今年入冬以來(lái)，由于氣溫降低較快較低，再加用藥不當(dāng)、預(yù)防措施不及時(shí)和不到位，由高血壓病引發(fā)的心腦血管病病人突有增多，不能不引起人們的注意。特摘編短文2篇如下，供高血壓病病人，特別是老年病人在防病治病中參考。

一．高血壓病的藥物治療

通過(guò)科學(xué)和合理的生活方式管理，血壓仍然控制不好時(shí)．就必須給予藥物治療。

一、降壓藥的類型

目前被世界衛(wèi)生組織／國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)推薦為一線藥物的有6大類：

1、利尿劑  如雙氫克尿塞、引噠帕胺、速尿、丁尿胺、安體舒通等，適用于中輕度高血壓，尤其是老年人、單純收縮期高血壓或并發(fā)心力衰竭者。小劑量有效且可避免低血鉀、糖耐量降低、脂代謝紊亂和心律失常等不良反應(yīng)。

由于利尿劑有排鉀的作用，服藥后要定期查血鉀．必要時(shí)補(bǔ)充含鉀食物或服用含鉀藥片，以保證體內(nèi)電解質(zhì)水平正常。利尿藥物不能長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用，否則會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，也可能引起血糖、血脂紊亂，痛風(fēng)病人禁用，糖尿病、高脂血癥病人慎用。

2、β受體阻滯劑  如阿替洛爾、美多洛爾（倍他樂(lè)克）、比索洛爾（康可）等，適用于輕中度高血壓．尤其是合并心絞痛或心梗后病人，也適用于靜息時(shí)心率較快者，或與鈣拮抗劑合用以減少其心率增快的副作用。

心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周?chē)懿≌呓茫? 型糖尿病、高甘油三脂血癥者慎用。

3、鈣拮抗劑  如非二氫吡啶類的地爾硫卓，二氫吡啶類的硝苯地平、尼群地平、氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平（波依定）等，適用于各種程度高血壓．尤其是老年人、單純收縮期高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛者；對(duì)血脂、糖耐量無(wú)影響。

    心臟傳導(dǎo)阻滯者禁用非二氫吡啶類，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死禁用短效二氫吡啶類，急性心衰者宜用長(zhǎng)效二氫吡啶類。副作用有頭痛、面紅、踝部水腫、心率加快等。

    4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE1）  如卡托普利、貝那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙諾)、培哚普利(雅思達(dá))、雷米普利(瑞泰)等。適用于高血壓合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、腎臟損害有蛋白尿者，并可改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。

    妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和腎功能衰竭時(shí)(血肌酐為正常值2倍)禁用。副作用有咳嗽、血管性水腫、高鉀血癥、皮疹、白細(xì)胞減少等。

    5、血管緊張素II受體拮抗劑或ATl拮抗劑(ARB)  如氯沙坦(科素亞、海捷亞)、纈沙坦(代文)、厄貝沙坦(安博維)等。適應(yīng)證和禁忌證同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，主要用于ACE1治療后干咳不能耐受者。

    6、α阻滯劑  如哌唑嗪等。多用于中重度高血壓、良性前列腺肥大、腎功能不全者，應(yīng)注意首劑效應(yīng)，從小劑量開(kāi)始應(yīng)用。 

    二、 降壓藥的藥效  按照其藥效在人體內(nèi)作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為短效、中效和長(zhǎng)效三類。

短效降壓藥  其藥效一般維持在5~8小時(shí)左右。如硝苯地平（心痛定）、卡托普利、維拉波米（異搏定）、地爾硫卓等。一天必須服用三次。否則不能保證有效地降壓效果。這類藥效維持作用不長(zhǎng)，但起效時(shí)間卻很快，硝苯地平僅需3～1 5分鐘，卡特普利需15～30分鐘， 故常用于血壓突升時(shí)的急用。

中效降壓藥  其藥效一般維持在10～12小時(shí)左右，如依那普利、非洛地平、美托洛爾、尼群地平等。這類藥物一天服用兩次即可。      

長(zhǎng)效降壓藥  其 降壓療效一般維持在24小時(shí)以上，如氨氯地平、培哚普利、氯沙坦、福辛普利、苯那普利等。但一般需要4～7天才能達(dá)到穩(wěn)定降壓作用，故病人不要著急，這類藥物藥一天只需服用一次，且以早餐前后1小時(shí)服用為好。

   三．降壓藥的選擇和使用原則

    1、降壓藥的選擇  應(yīng)考慮以下因素．①降壓藥本身的特性和副作用：②病人的種族、地域：③其他并存的疾病：④病人用藥后的生活質(zhì)量：⑤治療費(fèi)用；⑧降壓藥與其他藥物之間的相互作用；⑦能否堅(jiān)持治療等。

    2、降壓藥的用藥原則  ①?gòu)男┝块_(kāi)始，以減少副作用；②合理的聯(lián)合用藥，既可有效地降低血壓，又可使不良反應(yīng)減少至最低程度；③應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)個(gè)體差異合理用藥；④盡可能使用一天一次的長(zhǎng)效藥物，提高用藥的依從性，保護(hù)靶器官，減少血壓波動(dòng)和發(fā)生心腦血管病的危險(xiǎn)性。

    3、合理的用藥組合  如①利尿劑和B-阻滯劑；②利尿劑和ACEl(或ATl拮抗劑)；③鈣拮抗劑和β阻滯劑；④鈣拮抗劑和ACEl；⑤α-阻滯劑和B-阻滯劑的組合。

    4、藥物撤減的方法  ①有效控制血壓1年以上才能考慮減少降壓藥的種類或劑量：②必須有一個(gè)緩慢而漸減的過(guò)程；③加強(qiáng)生活方式的改善；④定期隨訪，因?yàn)槌窚p藥物后血壓可能會(huì)回復(fù)至高血壓水平，尤其是不能堅(jiān)持改善生活方式的病人。

    四．聯(lián)合用藥是大勢(shì)所趨

    聯(lián)合用藥的好處是它組合了針對(duì)引起高血壓的各類不同機(jī)制的藥物，起到藥物療效的互相增強(qiáng)，減小各個(gè)藥物的應(yīng)用劑量和抵消互相間副作用的效果。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的復(fù)方制劑有復(fù)方降壓片、北京降壓0號(hào)、復(fù)方卡托普利片、海捷亞、安博諾等。

    五．降壓藥物的服用時(shí)間

    1、注意“晝夜節(jié)律”  高血壓病人最好先通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)觀察有無(wú)晝夜節(jié)律。一般來(lái)說(shuō)．約2／3的高血壓病人夜間血壓明顯低于白天，這就是通常所稱的“晝夜節(jié)律”。小部分高血壓病人無(wú)“晝夜節(jié)律”，這部分病人容易發(fā)生左心室肥厚。

    2、注意血壓“雙峰”  大多數(shù)病人血壓呈“雙峰型”．即清晨到上午10時(shí)和下午3～4點(diǎn)到晚上呈上升趨勢(shì)，尤其是清晨血壓常急劇上升。血壓波動(dòng)大對(duì)心、腦、腎會(huì)有明顯損害。

    3、把握服藥時(shí)間  一般來(lái)說(shuō)，短效降壓藥每次1片，每日3次，飯后服用。中效降壓藥每日清晨一次頓服，或早、晚各服一次。長(zhǎng)效降壓藥均為每晨一次頓服。

  4、根據(jù)自身情況  夜間血壓過(guò)低的病人，在臨睡前不宜服降壓藥，以免夜間睡眠時(shí)血壓降得過(guò)低，引起突發(fā)心腦血管意外事件，而宜在清晨空腹一次頓服。如無(wú)“晝夜節(jié)律”者，可在臨睡前頓服一次短效降壓藥如硝苯地平等。至于白天血壓較高的病人，以清晨一次口服長(zhǎng)效降壓藥效果較佳。如血壓突然急劇升高者，應(yīng)立即含服短效降壓藥硝苯地平，促使血壓很快下降。

  六、治療中的誤區(qū)

1、以自我感覺(jué)來(lái)估計(jì)血壓的高低  高血壓病人癥狀的輕重與血壓高低程度不一定成正比，有些人血壓很高卻沒(méi)有癥狀，有些人血壓輕度升高，癥狀卻很明顯。因此，憑自我感覺(jué)來(lái)估計(jì)血壓高低往往是錯(cuò)誤的，也容易延誤治療。正確的做法是，定期主動(dòng)測(cè)量血壓，每周至少測(cè)量?jī)纱巍?/p>

2、血壓一降立即停藥  一些病人在服用降壓藥治療一段時(shí)間后血壓降至正常即自行停藥，結(jié)果不久血壓又升高或更高，還要再使用藥物降壓，這樣不僅達(dá)不到治療療效果，而且由于血壓大幅度波動(dòng)，會(huì)引起心、腦腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。正確的做法是．服藥后出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)繼續(xù)服用維持藥量，或在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物藥量，而不應(yīng)斷然停藥。

    3．不按照血壓波動(dòng)特點(diǎn)用藥  高血壓病病人的血壓往往在清晨睡醒后迅速上升，中午過(guò)后，血壓自行下降。早晨容易發(fā)生腦出血，而夜間則容易發(fā)生腦缺血。若不考慮上述血壓變化規(guī)律，只是一味地按時(shí)服藥降壓，容易導(dǎo)致清晨血壓控制不理想，下午和夜間又使血壓偏低。每天清晨醒后一次性服藥，可有效防止清晨血壓劇烈變化，使血壓處于比較平穩(wěn)狀態(tài)，因此效果較好。

    4．降壓過(guò)快過(guò)低  一些高血壓病人希望血壓降得越快越好，這是錯(cuò)誤的。血壓降得過(guò)快或過(guò)低，會(huì)使人感到頭暈、乏力，還可誘發(fā)心腦缺血的嚴(yán)重后果。

    5．不根據(jù)具體情況一昧追求達(dá)到正常水平  60歲以上的老年人，均有不同程度的動(dòng)脈硬化，為此偏高一些的血壓更有利于心、腦、腎等臟器的血液供應(yīng)。如果不顧年齡及病人的具體情況，一味要求降壓到“正?！彼?，勢(shì)必影響上述臟器的供血功能，反而得不償失。正確的做法是，根據(jù)病人年齡、臟器的功能情況將血壓降到適當(dāng)水平，特別是老年人，不可過(guò)度降低血壓。

    6、單純依賴降壓藥不注重綜合性治療  高血壓的病因較多，因此治療也需要采取綜合性措施，否則就不可能取得理想的治療效果。正確的做法是，除選擇適當(dāng)?shù)乃幬锿?，還要堅(jiān)持非藥物治療，注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，適度文體活動(dòng)，戒煙減酒，避免情緒激動(dòng)和體重過(guò)重等。

    【粟秀初摘編自老年常見(jiàn)病防治與合理用藥。中央軍委保健委員會(huì)辦公室編印】

二、老年人的高血壓特殊要抓住治療重點(diǎn)

高血壓治療的主要目標(biāo)是最大限度降低患者長(zhǎng)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)，而這與血

壓降低程度密切相關(guān)。因此，對(duì)老年人的高血壓治療摩遵循一定原則，講求策略。

    1．降壓治療一般需要長(zhǎng)期或終身治療。切忌突然停藥、不規(guī)律治療。初始治療時(shí)須逐步降低血壓，維持合適的血壓水平，尤其在體質(zhì)較弱的患者中，不宜使血容量明顯減少或降壓藥加量太快。

收縮壓控制在什么水平一直是臨床關(guān)注的重要問(wèn)題。我們通過(guò)縱向研究不同收縮壓水平對(duì)老年人長(zhǎng)期預(yù)后的影響顯示，收縮壓水平在120～139 rnmHg時(shí)總死亡率最低，低于或高于此水平均會(huì)增加總體死亡風(fēng)險(xiǎn)。最低，低于或高于此水平，死亡率均呈增加趨勢(shì)。舒張壓維持在80~89mmH水平的，死亡最低，低于或高于此水平死亡率均呈增加趨勢(shì)。舒張壓在90rnmHg以上或低于70mmHg均增加老年人心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)。所以臨床醫(yī)生對(duì)老年單純收縮期高血壓患者采取積極降壓治療時(shí)，應(yīng)注意舒張壓的水平。

脈壓應(yīng)該在什么水平為最理想? 縱向向研究提示，老年人維持脈壓差在30～59mmHg可能減少心腦血管病的死亡搴及總死亡率。

2．老年高血壓的變異性大，應(yīng)根據(jù)血壓的晝夜節(jié)律改變，改變血壓晝夜節(jié)律紊亂的狀態(tài)(降低夜間高血壓)，達(dá)到平穩(wěn)降壓。

在降低血壓水平的同時(shí)也應(yīng)減少血壓的波動(dòng)。忌急劇降壓和血壓大幅度波動(dòng)而影響重要臟器血供，誘發(fā)腎功能不全、心絞痛、心肌梗死和腦血管意外。不要因一次診室測(cè)的高血壓而隨意調(diào)整用藥量，要參考診室外或家庭自測(cè)的血壓，故應(yīng)多做家庭自測(cè)血壓，必要時(shí)做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量來(lái)指導(dǎo)用藥。

3．老年人常有循環(huán)異常及靶器官損傷，自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)較差，代謝功能退化，藥物

易在體內(nèi)蓄積，引發(fā)不良的毒副副反應(yīng)，所以一定要注意降壓藥物的相互作用。

對(duì)老年高血壓患者單一使用降壓藥效果不佳時(shí)(單藥治療只能使約1／3患者血壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，選擇副作用互相抵消或至少不互相疊加的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用為宜。

4．老年人因機(jī)體自我調(diào)節(jié)血壓的能力降低，降壓藥治療常易引發(fā)發(fā)生體位性低壓 因此要盡量避免使用客易出現(xiàn)體位性低血壓的藥物，同時(shí)囑咐病人加強(qiáng)預(yù)防措施，變換體位時(shí)要緩慢，尤其是從臥位、蹲位起立之時(shí)。

（粟秀初摘編自湯哲。老年高血壓特殊要抓住治療重點(diǎn)。北京衛(wèi)生部健康報(bào)。2012-11-30第4版）