(xiàn)中已有詳述[1,8,9,10,11,13,14]。Heim–Hall和Williams[17]推測(cè)LSFMT可能是FD對(duì)機(jī)械應(yīng)力引起的缺血性損傷的終末期改變，是FD的創(chuàng)傷性變異型。應(yīng)力性骨折可能導(dǎo)致局部缺血，引起廣泛的鈣化和骨化。Corsi等[18]提到部分FD可見囊性退變，退變區(qū)域有大量噬脂細(xì)胞及黏液變性，這些病例可能最終演變?yōu)長(zhǎng)SMFT。近年來(lái)的研究表明，無(wú)論多骨或單骨FD都存在GNAS基因激活性突變[19]。而Matsuba等[11]則在3例組織學(xué)診斷為L(zhǎng)SMFT的病例中檢測(cè)到GNAS R201基因突變，從基因水平上證明LSMFT可能是FD的繼發(fā)性改變。我們的17例LSMFT病例中，4例有FD向LSMFT過(guò)渡的組織學(xué)表現(xiàn)，既有少量FD特征性的編織骨和梭形細(xì)胞，又有纖維黏液性少細(xì)胞區(qū)、多灶性泡沫狀組織細(xì)胞、囊性成分以及不規(guī)則成骨和Paget樣骨形成。提示至少部分LSFMT病例可能是由FD演變而來(lái)。

　　在LSMFT中，除有FD殘留成分外，可能還有脂肪瘤、單純性骨囊腫、非骨化性纖維瘤或內(nèi)生性軟骨瘤的殘留組織。我們?cè)?例LSMFT中發(fā)現(xiàn)有單純性骨囊腫的囊壁樣成分，與文獻(xiàn)描述一致[17]。1例原診斷為跟骨脂肪瘤，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)與脂肪瘤不同的是，MRI顯示腫瘤外周帶T2W壓脂低信號(hào)，中央?yún)^(qū)域T2W壓脂高信號(hào)，鏡下既有脂肪瘤樣區(qū)域，又有纖維、黏液、不規(guī)則鈣化、Paget樣骨形成，提示該例足骨LSMFT可能由脂肪瘤壞死后演變而來(lái)。Kransdorf等[10]也曾報(bào)道過(guò)類似病例。

　　如果LSMFT代表了FD、脂肪瘤、非骨化性纖維瘤、內(nèi)生性軟骨瘤或單純性骨囊腫等良性骨病在缺血或隱匿性骨折后的終末期改變，那么惡性變的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該很低。文獻(xiàn)報(bào)道，纖維結(jié)構(gòu)不良有0.5%惡變風(fēng)險(xiǎn)[20]。但Kransdorf等[10]報(bào)道，有10%(15/95)的LSMFT發(fā)生惡性變(肉瘤合并部分區(qū)域?yàn)長(zhǎng)SFMT)。2013版WHO骨和軟組織腫瘤分類[7]的普通型骨肉瘤的流行病學(xué)一節(jié)中也提到LSMFT偶可惡變?yōu)楣侨饬?。Gilkey[9]回顧既往8年的骨病例，只有1例肉瘤伴有LSMFT。與Heim–Hall和Williams[17]及Gilkey[9]的意見一致，我們也認(rèn)為Kransdorf可能高估了LSMFT惡變的幾率。我們并未發(fā)現(xiàn)LSFMT發(fā)生惡變的病例，當(dāng)然也可能與我們總結(jié)的病例不多，隨訪時(shí)間短有關(guān)。

　　雖然LSMFT形態(tài)多樣，與FD、脂肪瘤、單純性骨囊腫等多種良性骨病有關(guān)聯(lián)，但上述良性骨病均缺乏LSMFT的黏液樣間質(zhì)、廣泛的鈣化和Paget樣骨形成。LSMFT最主要的鑒別診斷是骨梗死。骨梗死是由于骨局部血循環(huán)障礙所致，多位于長(zhǎng)骨干骺端、骨干，常呈多發(fā)性或?qū)ΨQ性分布。X線、CT影像學(xué)顯示死骨不全吸收形成的不規(guī)則低密度區(qū)，與不規(guī)則新生骨形成的斑點(diǎn)狀高密度影混合性改變，邊緣密度高，呈蜿蜒走行。MRI表現(xiàn)頗具特征，T1W梗死灶中央和周圍正常的骨髓組織信號(hào)相仿，均呈中等或低信號(hào)，梗死灶邊緣為迂曲的低信號(hào)帶。T2W中央部分仍與相鄰骨髓組織類似，梗死灶邊緣則為迂曲的高信號(hào)帶，稱'雙軌癥'。而LSMFT的MRI顯示為特征性T1W相對(duì)均勻信號(hào)，T2W壓脂明顯高信號(hào)影。骨梗死的組織學(xué)形態(tài)以宿主骨和骨髓脂肪組織缺血性壞死為主，可伴有泡沫狀組織細(xì)胞反應(yīng)，但缺乏黏液纖維性間質(zhì)、瘤樣脂肪組織增生和Paget病樣增生性骨。

　　總之，我們認(rèn)為L(zhǎng)SMFT是一類有著獨(dú)特的發(fā)生部位和影像學(xué)改變的良性骨病，組織學(xué)表現(xiàn)也有特征性。該病變?cè)谌粘?/span>病理診斷工作中并不少見，應(yīng)給予重視。

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